三月护理查房

1、ICU护理查房急性有机磷中毒四史现病史：患者，刘正，男，46岁，因“腹泻腹痛一天，意识不清九小时余”于2011-03-04收住我科。患者一天前无明显诱因出现腹痛，为脐周阵发性绞痛，较剧烈，继而出现频繁呕吐，为胃内容物，无咖啡色样物，伴腹泻，解黄色稀水样便4-5次，有头昏、心慌、乏力，伴阵发性肢体颤抖，无头痛，无便血呕血，被送至扬州友好医院，腹部CT提示右肾结石，双肾囊肿，头颅CT未见异常，胸部CT示右肺轻度炎症，两侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，予“洛美沙星、头孢呋辛、654-2、奥美拉唑、头孢西丁”等对症治疗，胸痛较前减轻，但乏力、气喘明显，并出现意识不清，为进一步治疗来我院。既往史：既往体健

2、，11年前跌倒致椎间 盘突出手术治疗，三年前行鼻 中隔扭曲 成形术，否认“肝 炎，结核”等传染病史，否认输 血史过敏史：否认药物食物过敏史家族史：否认家族遗传病史五方面饮食：平素三餐正常，伤后频繁呕吐。入 ICU后禁食，胃肠减压。二便：留置导尿，入院后灌肠导泻睡眠：良好自理能力：肌力减弱。自理障碍，需协助。健康意识： 一般。心理社会心理状态：经治疗神志转清，好转后担心疾病预 后。精神状态：神志转清后精神紧张。对疾病认识：家属缺乏有机磷农药中毒有关知识性格交往能力：平时与家人朋友相处融洽。经济状况：一般。体格检查T 37.6 HR 129 次/分 R 23次/分 Bp164/109mmHg，SP

3、O293%神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直1mm。光反射存在，经口气管插管在位，呼出气无明显大蒜味。全身皮肤潮湿多汗，两肺可闻及湿罗音。心率齐，未闻及病理性杂音，腹软，无肌卫，四肢肌力3-4级，可见四肢肌颤，肌张力低，病理反射未引出。 入科后予呼吸机辅助呼吸，完善相关检查，予阿托品1mgq4h，氯解磷定1gq8h解毒，抑酸保胃、保肝、开塞露及甘露醇、硫酸镁灌肠导泻、普可减轻颅内水肿、预防性抗感染、大量补液促排对症治疗，洗胃，立即予左股置入双腔血滤管行血液灌流及CRRT治疗.至11号，期间共行血液灌流5次，03-04晨患者神志不清，呈嗜睡，03-06神志转好，可唤醒，嗜睡状态，T:38.1，

4、予物理降温。复查头颅CT未见水肿，予停脱水治疗。 03-07神志清，T正常，停灌肠导泻，加强肠内营养。 03-09拔出经口插管后呼吸促又再次插管，03-10成功拔出经口插管，晚夜间予无创呼吸机辅助呼吸。并且拔出深静脉置管。目前患者鼻塞吸氧5L/min，血氧饱和度96%以上。护理问题P1：疼痛P2：焦虑P3：有水电解质紊乱的危险P4：有感染的可能P5：低效性呼吸形态P6: 清理呼吸道无效P7: 营养失调：低于机体需要量P8: 自理能力低下P9：有皮肤完整性受损的危险 03-04 1. 疼痛：与有机磷农药刺激组织有关目标：三天内患者疼痛有所缓解措施： 1.保持病房安静，保证病人充足的休息，协助采取

5、舒适的卧位，减轻不适。 2.放松疗法 ：教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等，多于患者沟通，以分散注意力，减轻疼痛。 3.用药护理：按医嘱用药，积极治疗原发病，缓解疼痛。 2.焦虑：与担心疾病预后，经济负担有关目标：住院期间，患者情绪稳定，积极配合治疗措施： 1：多与患者沟通，了解患者的心理，该患者为自服，应认真做好患者情感上的帮助。 2：向病人介绍本病的治疗成功病例，增强病人信心。 3：各项操作熟练，给予病人信心。 4：鼓励家属参与心理支持，鼓励病人增强信心。 3.有水电解质紊乱的危险：与腹泻呕吐，行CRRT治疗有关目标：住院治疗期间患者未发生水电解质紊乱措施 1：病情

