2022医学课件出血

1、出血咯血消化道出血 福州总院急诊教研室第一页，共九十四页。咯血第二页，共九十四页。咯血定义咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排出者包括大量咯血、血痰或痰中带血许多疾病的一个病症大咯血 威胁人生命急症之一第三页，共九十四页。病因与发生机制呼吸系统疾病心血管疾病全身性疾病第四页，共九十四页。病因与发生机制呼吸系统疾病支气管疾病：支扩、肺癌炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血第五页，共九

2、十四页。病因与发生机制心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰第六页，共九十四页。病因与发生机制全身性疾病血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病系统性红斑狼疮其他气管或支气管子宫内膜异位症第七页，共九十四页。临床表现咯血的表现先兆：喉痒、胸闷、咳嗽大咯血咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧第八页，共九十四页。临床表现咯血的量少量咯血

3、痰中带血、500ml/天，或300500ml/次咯血的量与受损血管的性质与数量有关，与病情严重程度不完全一致第九页，共九十四页。小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理根底第十页，共九十四页。临床表现咯血的颜色鲜红色肺结核、支气管扩张、出血性疾病铁锈色肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫痰左心衰所致肺水肿粘稠暗红色肺梗死第十一页，共九十四页。临床表现咯血并发症窒息肺不张继发感染失血性休克第十二

4、页，共九十四页。咯血并发症窒息咯血直接的死亡原因表现：大咯血过程中咯血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安、惊恐、大汗、颜面青紫，重者意识障碍见于急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者第十三页，共九十四页。咯血并发症肺不张因血块堵塞支气管所致表现：咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失第十四页，共九十四页。咯血并发症继发感染因咯血后血液滞留于支气管所致表现：咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音第十五页，共九十四页。咯血并发症失血性休克失血过多所致脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿第十六页，共九十四页。咯血的诊断病症学诊断病

5、因诊断第十七页，共九十四页。咯血病症学诊断与以下情况鉴别： 1. 上呼吸道出血口腔、鼻咽部 2. 消化道出血第十八页，共九十四页。问诊要义确认是否咯血注意与鼻咽部、口腔出血区别鼻出血血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方发现出血灶鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查第十九页，共九十四页。咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱 反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽等咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕

6、吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，可在呕血停止后仍持续数天无痰第二十页，共九十四页。咯血病因诊断详细询问病史青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰那么为肺脓肿第二十一页，共九十四页。咯血病因诊断认真体格检查固定同一部位局限性哮鸣音支气管肺癌固定性湿罗音支扩体征；两肺散在干湿罗音慢喘支发作期体征杵状指趾 支扩、肺癌、肺脓肿等体征心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄体征第二十二页，共九十四页。咯血病因诊断

7、胸部影像学检查肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张第二十三页，共九十四页。咯血病因诊断痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可无视，要反复送验，取材要正规；支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；超声检查：如风心二狭；血液常规检查：如血液病第二十四页，共九十四页。咯血病因诊断结合病史体征必要辅助检查血液常规检查痰细菌学细胞学检查X线CT支气管镜超声检查第二十五页，共九十四页。咯血的常见病因气管、支气管疾患

8、 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患 1.气管的良、恶性肿瘤2.支气管扩张3.支气管内膜结核4.急、慢性支气管炎5.支气管囊肿6.支气管结石7.支气管腺瘤 1.肺炎2.肺结核3.原发性或转移 性肺癌4.肺脓肿5.肺吸虫病6.肺血吸虫病7.肺隔离症8.肺曲菌病9.尘肺10.特发性含铁 血黄素沉着症11.肺挫伤 1. 二尖瓣狭窄2.肺梗塞3.肺动静脉瘘4.急性左心衰竭5. 原发性肺动脉高压6.心房粘液瘤7.纤维性纵隔炎伴肺 静脉阻塞8.结节性动脉周围炎1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.血友病5.弥漫性血管内凝血6.抗凝剂治疗7.流行性出血热8.肺出血型钩端螺旋 体病9.肺出血肾炎综合征1

9、0.Wegener氏肉芽肿11.白塞氏病12.遗传性毛细血管扩 张症子宫内膜异位症 第二十六页，共九十四页。各种原因在咯血中所占的比重国外456例患者的病因分布：1结核：442012支气管、肺部炎症：431973肺癌：7324其他：526国内5488例患者的病因分布： (1) 恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%在大咯血病人:支 扩30 肺 癌20 肺结核1520第二十七页，共九十四页。问诊要义有无咯血相关的疾病史或诱发因素有无呼吸系统、心血管系统、血液系统疾病病史？有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、

10、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？ 第二十八页，共九十四页。问诊要义咯血量、血色、性状和持续时间咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？是痰中带血还是满口血液？每天咯血量有多少？性状和颜色如何？ 第二十九页，共九十四页。问诊要义大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现咯血对患者的影响有无并发症有无心理问题第三十页，共九十四页。咯血治疗第三十一页，共九十四页。咯血治疗主要是病因治疗应据咯血量多少、病人状态、病情急缓采取相应的止血处理一般止血处理和大咯血的抢救第三十二页，共九十四页。咯血治疗1.病因治疗2.常规处理 3.止血药物的应用4.

