宫颈癌业务查房知识

1、宫颈癌业务查房一、概述宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为3035岁，浸润癌为4555岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。二、子宫的解剖子宫是由平滑肌组成的厚壁是梨形的中空器官由结缔组织结构支撑子宫主韧带，子宫骶韧带阔韧带HPV疫苗，是预防HPV的疫苗，接种之后，可刺激免疫系统产生保护性抗体，这种抗体存在与血液中，HPV病毒一旦出现，抗体立即作用将其清除，阻止感染，从而达到预防作用。2006 年，世界上第一支可以预防癌症的疫苗HPV疫苗，由美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，

2、并获得世界卫生组织（WHO）的认可。早在2014年，WHO就发布指南，呼吁大家接种宫颈癌疫苗，认为接种宫颈癌疫苗和定期进行宫颈筛查，是最有效的防控措施四、临床表现1.症状（1）阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。（2）阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。（3）晚期症状根据癌灶

3、累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。2、体征 原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。 六、治疗 根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况

4、、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。1.手术治疗 主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。2.放射治疗 适用于：中晚期患者；全身情况不适宜手术的早期患者；宫颈大块病灶的术前放疗手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。3.化疗 主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前

5、新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。 淋巴水肿（一）、定义1、淋巴液由远端经纤细的淋巴管流回静脉，主要依靠通畅的管道、肌层的收缩和良好的瓣膜功能。当某一局部淋巴回流发生困难时，大量的淋巴液滞留在组织间，富含蛋白质的淋巴液造成组织增生、纤维化，这一局部便会发生肿胀皮肤增粗、增厚、这种性质的肿胀称之为淋巴水肿。2.继发性淋巴水肿（1）感染性寄生虫、细菌、真菌等。（2）损伤性手术、放疗、灼伤等。（3）恶性肿瘤性原发性肿瘤、继发性肿瘤。（4）全身性疾病、妊娠等。（三）临床表现皮肤和皮下组织增

6、生，皮皱加深，皮肤增厚变硬粗糙，并可有棘刺和疣状突起，外观似大象皮肤。早期患肢肿胀，抬高后可减轻。晚期患肢肿大明显，表面角化粗糙，呈橡皮样肿。少数可有皮肤裂开、溃疡或出现疣状赘生物。1.急性期淋巴水肿以非手术治疗为主。（1）体位引流下肢下垂状态使组织间隙中淋巴液滞留加重，抬高患肢3040cm利用重力作用可促进淋巴液回流，减轻水肿。（2）加压包扎在体位引流基础上，在患肢抬高时用弹力袜或弹力绷带加压包扎，挤压组织间隙，协助淋巴回流。也可用间隙加压器多次和长时间使用，对改善水肿有一定疗效。（3）限制钠盐摄入和使用利尿剂急性期适当限制氯化钠摄入，一般12克/天，以减少组织钠、水潴留。同时使用适量利尿剂

7、、加快水钠排出。可用双氢克尿噻，每日3次，并适当补钾。（四）治疗淋巴水肿根据病程早晚，治疗原则不同。早期以排除郁积滞留淋巴液，防止淋巴积液再生为宗旨，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。（2）手术治疗约15%的原发性淋巴水肿最终需行下肢整形手术。现有手术方法均不能治愈淋巴水肿，但可明显改善症状。 （五）淋巴按摩 1、人体主要淋巴结分布：全身共有800多个淋巴结，其中重要淋巴结仅有5个。它们靠近皮肤表面，分别是颈根处的颌下淋巴结、锁骨上方的锁骨淋巴结、腋下的腋窝淋巴结、大腿根部的腹股沟淋巴结和膝盖后方的膝窝淋巴结 。 2、淋巴结是细菌和体内老化废弃物等残骸极易

8、滞留堆积的地方。淋巴结好像是进入主干线的交叉路口。如果交叉路口阻塞了，其流动当然会恶化，所以对淋巴结本身的按摩也是必需的。 3、按摩手法：（1）摩擦类手法：推法、擦法、摩法、抹法（2）按压类手法：按法、点法、掐法（3）揉搓类手法：揉法、揉捏法、滚法、搓法（4）提拿类手法：拿法、弹筋法、捏脊法（5）动摇关节类：抖法、运拉法、拔伸法 （6）叩击类：叩法、击法、捶法4、按摩时可以将淋巴结视作泵一样，对它们进行压迫和放松，用手指肚按压，五指并拢，重复57次，基本要领是数三下按一次，数三下回复。手指不要离开皮肤，要具有弹性。如果强力下按，有时会导致淋巴结出现炎症，因此要轻按，如果感到疼痛，就说明您的手法

