公共卫生科目循证医学

1、循证医学 第七讲 授课老师：仇玉兰 上海交通大学医学院预后与循证医学内容提要：根据预后评价的EBM框架，解释如何判定预后研究结果的真实性，包括研究对象的代表性，资料的完整性，分析的合理性；结果估计的精确性；和结果的应用性。预后（prognosis）指疾病发生后各种结局发生概率。预后研究是关于结局发生概率的估计及其影响因素的研究，实际上是指疾病发生后实际进程和状况，包括疾病的痊愈、好转、恶化、复发、伤残、死亡等的预测。预后研究通常涉及三方面内容：定性的：会有什么样的结果发生？定量的：这些结果发生的可能性有多大？时序的：这些结果大约过多久会发生？有关预后的EBM步骤 这些文献结果是否真实？（1）是

2、否有一个具有代表性的而且定义明确的患者样本群，都在病程相同起点开始随访？（2）随访时间是否足够长，随访是否完整？（3）对结果的评定标准是否客观，没有偏倚？（4）是否对重要因素进行校正？ 研究的结果是什么？（1）在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大？（2）对所研究结果发生的可能性的估计是否精确？ 研究结果对我的患者是否有帮助？（1）文献中的患者是否与我的患者相似？（2）研究结果是否可以直接用于临床，有助于向患者解释？一、文献结果是否真实1、样本的代表性文献结果的真实性要求研究样本明确定义，具有良好的代表性，而且都是在病程某特定时间点开始随访。 文献中应包括明确的诊断标准、纳入标准和排除

3、标准。 研究对象是否都从病程中的一个相似的、定义明确的点上开始随访，对所研究对象在疾病的哪一阶段进入研究应该有清楚的描述。 选择研究对象偏倚存活队列偏倚（survival cohorts bias）：收集的队列非起始队列，且都是存活病例，造成预后判断的不正确。对一个生存的队列（尤其研究晚期病人）会存在生存者偏倚。转诊偏倚（referral filter bias）：乡、区、县、市级医院的医师根据本医疗机构情况，将患者逐级转诊，可使这类医院尤其专科医院的患者具有这种类型的偏倚，他们的病情轻重和预后指标与基层医院患者显著不同，对研究疾病自然病史和预后没有代表性集中性偏倚（centripetal b

4、ias）：专科医院或三级医院具有专门知识与技能的专家，设备良好，常集中收治了某些专科、重危或疑难患者，观察记录详细，但患者的预后一般较基层医院差诊断条件偏倚（diagnostic access bias）：一般疾病早期诊断，及时治疗，预后较好，疾病诊断与医疗条件密切相关。2、随访的完整性理论上要求所有患者从开始纳入研究进行观察，直至其完全恢复或是发生其他疾病或死亡。由于预后因素常常起始于不良结果事件发生之前的一段较长的时间段，只有随访时间足够长，才能保证所研究结果的发生与否。如何判断“随访完整”？第一种方法是“5和20”。失访率20%，研究的真实性受到影响；失访率介于5和20之间，结果真实性的

5、差异可能会相差很大。另一种判断方法为敏感性分析：先假定失访者均出现预定结局，得到结局因素“最高”发生率，然后假定失访者均不出现结局因素，得到结局因素“最低”发生率，比较“最高”和“最低”率，如两者相差不大，则结果可取，如两者相差很大，则研究结果不可靠。3、结果评定标准的客观性研究者应该建立定义每个重要结果的特异性标准，并在随访中始终贯彻之；另外，应该使这些标准有足够的客观性。4、影响预后的因素疾病预后因素的研究方法：在单因素研究中确定某因素是否系预后因素时，必须保证观察组（存在某预后因素）和对照组（不存在该预后因素）两组的临床特点和其他非研究预后因素都要相同。为了尽量减少混杂性偏倚，使预后因素

6、的研究获得比较正确的结论，可以采用限制、配对、分层及标准化等方法加以平衡。统计分析方法：多因素分析方法，如多元回归、逐步回归、Logistic回归及Cox模型等分析方法，可以进一步筛选出与疾病结局有关的主要预后因素及这些因素在决定预后中的相对比重，以助建立该疾病预后函数或预后指数。二、研究的结果是什么1、研究结果发生的可能性评估死亡概率（mortality probability）：指死于某时段内的可能性大小。生存概率（survival probability）：表示在某时段开始存活的个体到该时段结束时仍存活的机会大小。生存率（survival rate）：用S(tk)表示，指观察对象经历tk

7、个时段之后仍存活的概率。生存概率与生存率的区别： 生存概率是针对单位时间而言的，是单个时段的概率 生存率是针对某个较长时间段的，是从 0 至 t 多个时段的累积结果生存曲线（survival curve）：即将各个时点的生存率连接在一起的曲线图。作图时将随访时间作横坐标、生存率作纵坐标绘制。随时间的增加，该曲线一般呈下降趋势，下降速度快在图形上表现为坡度大、曲线陡峭，意味着生存率较低或生存期较短；下降速度慢在图形上表现为坡度小、曲线平缓，意味着生存率较高或生存期较长。中位生存期（median survival time），也称半数生存期：表示恰好有 50个体活过此时间。生存时间非正态分布，故常

8、用中位生存期作为某个人群生存过程的概括性描述指标。中位生存期越长，表示疾病预后越好；中位生存期越短，表示疾病预后越差。2、研究结果发生概率的精确估计（1）生存率的区间估计样本生存率是总体生存率的点估计，进一步求得各生存率的标准误，即可按照近似正态分布原理（大样本时）来估计其总体生存率的置信区间。（2）RR及其可信区间计算预后因素的相对危险度RR的可信区间。一般预后的研究结果都应提供95的可信区间，区间越窄，可信度越高。三、研究结果是否有助于解答患者的临床问题1、文献中的研究对象与我的患者比较仔细阅读文献中有关患者的人口学特征及临床基本资料部分的描述。你的患者的特征与作者研究中所描述的研究人群的临床特征越接近，将作者的研究结果用于自己的患者就越有把握。2、研究结果是否可直接用于临床如果一项可信、精确而推广性高的研究结果显示疾病有良好的预后，则十