11、纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术6.外科手术 7.大咯血窒息治疗第三十三页，共九十四页。病因治疗1.支扩、肺炎：抗感染2.肺癌： 抗肿瘤3.肺结核：抗痨第三十四页，共九十四页。常规处理1 吸氧，保持呼吸道通畅。2 体位：平卧位或略呈患侧卧位,禁起床活动3 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质食物4 保持大便通畅，必要时用润滑剂或缓泻剂5 解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出6 咳嗽剧烈者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，防止抑制咳嗽反射而导致窒息。第三十五页，共九十四页。止血药物应用作用于血管或减少毛细血管通透性的药物1、 垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩

12、肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循环收缩压升高 应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，后1020U于250500ml液体中静滴(0.1U/kgh)，必要时68h重复。每日量控制在3050U以下 本卷须知：孕妇、心衰、高血压、冠心病等患者慎用或禁用；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症第三十六页，共九十四页。止血药物应用2.普鲁卡因、酚妥拉明受体阻滞剂：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg溶于

13、葡萄糖注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg参加5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。第三十七页，共九十四页。止血药物应用作用于血小板和抗纤溶系统药物酚磺乙胺止血敏：增加血小板循环量，增加血小板功

14、能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，到达止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g 第三十八页，共九十四页。支气管动脉栓塞术文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达90% 常规治疗无法控制的大咯血心肺功能不全不宜开胸手术者

15、替代手术治疗的好方法选择性支气管动脉造影确定出血部位明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%)第三十九页，共九十四页。外科手术反复大量咯血内科治疗无效者适应症：出血部位明确禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病 两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确 合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病， 无法耐受手术者 晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺动脉结扎术第四十页，共九十四页。大咯血窒息处理窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因 ，要严加防范，积极抢救第四十一页，共九十四页。大咯血窒

16、息处理咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；第四十二页，共九十四页。大咯血窒息处理咯血窒息前病症： 突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止,呼吸困难,意识丧失第四十三页，共九十四页。大咯血窒息处理紧急抢救措施：迅速有效止血，保持呼吸道通畅！体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、轻拍背部、迅速排出积血气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm，将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。辅以

17、常规治疗，必要时输血、抗休克等处理第四十四页，共九十四页。咯血的诊治流程询问病史，是否初次咯血是否与以往相同是否大量咯血一般治疗 考虑介入治疗药物治疗 考虑人工气腹治疗考虑输血治疗 考虑手术治疗支气管镜治疗 并发症防治一般治疗药物治疗既往病史 体格检查实验室检查 辅助检查明确诊断是否是是否否第四十五页，共九十四页。消化道出血第四十六页，共九十四页。消化道第四十七页，共九十四页。任何病因致消化道病变引起的出血除外口腔，表现为呕血和便血，轻者无任何自觉病症，重者危及生命。根据解剖部位将消化道出血以屈 氏韧带为界分为上消化道出血和下消化 道出血。第四十八页，共九十四页。上消化道出血指任何病因致屈氏韧

18、带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。下消化道出血是指任何病因致屈氏韧 带以下的消化道病变引起的出血。第四十九页，共九十四页。根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。第五十页，共九十四页。根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。第五十一页，共九十四页。病因最常见 消化性溃疡 食管静脉曲张破裂出血 急性胃粘 膜病 胃肿瘤第五十二页，共九十四页。食

19、管疾病食管静脉曲张破裂、食管异物、食管炎反流性、憩室炎、 食管癌、 食管损伤 物理损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤； 化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤。第五十三页，共九十四页。 食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果不治疗，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。急诊常见危重症第五十四页，共九十四页。胃及十二指肠疾病溃疡病糜烂出血性胃炎肿瘤胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌等血管异常血管瘤、动静脉畸形十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变

20、吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等 钩虫病、十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核第五十五页，共九十四页。胃及十二指肠疾病十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等、其他病变如：钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位胰腺等。第五十六页，共九十四页。胃、十二指肠球部溃疡占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。球部溃疡胃溃疡胃癌第五十七页，共九十四页。肝及胆道出血 罕见 感染、 结石、 肿瘤、 蛔虫、 手术后 肝脏及胆道疾病引起的出血，大量 血液流入十二指肠，造成呕血或便血。第五十八页，共九十四页。胰腺疾病胰腺炎、肿瘤慢性胰腺

