等级医院评审与相关护理管理及质量持续改进课件

1、 等级医院评审 护理管理及质量持续改进 畅秋月2013.7.20On the Review of three level of first-class comprehensive hospital 护理管理与质量持续改进 3 个案追踪 4 1概 论 2 评审方法与内容三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）On the Review of three level of first-class comprehensive hospital （二）各章节条款分布新增4概 述各章节条款实施细则的意义第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的

2、带动作用。第二章为医院服务，围绕质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。（三）适用范围适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。7概 述复审医院已有等级等级证书满4年距有效期满3个月提交材料医院评审申报书医院自评报告卫生行政部门监管资

3、料其他 评审执行程序 医院周期性评审、不定期重点评价组成医院综合性评审。一、周期性评审为综合评审，四部分组成： 一是书面评价 二是医疗信息统计评价 三是现场评价 四是社会评价二、不定期重点评价。卫生行政部门组织的医院管理、专科技术水平、医疗质量评价等不定期重点评价。5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。【C级】 1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3. 有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发

4、展方向一致。4相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B级】符合C，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A级】符合B，并1. 护理管理体系有效运行。2. 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。一、护理管理组织体系1与2点：有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。3与4点：医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。11专家要求第五章 护理管理与质量持续改进 追踪方法案例 管理追踪图 医院管理评价者访谈人员：院长主管副院长医务主管护理主管质量主管其他部门主管评价要点：医院宗旨、

5、愿景与目标组织结构岗位描述预算和资源分配医院战略性计划信息管理计划质量管理计划其他规章制度质量管理部门访谈人员：部门主管科主任护士长质控员评价要点：质量管理制度质量改进活动记录（PDCA、QCC）不良事件报告流程（RCA）单病种质量控制临床路径管理质量管理能力评价人事管理部门访谈人员：部门主管部分职工评价要点：人员配置计划人力资源配置的有效性人力资源管理信息系统职工的质量意识岗位职责职工继续教育计划与资料职工能力评估方法职工执行力与团队合作状况后勤部门访谈人员：部门主管员工病人或家属评价要点：供应室配电房供水、供气、供氧膳食房洗衣房维修科设备安全服务及时性清洁消毒医疗追踪图 评价者门急诊访谈人

6、员：患者和家属医师护士评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道病区访谈人员：患者和家属医师护士评价要点：患者身份识别患者评估宣教医疗安全三级查房病历质量医嘱交接班抗生素应用疼痛评估患者转运约束应急管理医技科室检验科放射科超声科病理科访谈人员：医师患者和家属评价要点：危急值患者身份识别患者评估部门沟通医疗文书报告发送急救应急准备ICU、CCU访谈人员：医师护士患者家属评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置部门沟通用药安全医疗文书感染控制手术室访谈人员：手术医师麻醉师护士患者家属评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉麻醉风险

7、评估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控术中管理术后监护麻醉科访谈人员：麻醉师患者家属评价要点：苏醒门急诊访谈人员：患者和家属医师护士评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道评价者门急诊访谈人员：患者和家属护士医师评价要点：急救流程多发群体外伤处置流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备物品管理隔离绿色通道护理追踪图 治疗室访谈人员：护士评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制污物间访谈人员：护士清洁工评价要点：废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理护士站及走廊访谈人员：护士医师护士长评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病

8、历医嘱处理危险值抢救车消防安全防护人员资格管理科室质量管理护士培训口头医嘱ICU访谈人员：护理人员医师患者家属评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置供应室访谈人员：护士长护士相关科室护理人员评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理手术室访谈人员：护士医师手术医师麻醉师患者家属评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护病区访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护内科患者个案追踪内容一、患者安全（一）防患者跌倒、坠床1、对患者有跌倒、坠床风险评估2、有防止跌倒、坠床的管理制度3、有跌倒

9、、坠床报告制度，处理预案4、有跌倒、坠床风险评估记录5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实6、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录（二）防范患者压疮1、对患者有压疮风险评估 2、有防止压疮的管理制度3、有压疮报告制度，处理预案4、有压疮风险评估记录5、对高风险压疮患者有防范措施并落实6、压疮报告、处理及时，有持续改进记录 内科患者个案追踪内容 （三）防范管路滑脱1、有管路滑脱风险评估2、有预防管路滑脱的护理规范3、有管路滑脱报告制度、工作流程4、有管路滑脱风险评估记录5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录 (四)重点环节应急管理 对重点环节:

10、包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况内科患者个案追踪内容病区责任制护理（一）护士能力、排班 护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者 数量适宜（二）评估1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中心 2、按规定要求实施护理再评估内科患者个案追踪内容（三）护理措施1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况3、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急掌握4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有

11、资料5.护士各项操作符合规范和制度要求6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置7、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用内科患者个案追踪内容（四）临床路径 有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意医院评审相关的管理工具1.PDCA循环理论2.追踪方法3.品管圈（QCC）4.诊断相关分组（DRGs）全面质量管理常用七种工具一、检查表：收集、整理二

12、、排列图：找主要原因三、散布图：找出变数之间的线性关系四、因果图：找产生原因五、分层法：分析影响质量原因的方法 六、趋势图：分析数据分布趋势七、控制图：识别过程波动趋势 质量管理与持续改进典型案例报告1.选择一个具有代表性的不良事件的质量管理与持续改进典型案例报告，介绍医院现行的质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法与改进效果；2.按照QCC和RCA的方法和步骤进行准备和报告。追踪方法学 个案追踪与系统追踪相结合40个案追踪系统追踪访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息

13、管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量，

14、三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员 评价者质量管理部门管理组追踪地图 医院管理?访谈人员：患者和家属、护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理供应室访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士长护士相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士医师手术医师麻醉师患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图 42?共性内容个性内容手术室供应室导管室血透室ICU急诊室 重点科室检查布局符合院内感染要求、各区标识清晰、腕带使用情况、工作制度与流程、消毒隔离、岗位职责、操作常规、质量