6、观察：观察生命体征，血气分析的变化，记录24小时出入量，监测尿量。 2：用药护理：加强药物疗效及副作用的观察。 3：治疗护理：行CRRT期间严格做好体液平衡。透析过程中严密监测病人生命体征，血气变化，做好机器管理，出现报警及时处理。 4：保健指导：对病人进行知识宣教，强调合理饮食的重要性。 4.有感染的可能：与各种侵入性操作及存在皮肤完整性受损有关目标：住院期间能及时发现感染征兆，体温控制在正常范围措施： 1.病情允许的情况下予3045的半卧位 2.严格无菌技术操作，做好各种管道的护理，如尿 管，深静脉置管等。 3.勤洗手，防止交叉感染。 4.做好病情观察：测体温4小时一次 5.根据药物试验合

7、理选择抗生素。 6.加强基础护理 ，如口腔护理，会阴护理 7.加强营养，增强患者抵抗力 尿管的护理。 A 尿管固定在位。翻身拍背时先固好 尿管，以免滑脱。 B 严格执行无菌操作。每天更换尿 袋，尿袋的位置不能高于膀胱，以 免尿液返流，每周更换尿管一次。 静脉置管的护理。 严格执行无菌操作 导管置入深度严格交接班 注意穿刺局部皮肤情况 保持管道通畅 严防气栓形成5：低效性呼吸形态：与中毒致肌力减退有关目标：患者呼吸困难明显改善，肌力增强。措施： 1.休息与体位 2.合理机械通气，做好机械通气的护理 3.合理给氧 4.遵医嘱给药。如阿托品缓解毒蕈碱样症状 5.密切观察呼吸情况。 阿托品使用应早期、

8、足量、快速、反复给药，直至阿托品化后再逐渐减量或延长间隔时间，而阿托品化与阿托品中毒剂量差距不大，使用过量会引起抽搐、昏迷。因此给药过程中需注意区别阿托品化与阿托品中毒。区别表 阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷皮肤颜面潮红、干燥紫红、干燥瞳孔由小扩大后不再缩小极度扩大体温正常或轻度升高高热心率增快120次/min，心动过速、甚至有房颤 6.清理呼吸道无效 与人工气道的建立，无力咳嗽有关目标：住院期间患者呼吸道分泌物及时排出措施： 1：环境：提供整洁、舒适的 环境 2.定时翻身拍背 3：做好机械吸痰，保持气道通畅。每次吸引时间少 于15s，吸痰前后适当提高氧气浓

9、度，严格无菌操作等。 4：做好病情观察：观察痰液的色量质。 5：协助医生及时评估是否有拔管指征 定时翻身拍背，每2小时一次。拍背 时，五指并拢向掌心微弯曲，呈空 心状，由下往上，由外向内，迅速 而有规律的叩击，间接的使附在肺 泡壁及支气管壁的痰液松动，促使 痰液排出。 7.营养失调：低于机体需要量 与禁食，导泻有关目标：病人能保证足够的营养摄入，身体营养状况有所改善措施： 1.准确及时执行医嘱，保证患者营养摄入。 2.做好住院期间肠内外营养的护理 3.患者开始进食后指导进食温流质以保护胃粘膜，避免刺激性及含油脂多的食物。 8.自理能力低下：与疾病影响，活动受限有关目标：住院期间患者需求得以满足。措施： 1：评估患者自理能力程度。 2：多与患者沟通，满足其合理需求。 3：做好生活护理 9.有皮肤完整性受损的危险：与排泄物刺激，卧床休息，活