21、炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。胃泌素瘤胰腺非细胞瘤分泌大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。第五十九页，共九十四页。全身性疾病血液系统疾病尿毒症结节性多动脉炎、遗传性毛细血管扩张症 抗凝药过量颅内疾病与严重损伤Cushing溃疡烧伤Curling溃疡多器官功能衰竭第六十页，共九十四页。急性传染病流行性出血热钩体病登革热爆发性肝炎。第六十一页，共九十四页。 上消化道出血病因 1、消化性溃疡最为多见，占上消化道出血50%，占急性上消化道出血死亡率6%。 2、其次胃底或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化道出血1

22、0%，死亡率占急性上消化道出血15%，如果不治疗，再出血率占50%，1年死亡率占60%，门脉高压性胃病出血占肝硬化病人20%， 3、再次急性胃粘膜病变。第六十二页，共九十四页。临床表现 消化道局部病症：恶心呕血黑便 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右。 2) 部位：幽门以上部位。如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量 大、速度快，血液可反流入胃而呕出。第六十三页，共九十四页。2 上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大、时间短、为鲜红色。3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋而致呕吐物为咖啡色。

23、 4 呕血后4小时即可出现黑便。第六十四页，共九十四页。 二全身病症： 1 贫血和血象变化：量不大但反复 或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、 耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。 面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风 样杂音。第六十五页，共九十四页。 急性大量出血早期可无明显变化，34小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网织红细胞升高，47天可达510%，25小时白细胞升高达1020109/L，23天后恢复正常。第六十六页，共九十四页。2 周围循环衰竭：短时间内大量 出血可引起循环衰竭，导致失血性休 克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四 肢厥冷、出冷汗。第六十七页，共九十四页。上

24、消化道出血临床表现与出血量之间：一次出血量500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒 张压升高1000ml-不安、口渴、面色苍白 四肢厥冷、出冷汗，收缩压降90mmHg、心率100次/分、尿少，为轻度失血性休克1500ml-冷淡、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100-120次/分，收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克2000ml-意识模糊甚至昏迷，皮肤花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿，表现为重度失血性休克第六十八页，共九十四页。3、发热 24小时后出现，35天降致正常。 4、氮质血症：肠源性氮质血症 肾性氮质血症 在严重失水和

25、血压降低的情况下， 由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能均降低,因而产生氮质血症出现急性肾功衰竭，2448小时达顶峰，34天降正常。第六十九页，共九十四页。诊断及鉴别诊断定性： 确定是否上消化道出血 1 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询和局部检查 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。2 判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。第七十页，共九十四页。判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点 上消化道出血 下消化道出

26、血 既往史 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 中、下腹不适下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或成形,无血块 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 第七十一页，共九十四页。定量：出血量的估计每日出血510ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50100 ml可出现黑便。第七十二页，共九十四页。定因：确定出血原因 1、 临床表现及实验室检查。 2、 胃镜。 3 、 X线/CT检查。 4、 其他：如DSA，SPECT等。第七十三页，共九十四页。出血是否停止的判

27、断1、 反复呕血，黑便次数增多、稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够情况下，血尿素氮持续或再升高。第七十四页，共九十四页。治 疗第七十五页，共九十四页。大出血病情危急、变化快须争分抢秒，积极有效措施 一一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。二维持有效循环血容量：迅建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供给。第七十六页，共九十四页。以下情况为紧急输血指征：1、 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血红

28、蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。第七十七页，共九十四页。止血措施静脉曲张性上消化道出血 1药物： 垂体后叶素：0.20.4U/Min, 生长抑素：施他宁：首剂250g静脉注射，然后250g/小时维持。善宁：首剂100g静脉注射，然后25 50g/小时维持。 止血敏 立止血等。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚南白药。 2三腔二囊管压迫止血。3内镜止血： 注射硬化剂； 套 扎。4外科手术。 防止误吸，可先给予气管插管保护气道，再行内镜治疗 第七十八页，共九十四页。止血措施非静脉曲张性上消化道出血1药物： 抑酸药物：PPI 埃索美拉40mg/次 静脉注射，再80mg静脉泵入，每小时8mg ，

29、使胃内Ph值大于6 为目的。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。2内镜治疗：微波、激光、电凝、止血 铗等。3外科手术。4介入治疗。 第七十九页，共九十四页。下消化道出血任何病因致屈氏韧带以下消化道病变引起出血 第八十页，共九十四页。病 因小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。 42岁男性便血1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血第八十一页，共九十四页。结肠疾病：急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核， Crohn病， 血管瘤，血管畸形， 过敏性紫癜。第八十二页，共九十四页。直肠肛管疾病 ：直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。第八十三页，共九十四页。感染性出血 肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病第八十四页，共九十四页。全身性疾病 白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜， 血友病， 遗传性毛细血管扩张症， 维生素C及K缺乏症， 肝脏疾病。第八十五页，共九十