国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理

1、2型糖尿病患者安康管理效力规范国家根本公共卫生效力规范.一、流行现状及危害二、效力对象和内容三、效力流程和要求四、组织与实施五、督导与考核内容提要.一、 流行现状及危害.按国际糖尿病联盟IDF的估算：我国每年将有新发糖尿病患者125万人每天有新发糖尿病患者3400人每小时有新发糖尿病患者143人糖尿病患病人群宏大一糖尿病流行现状.糖尿病海啸，肆虐全球中国所在的亚太地域将是糖尿病添加最大的地域 2000年，2021年糖尿病患者人数百万及增长百分比Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿，估计

2、2025年，糖尿病患者将到达3.33亿.调查年份糖尿病患病率%*仅行空腹血糖筛查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2021: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2021; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15 中国糖尿病患病率逐年攀升.7中国糖尿病患病率随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2021: 362:1090-1101.8糖尿病控制现状高患病率低知晓

3、率低治疗率低控制率.92021年全省慢性病及其危险要素监测结果显示，我省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、乡村分别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率和控制率那么分别只需35.53%、28.67%和12.50%。2021年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况%.二、效力对象和内容.效力内容：一筛查二随访评价三分类干涉四安康体检效力对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。.一筛查社区卫生效力中心站、乡镇卫生院和村卫生室对任务中发现的2型糖尿病高危人群进展有针对性的安康教育，建议其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受医务人员的安康指点。二随访评价社区卫生效力站或村卫生室对

4、确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进展4次面对面随访。 .1丈量空腹血糖和血压，并评价能否存在危急情况，如存在，须在处置后紧急转诊。2假设不需紧急转诊，讯问上次随访到此次随访期间的病症。3丈量体重，计算体质指数BMI，检查足背动脉搏动。4讯问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动等。5了解患者服药情况。.三分类干涉社区卫生效力站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进展分类干涉。1对血糖空腹血糖7.0mmol/L控制称心，无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，约定进展下一次随访。2对第一次出现空腹血糖控制不称心空腹血糖7.0mmol/L或药物

5、不良反响的患者，结合其服药依从情况进展指点，必要时添加现有药物剂量、改换或添加不同类降糖药物，2周内随访。.3对延续两次出现空腹血糖控制不称心或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院社区卫生效力站或村卫生室-社区卫生效力中心或乡镇卫生院-县及县以上医院，社区卫生效力站或村卫生室的责任医师应在2周内自动随访转诊情况。4对一切的患者进展针对性的安康教育，与患者一同制定生活方式改良目的并在下一次随访时评价进展。通知患者出现哪些异常时应立刻就诊。 .四安康体检社区卫生效力站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病患者，每年进展1次较全面的安康体检，体检可与随访相结合。

6、内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展粗测判别。详细内容参照安康体检表。.三、效力流程和要求.效力流程.一2型糖尿病患者的安康管理由医生担任，应与门诊效力相结合，对未能按照安康管理要求接受随访的患者，社区卫生效力中心站 、乡镇卫生院、村卫生室应自动与患者联络。二随访包括约定患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。三社区卫生效力中心站 、乡镇卫生院、村卫生室要经过本地域社区卫生诊断和门诊效力等途径筛查和发现2型糖尿病患者。 效力要求.四发扬中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特征和作用，

7、积极运用中医药方法开展糖尿病患者安康管理效力。五加强宣传，告知效力内容，使更多的患者情愿接受效力。六每次提供效力后及时将相关信息记入患者的安康档案。效力要求.四、组织与实施.一明确职责，分级管理1、卫生行政部门各级卫生行政部门担任辖区根本公共卫生效力2型糖尿病患者安康管理效力任务的组织指点和管理，制定相关任务方案并组织实施，落实根本公共卫生效力工程经费，协调处理任务中的问题，组织开展督导、考核和评价任务，确保任务顺利开展。 .2、疾病预防控制机构 担任辖区根本公共卫生效力2型糖尿病患者安康管理效力的技术指点任务，包括：制定相关任务规范或技术方案；对基层医疗卫活力构开展业务培训和技术指点；定期汇

8、总、审核、分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政部门进展考核评价，按时完成评价报告。. 3、县及县以上医疗机构担任执行国家、辖区糖尿病防控规划和方案要求的糖尿病防控任务。开展糖尿病有关的安康咨询、安康教育和知识宣传；承当对辖区基层医疗卫活力构的技术指点和培训；与基层医疗卫活力构建立双向转诊机制。. 4、基层卫生效力机构社区卫生效力中心、乡镇卫生院详细担任工程在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、安康体检、建档与管理效力，按要求组织社区卫生效力站、村卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县以上医疗机构、社区卫生效力站或村卫生室上下互助的双向转诊机制。 社区卫生效力站或村卫生室在社区卫生效力中心

9、、乡镇卫生院指点下组织开展糖尿病的随访和管理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。. 二加强培训，提高防治队伍才干省卫生厅组织省级专家组和工程管理人员对各市、县市、区的专家组、工程管理人员开展培训，培训内容为糖尿病防治知识、生活方式干涉技艺、安康管理方法、督导评价方法和效果评价等。.各市、县市、区卫生局组织专家组和工程管理人员对各乡镇、社区卫生效力机构的医生、社区卫生效力站或村卫生室医生开展培训，培训内容为糖尿病防治根本知识、安康管理概念、方法、糖尿病管理方法和内容及效果评价等。 .三开展慢性病管理信息化建立，加强糖尿病管理资料上报任务。各市县区卫生局开展包含糖尿病管理的慢性病管理信息化建立，

10、开展安康软件管理，社区卫生效力中心站和乡镇卫生院村卫生室应配备电脑进展糖尿病管理信息录入、维护管理等任务。及时上报糖尿病患者安康管理相关资料。.五、督导与考核.1、督导与考核的组织各级卫生行政部门要将根本公共卫生效力工程中糖尿病患者的安康管理任务纳入重点卫生任务目的考核内容，纳入市、县市、区基层医疗卫活力构任务义务和绩效内容。省卫生厅和市、县区卫生局担任辖区督导与考核任务的发动、布置、组织和实施。.卫生厅组织相关专家进展省级督导与考核的培训，一致方法与规范，全年督导各省辖市不少于次，每个省辖市至少抽查个县市、区。市、县市、区卫生行政部门组织专家组做好辖区各乡镇或社区效力中心的技术指点、督导与考核任务，全年督导不少于4次，覆盖辖区各乡镇卫生院、社区卫生效力中心。详细考评结果和经费安排挂钩。. 2、督导与考核内容根本公共卫生效力糖尿病管理工程的实施方案、组织管理、人员培训、督导考核评价、资金运用等情况，抽取乡镇卫生院村卫生室、社区卫生效力中心站，核对糖尿病患者安康档案、糖尿病管理相