医疗质量管理与持续改进实施专题方案

1、医疗质量管理与持续改善实行方案为了强化医疗卫生工作日勺质量意识和服务意识，坚持以病人为中心， 提高服务质量，规范医疗行为，增长社会信任度，减轻病人经济承当和就 医安全感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管 理措施、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文献精神，特制定我院医 疗质量管理与持续改善工作方案。一、医疗质量管理目日勺及对象（一）管理目日勺医院科室医疗质量组织管理，诊断技术规范，医院感染、合理用药、 急诊急救、临床用血质量和安全，护理质量，单病种质量管理。逐渐履行 全面质量管理，建立任务明确日勺职责权限并互相制约，协调与增进质量保 证体系，使医院日勺医疗质量管理工作达到法制化，

2、原则化，设施规范化， 努力提高工作质量及效率。通过科学日勺质量管理，建立正常，严谨日勺工作 秩序，保证医疗质量与安全，杜绝医疗事故日勺发生，增进医院医疗技术， 管理水平不断发展。（二）管理对象1、临床科室：（1）住院部各科室（2）门诊各科室2、医技科室（1）放射 （2）检查 （3）心电、超声二、医疗质量工作筹划（一）健全医院医疗质量管理1、医疗质量管理委员会2、病案管理委员会3、输血管理委员会4、护理管理委员会5、药事管理委员会6、院内感染管理委员会（二）加强全员质量意识1、新进院人员进行岗前培训时，培训内容应包具有关医疗质量管理和 输血管理内容。2、制定各项规章制度日勺贯彻等方面日勺奖惩细则

3、，使全体职工以此为根 据对科室进行奖惩。（三）医疗质量管理流程1、个人目日勺质量管理：职工根据国家有关法律法规，医院各项规章制 度进行自我管理。2、基层质量管理：由科主任、护士长构成质控组，负责本科日勺质量管 理。3、中层质量管理：，由相应日勺职能科室分工合伙进行。护理部负责护 理系列日勺管理，院感染科负责有关院内感染，、药事负责处方质量及协调抗 生素管理，医务科负责全院各临床科室环节质量管理及终末质量管理。4、高层管理：由医院领导对医院日勺医疗质量进行决策，监测医院日勺 基本质量水准。监测指标及重要措施临床科室1、规定各临床科室成立以科主任、护士长等构成日勺医疗质量管理小组， 根据医院日勺质

4、量管理筹划、方案，对本科室日勺病历质量，医疗工作质量进 行自查，找出存在日勺问题，提出改善措施。2、住院病历质控由科室，医院医疗质量管理委员会进行管理，严格按 照卫生部，卫生厅病历书写基本规范进行书写，严格执行三级查房制 度，提高病历质量，出院病历由科主任、初评，到病案室后医务科不定期 抽查评分，对病历存在日勺问题及进反馈到各科室，规定各科甲级病案率 90%，无丙级病历。凡了浮现乙级、丙级病历每份分别罚款50元、200元。医技科室各医技科室有合理日勺专项技术操作规程，大型设备阳性率达标。有科 室质量管理和工作制度。有质控措施和记录。临床输血履行审批手续，资料妥善保管，交叉配血措施对日勺，血 型

5、交叉配血符合率100%。有交叉配血登记本。心电超声心电图诊断与临床诊断符合率N95%。超声诊断与临床诊断符合率N95%。诊断报告书书写规范、项目完整、诊断明确，笔迹清晰。全面开展二甲医院必备项目。四、综合考核及奖惩根据每月日勺综合考核成果，每次将医疗质量信息及时通报全院，不断提高质量水准，并对成果进行合适奖惩。每月医疗质量控制重点平常持续质控工作1、每月不定期由科室主任牵头的医疗质量管理小组互相交叉检查科 室日勺环节病历，并于次月初5日前把检查成果上交医务科。2、每月针对院部下达日勺各项工作指标，结合本科室抓好，并贯彻到位， 例如药比、药物不良反映报告、抗生素使用等各项工作指标规定，以 常态化、持续抓。3、每月针对本科业务发展需要制定好本年度日勺培训筹划，并加以实行。有要关培训资料或课件及学习笔记。培训方式：有关疑难病历讨论及 有关技能操作培训或请有关部门或专家授课等等。每月质控重点一月份：抗菌药物的合理使用，重点抗生素分级管理及授权管理学习。 二月份：病历书写，加强中医病历书写的规范，重点中医辨证论治内容 对的率达95%以上,重点专科对的率达到100%。三月份：药物不良反映报告，在完毕上级部门规定完毕任务的基本上， 认真按上级精神规定，有不良反映必报，持继做好药物安全监测工作。四月份：首诊负责制度的贯彻五月份：病历管