健康保险基础教育

1、健康保险基础知识目录保险的定义与功能健康保险的概念与分类健康保险常用名词解释公司业务管理运营模式目录保险的定义与功能保险的功能1、经济补偿保险最基本功能 在发生保险事故、造成损失后根据保险合同按所保标的的实际损失数额给予赔偿（财产险）；或，保险金给付是在保险事故发生时保险双方当事人根据保险合同约定的保险金额进行给付（人身险）。 2010年11月15日，上海胶州路高层公寓大火，导致42人遇难。上海保险业赔付800万，9家产险公司共计赔付570万，15家寿险公司共计赔付230万。保险的功能3、社会风险管理 通过集聚风险补偿基金提高了社会的资本积累率，同时参与经济建设和社会生活的各个领域，起到了“稳

2、定器”和“助推器”的双重作用。体现在经济上，起到稳定经济生活、完善社会保障体系、促进资本有效配置、激活储蓄机制、推动外向型经济发展和科技创新，促进经济发展；还体现在有利于构建国家公共事务应急体系、缓解社会矛盾，协调社会关系，促进社会的正常运转。 保险业是现代金融体系和社会保障体系的重要组成部分。要进一步推进保险业改革发展，更好地发挥其经济“助推器”和社会“稳定器”的作用社会保险与商业保险的区别区别社会保险商业保险实施方式不同法律强制自愿原则保障对象不同社会劳动者自然人保费来源不同来自多方（投保人、单位、政府）投保人保险金额不同统一规定自由决定保险水平不同较低较高实施原则不同社会公平原则个人公平

3、原则经营机构及目的不同政府机构，非赢利性机构保险公司，赢利性机构受益人资格不同法定继承人指定或法定继承人目录健康保险的概念与分类健康保险概念 健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所导致伤害时，发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险。 按保险金的给付性质分为： 费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。给付金额不得超过被保人实际发生的医疗费用金额。 定

4、额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。健康保险分类（二） 按照保险期限分为：长期健康保险和短期健康保险。 健康保险分类（三）长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年,但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 目录健康保险常用名词解释健康保险常用名词解释（一） 1、等待期：多用于医疗险，指被保险人自申请投保后，保单持续有效达约定一段期间以后才发生的疾病，保险公司始理赔，此约定期间称为

5、等待期。2、先天性疾病和遗传性疾病。先天性疾病指被保险人一出生时就具有的疾病（病症或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。 遗传性疾病指由人体生殖细胞或受精卵的遗传物质异常或发生改变而引起的疾病，可以从亲代传至后代，即指单基因遗传病及染色体病。 （ICD10）法律后果4.【既往症】指被保险人在本附加合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：保单生效前，医生已有明确诊断

6、，长期治疗未间断。保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状或体征未完全消失，有间断用药情况。保单生效前，未经医生诊断和治疗,但症状或体征持续存在，以一般人群的常识应该知晓的。 不可抗辩（保险法）健康保险常用名词解释（三） 5.住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院的正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理住院。 6.每次住院：指被保险人因疾病或意外伤害住院治疗，自入院日起至出院日止的期间；但如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次住院间隔未超过30日，视为同一次住院。 7.医院：指本公司指定医院或国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的

7、医院，但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。健康保险合同的特殊条款责任期限：180天观察期： 30天、90天免赔额：50元、100元赔付比例：80%、85%、90%、100% 、分段比例赔付限额：日限额、单项限额目录公司业务管理运营模式 项目 健康险 寿险投保需求 高 低 件均保费 低 高产品特征 一年期居多 长期险居多理赔频率 高 低 理赔金额 小 大受益人 被保险人本人 死亡为第三人理赔金额约定 无法事先约定 能事先约定理赔影响因素 多 相对少 医院影响 大 小 意义1、风险管理贯穿于运营过程中。2、续保服务是降低成本的重要手段。3、医院网络建设，理赔服务水平提高

8、尤为重要 健康险与寿险的运营对比未来的星级服务（试点） 客户类别 服务项目至尊钻石白金金银1保单服务2理赔服务3健康咨询服务4建立KY3H私人健康状态信息库5健康短信服务（二十四节气日发送）6健康电子期刊（每月发送）-7中医体质辨识-8脏腑经络功能状态辨识-9中医证素辨识-10中医健康养生讲座-11健康体检管理-12“治未病”高峰论坛及系列专题讲坛邀请-13“重疾关爱”服务14女性孕育健康指导15高原旅行健康指导分公司业务管理部组织架构部门负责人团险核保岗 理赔岗 客户服务岗 契约岗 单证管理岗 医疗网络岗 健康服务岗健管负责人（兼）分公司业管职责贯彻执行总公司业务管理制度及流程负责分公司新契

9、约及理赔业务的受理、审核、调查、 发单、给付工作负责分公司的客户服务、续期管理工作负责分公司业务数据统计分析工作负责分公司的单证管理工作负责对业务队伍宣导培训业务管理制度及流程承保作业1、投保受理2、资料扫描3、团体投保单录入/名单导入4、问题函处理5、承保信息收集（财务信息、健康 信息、体检信息、契约调查）6、授权范围内的核保作业7、保单接收派发8、单证管理9、原始档案管理1、个单投保单录入2、录入后的复核3、核保作业4、保单承保5、保单打印快递（外包）6、单证管理7、电子保单发送分 公 司总 公 司新契约承保出单流程理赔作业1、理赔报案2、理赔初审/资料扫描3、理赔审核4、授权范围内的理赔复核作业5、理赔结案6、理赔查勘7、理赔解释1、电话中心理赔报案2、理赔复核作业3、大额拒赔案件会签分 公 司总 公 司理赔流程客户服务1、保全受理2、客户咨诉处理3、健康服务提供1、保全核保审批2、电话中心客户咨诉受理/ 转办3、新契约电话回访4、健康服务提供（24节气养生短信