9、过重了。另外，按摩时间也不要过长。病史汇报床号：34床姓名：徐祖霞性别：女年龄：52岁住院号：16072039诊断：宫颈癌（气血两虚）患者缘于2015.05因“白带增多”入住六安市立医院，经完善相关检查诊断为宫颈癌 ，于2015.05.27行“广泛子宫+双附件+盆腔淋巴结清扫术”，2015.07.06患者入住我科，患者及其家属拒绝行调强放疗，予以行全盆腔普通放疗，放疗期间出现骨髓抑制及大便带血，予以停放疗，并予以抗炎、止血、升白细胞等对症处理后好转， 2015.08.29患者入住我科行卡培他滨化疗一程。2015. 09.19-2015.09.28患者入住我科行卡培他滨联合顺铂化疗一程，化疗期间

10、患者出现乏力、胃肠道反应较重，予以停顺铂化疗。后患者分别于2015.10.13、2015.11.20行卡陪他滨方案化疗2周期，后于我科2016年5月18日开始行宫颈后装治疗，因患者今因左下肢出现明显水肿于2016.7.19收住我科。既往史：3年前在六安市四院有牙瘤手术病史(具体不详)，有胡椒粉过敏史；曾有剖宫产术史(当时有输血)，预防接种史不详查体：T：36.3 P：84次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg患者来时神清，精神尚可，面色少华，步入病房，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，下腹部可见陈旧性手术疤痕，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋

11、下未及，肝及双肾区无叩痛，移动性浊音（-）。外阴：已婚式，阴道畅,左下肢非凹陷性水肿，脊柱和余肢体无畸形无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。病程进展7.19 患者神清，步入病房，左下肢明显浮肿，主诉左肩部疼痛，可耐受，医嘱予活血化瘀、脱水消肿改善淋巴循环对症治疗，并遵医嘱予中药芒硝外敷左下肢、空气波等中医治疗。7.21 患者主诉入睡困难，遵医嘱予耳穴贴压，取穴：心，神门，皮质下.7.26 遵医嘱予中药涂擦金黄散+白醋外涂左下肢以活血化瘀，消肿止痛。7.19：血常规：WBC:3.46109，淋巴细胞绝对值：0.77109 生化：直接胆红素：1.54mmol/L，总蛋白：61.19g/L 左下肢

12、彩超示：双侧髂外动脉、股动脉、腘动脉超声未见明显异常。双侧髂外静脉、股深静脉、股前静脉、腘静脉超声未见明显异常。 护理体检自身准备：着装整洁，洗手病人准备:告知目的及注意事项用物准备:治疗盘、血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、棉签、弯盘、纸笔、消毒液环境准备：安静、整洁，注意保护患者隐私基本方法:视、触、叩、听护理诊断1、皮肤完整性受损的危险（7.19） 与下肢肿胀，气滞血瘀，肤失濡养有关2、体液过多 （7.19）与脾失运化，肾失固摄，淋巴回流受阻有关3、焦虑 （7.19）与疾病反复迁延不愈，气血失和，情志不遂，家庭及经济条件有关4、舒适度的改变 （7.19）与肢体肿胀有关5、疼

13、痛 （7.19）与气滞血瘀、瘀阻脉络、凝聚成块不通有关6、自我形象紊乱（7.19） 与肢体肿胀，行走不便有关7、睡眠形态紊乱 （7.21） 与情绪焦虑、脏腑气机紊乱、阴阳失调、心失血养有关8、活动无耐力 （7.21） 与久病体虚、脏腑功能失调，气血亏虚，正虚邪盛有关9、营养失调（7.21） 低于机体需要量 与肿瘤至机体过度耗，脾肾功能失调有关。10、潜在并发症（7.21） ：感染的危险、电解质紊乱护理措施及评价P1:7.19 皮肤完整性受损的危险 与下肢肿胀，气滞血瘀，肤失濡养有关I: 1、加强基础护理，协助患者的生活起居保持皮肤及患肢清洁以及床铺干燥、平整，防止压疮的发生。 2、遵医嘱予气压

