机械通气的模式

1、九、压力释放通气（APRV) 患者接受恒定水平的正压和进行自主呼吸，正压按医生设置的频率周期性释放和立即重建。本图中压力释放到0。气道压力释放通气APRVAPRV的初始设置设置恰当的FiO2以维持PaO260mmHg；设置CPAP初始为20cmH2O；EEP（FRC）：010cmH2O；TE固定于1.5秒至呼气时间常数的3倍或3倍以上(呼气时间常数等于气道阻力肺顺应性)以避免PEEPi的产生。APRV频率设置于48次/分，取决于镇静的情况。APRV的优点 允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压和EEP的情况下，使通气/血流灌注（V/Q）比例改善，和血流动力学的

2、损害较小。APRV缺点 对于顺应性差的患者，应用APRV的效果尚未评价。严重气流阻塞患者不能应用APRV 。必须仔细监测每分通气量。如果呼吸频率增至30次/分，可产生过高的PEEPi 。十、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）应用BIPAP时，采用高压力相的时间（TPhi）和低压力相的时间（TPlo）是可以根据需要选择的，双压力相的时间比可称为相时比（Phase-time Ratio，PhTR），即 PhTR=TPhi/TPlo。通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即类似于反比通气的概念应用于BIPAP模式，可称为反比B

3、IPAP（IR-BIPAP）。 应用BIPAP模式比应用CPAP对增加患者的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用BIPAP模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。但一般认为BIPAP和APRV仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅助功并不是很高的。 如果采用相时比（PhTR）2:1，即IR-BIPAP，且低压（Plo）相的时间很短，自主呼吸仅在高压力（Phi）水平阶段进行，即相当于气道压力释放通气（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通气辅助和改善氧合的作用机理与APRV相同。与PSV比较，IR-BIPAP能显著降低气道峰压。 十一、成比

4、例通气（Proportional Assist Ventilation PAV） PAV的实施，关键是如何感知自主呼吸肌的即时用力，然后呼吸机才能按比例给予PAV，根据公式： Pmus=VErsVRrsPaw PAV和PSV一样，只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。PAV和PSV均为可调性部分通气支持，可根据需要以提供吸气正压的方式来提供不同水平的通气辅助功。患者的自主呼吸方式，如潮气量、吸呼时比、吸气流速等均由自主控制。但PSV提供的吸气正压是预设的和恒定的，与自主呼吸用力无关；而PAV时提供的气道压是变化的，与自主呼吸用力的大小成比例。 应用PAV优点患者感觉舒适；降低维持通气所需要的气

5、道峰压；减少过度通气的可能性；改善呼吸力学和自主呼吸能力的储备，使呼吸机提供的辅助功成为自主呼吸肌力的扩展，因而可能避免气管插管；增加负压通气的有效性。十二、压力调节容积控制通气(Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVCV) PRVCV兼具压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）两种模式的特点。PRVCV主要优点人-机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松驰剂；潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要；吸气流速波型为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消

6、耗，降低吸气峰压。但预设吸气压力水平不能太低，否则可因微电脑自动调整吸气压力的范围太小而难以达到预设潮气量。十三、容积支持通气（Volume Support Ventilation VSV） 如果将PRVCV与PSV联合应用，即为VSV。换言之，其基本通气模式是PSV，但为了保证PSV时潮气量的稳定，微电脑根据每次呼吸测定的肺胸顺应性的压力容积关系，自动调节PS水平。以保证潮气量达预设值。随着患者呼吸能力的增加，可自动降低PS水平，直至自动转换为自主呼吸。如两次呼吸间隔时间过长（成人20秒，儿童15秒，新生儿10秒），呼吸机将自动从VSV模式转换为PRVCV模式。VSV适用于下列临床情况：自主

7、呼吸能力不健全、呼吸力学（阻力、顺应性等）不稳定者；如大手术后恢复期、麻醉苏醒期等；应用VCV模式，气道压很高，而应用PSV又不能保证潮气量或需频繁调整PSV水平者，如重症哮喘；临床病情复杂，呼吸病理生理多变，如急性肺损伤致ARDS，多脏器衰竭；撤机过程中应用。 PRVCV和VSV具有以下共同的优点减少镇静剂和肌肉松驰剂的用量；患者感觉舒适；保持较低的气道峰压；改善机械通气对循环的不良影响；以辅助通气取代控制通气；缩短撤机过程，减少住ICU时间；减少肺气压伤等机械通气并发症。十四、容积保障压力支持通气（Volume-Assured Pressure Support Ventilation VA

8、PSV） VAPSV是将PSV和容积辅助通气（VAV）结合，以便提供比VAV更好的吸气流速，减少患者的呼吸负荷。同时为患者提供恒定潮气量。 研究显示：与VAV比较，VAPSV时不仅可保障预设潮气量，而且患者的通气负荷、呼吸驱动显著降低，呼吸窘迫者降低更明显，说明VAPSV可改善自主呼吸和机械通气间的协调性，降低呼吸功的隐性消耗，提高通气效率。十五、适应性支持通气（adaptive support ventilation ASV） 其基本工作原理是：根据体重和临床情况，设置每分通气量（MMV），呼吸机先提供5次试验通气，自动测出患者的动态顺应性（Cdyn）和呼气时间常数（RCexp），然后根据计算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想频率（f）和理想潮气量（VT），再用P-SIMV（无自主呼吸时）或PSV（自主呼吸时）来实施。ASV也可理解为：MMVP-SIMVPSV的理想组合。ASV优点（1）适应各种患者和不同临床情况；（2）尽量简化参数的设置和通气过程中的调试；（3）避免过高气道压和过大潮气量，增加人-机协调性以减少机械通气