14、式血液循环驱动仪治疗，每次30分钟，每天一次，中药芒硝外敷予患肢，并遵医嘱予脱水消肿，活血化瘀促进淋巴循环等药物应用。 3、密切观察患患肢的皮肤情况，如出现皲裂或破溃及时处理，预防感染。O:7.26患者患肢皮肤完整。P2:7.19 体液过多 与脾失运化，肾失固摄，淋巴回流受阻有关I:1、嘱患者平卧时抬高患肢3040cm利用重力作用可促进淋巴液回流，减轻水肿。 2、遵医嘱予中药涂擦金黄散+白醋外涂左下肢以活血化瘀，消肿止痛 3、急性期适当限制氯化钠摄入，一般12克/天，予以饮食指导，嘱其饮食宜清淡，低盐低脂，减少钠的摄入，以减少组织钠、水潴留。必要时遵医嘱使用利尿剂、加快水钠排出，定期复查电解质

15、，适当补钾 4、在体位引流基础上，在患肢抬高时用弹力袜或弹力绷带加压包扎，挤压组织间隙，协助淋巴回流。也可用间隙加压器多次和长时间使用，对改善水肿有一定疗效。O:7.26 患者现患肢水肿较前减轻P3：7.19 焦虑 与疾病迁延不愈，气血失和，情志不遂有关 I： 1.经常巡视病房，关心患者，向其讲解情志与疾病的关系，调整患者的情绪，使肝气调达，气血和顺有利于疾病的恢复。 2.鼓励家属及朋友多陪伴患者，使之感到有依靠，放松心情，避免情志刺激，以利气血和平积极配合治疗。 3.介绍成功病例，增强病人信心,帮助患者建立良好的社会支 持系统 O:7.26 现患者仍焦虑不安P4：舒适度的改变 （7.19）与

16、肢体肿胀有关I：1.帮助病人取舒适体位 2.保持床单位整洁、病室安静、温湿度适宜 3.慎起居，注意四时变化，随时增减衣物，嘱其注意休息，根据病情合理安排日常活动，以不劳累为度O：7.26 患者现经常步行P5：7.19 疼痛 与气滞血瘀、瘀阻脉络、凝聚成块有关I:1、观察疼痛的部位、性质、程度及伴随的症状，指导患者使用放松术，如全身肌肉的放松，缓慢的深呼吸，听舒缓的音乐等。 2、调摄心神、通调中焦胃气、气机运化畅通，教会患者采用转移注意力的方法缓解疼痛，如读书、看报与人交流 O：7.26 患者NRS评分为2分P6：自我形象紊乱 与肢体肿胀有关I:1、多与患者沟通交流，鼓励患者以多种形式表达性格改

17、变所致的心理感受，予以心理疏导及安慰，防情志内伤，使其获得情感上的支持。 2、帮助患者正确认识疾病所致的形体外观改变，提高对形体改变的认识和适应能力。 3、指导患者着宽松、棉质衣物，减少对患肢的摩擦，保证皮肤的完整性。P7：7.19 睡眠形态紊乱：与脏腑气机紊乱、阴阳失调、心失血养、喘闷有关。I：1、遵医嘱予耳穴贴压，取穴：心、神门、皮质下，并嘱患者自行按压，以帮助睡眠。 2、予心理护理，鼓励其树立信心，劳逸适度，不可过度焦虑，忧思，以保持肝气条达，气血畅通，助于睡眠。 3、穴位按摩，可选择合谷、曲池或耳尖等O：7.26 患者诉夜间睡眠间断P8：7.21 活动无耐力 与久病体虚、脏腑功能失调，气血亏虚，正虚邪盛有关 I：1.患者久病体虚、正气虚损、脏腑功能失调，应嘱其保证充 分的休息，减少体力消耗，防坠床、跌倒。 2、经常巡视病房协助生活护理，嘱患者改变体位时动作宜慢 3、适当的活动，注意避免劳累，多休息。 O:7.26患者主诉轻微乏力P9:7.21 营养失调 低于机体需要量 与肿瘤至机体过度消耗，脾肾功能失调，胃气上逆至