2022医学课件传染病学与营养

1、第七节感染性疾病与营养第一页，共四十一页。概述：由病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕虫等引起的疾病称为感染性疾病。其中具有传染性、并可导致不同程度流行者又称传染病：急性传染病，包括上呼吸道感染、大肺叶传染、感冒、流感和副伤寒、流行性乙型脑炎等；慢性传染病，包括病毒性肝炎、结核病等。第二页，共四十一页。一、病毒性肝炎病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的常见疾病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较 高等特点。根据病原可将病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五种。临床上根据有无黄疸、病情轻重和病情长短分为：急性肝炎慢性肝炎重性肝炎淤胆型肝炎肝炎向肝硬化。第三页，

2、共四十一页。一相关营养素1、蛋白质主要表现为蛋白质分解代谢加强、酶活性异常、凝血系统功能障碍和免疫功能下降等。病毒性肝炎时，血浆中的丙氨酸和谷氨酸增加，支链氨基酸BCAA浓度降低，芳香族氨基酸AAA浓度上升。由于肝脏内蛋白质合成代谢减少，病人易出现低蛋白血症而产生腹水。机体呈负氮平衡状态，组织蛋白消耗增加。第四页，共四十一页。2、脂肪病毒性肝炎病人胆汁合成和分泌减少，脂肪的消化吸收功能发生障碍，病人容易出现脂肪泻。肝脏受损后，胆固醇合成减少，可出现低胆固醇脂血症。血液中的脂肪不能彻底分解，导致游离脂肪酸FFA水平升高，易出现肝性脑病。过多的FFA进入肝脏使肝内脂肪合成增加，载脂蛋白 合成减少，

3、肝内脂肪不能以脂蛋白的形式输出，从而积蓄在肝脏，形成脂肪肝。 第五页，共四十一页。3、碳水化合物在病毒作用下，肝脏发生纤维化病变和/或门-体分流，病人出现胰岛素抵抗及糖耐量异常，对内源性和外源性胰岛素均不明感，最终开展为糖尿病。这种继发于慢性肝炎的糖尿病也称为肝性糖尿病，可加重肝内循环障碍和胰岛素抵抗。由于肝脏受损，糖原合成减少甚至耗竭，肝脏糖异生作用减弱，糖代谢相关激素分泌失调，也可导致低血糖的发生，多见于由慢性肝炎开展成为的肝细胞癌。第六页，共四十一页。4、维生素急性肝炎期易出现高维生素血症，多在12周恢复正常维生素B12除外。慢性肝炎多伴发维生素缺乏，包括：脂溶性维生素：胆内胆汁淤积、脂

4、肪泻及慢性肝细胞病变等因素可导致脂溶性维生素的吸收障碍、转化障碍及利用障碍。B族维生素：肝脏发生病变时，机体对B族维生素的需要量明显增加，应及时补充。第七页，共四十一页。5、微量元素肝脏发生病变时，最容易出现血清锌、铁及硒水平的降低，降低程度与肝脏受损程度、病情进展有密切关系。血清铜出现异常上升趋势，并随肝脏病变的加重而逐渐升高。激发肝性糖尿病者易出现低血钾。 第八页，共四十一页。二营养治疗病毒性肝炎病人能量供给适度，不宜过高。蛋白质的供给应根据病情变化随时调整。1、能量 肝炎病人的能量供给应该根据体重、病情和活动情况而定，以适量、能够保持理想体重为宜。在无发热等并发症的情况下，成人每天能量需

5、要量应为104.5125.4kJ2530kcal/kg。第九页，共四十一页。2、蛋白质急性肝炎和失代偿肝硬化时，蛋白质的摄入量可增加到1.52g/(kgd)。慢性肝炎和代偿肝硬化时，每日摄入0.81.0g/kg蛋白质即可到达氮平衡。有轻度肝性脑病者，可按0.50.8g/(kgd)供给，待病情改善后，可每天增加0.2g/kg，直至1.5g/kg。合并感染、腹水、消化道出血等症的病人每日蛋白质摄入量不少于1.5g/kg。植物性蛋白质含有膳食纤维，可加速体内含氮废物的排出，从而降低血氨。因此应增加膳食中植物性蛋白质的摄入量，以不低于总量50%为宜。第十页，共四十一页。3、脂肪脂肪摄入量应适度，以占每

6、日总能量的30%35%为宜，不宜超过40%。肝病病人对长脂肪链LCT的吸收、代谢及利用不足，还会出现不同程度的脂肪泻。因此膳食中应以中脂肪链MCT为主，补充少量LCT以保证必需脂肪酸和脂溶性维生素的摄入量，一般LCT占每日总能量的10%。每日摄入MCT4560ml，由于MCT在肝脏内代谢，故不宜大量应用于肝硬化病人。第十一页，共四十一页。4、碳水化合物：一般占总能量的50%55%，以低聚糖和多聚体为主。碳水化合物对蛋白质起保护作用，并可促进肝脏基氨酸的利用，促进肝细胞修复和再生。5、维生素和矿物质：维生素和矿物质可以改善肝脏的解毒功能，调节免疫功能，有利于疾病恢复。肝脏病变时易出现脂溶性维生素

7、和铁、锌等微量元素的缺乏，应根据病情适当增加相应维生素的摄入量。对于肝硬化病人，补充维生素D有利于改善肝纤维化，建议补充量为40120ug/d。6、少量多餐：主食应粗细结合，但合并静脉曲张者应慎用全谷类食物或纯粗粮食物，以免造成食管或消化道出血。第十二页，共四十一页。三营养护理1、营养护理评估：急性期以对症治疗为主，慢性期以调理为主，定期进行各项检查，以评估营养和免疫状态，调整营养治疗方案。2、强化营养健康与食品平安教育：针对病人及其家属进行强化营养健康与食品平安教育，做好平衡膳食，合理营养。3、食物的选择1宜用食物：乳类和蛋类食物是肝病病人摄入动物性蛋白质的主要来源。肝损伤时尤其是在急性期，

8、应选用全奶、奶油、黄油和人造奶油，烹饪用植物油，少用或不用植物油。2忌用或少用食物：带皮鸡、猪牛羊及兔肉等含氨基酸多的食物；严格限制饮酒和含酒精饮料。胡椒粉、辣椒等强烈调味品。第十三页，共四十一页。二、结核病结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可发生在全身多个脏器，如肠结核、肝结核、淋巴结核、肺结核结核性胸膜炎等。肺结核最为常见，是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肺部传染性疾病。肺部病灶除可沿支气管扩散外，还能通过血液、淋巴等途径传播到肺外组织。开放性肺结核病人的痰液是本病的主要传染源，飞沫传播是最主要的传播途径。第十四页，共四十一页。一相关营养素1、蛋白质 分解代谢显著增强，造成蛋白质丧失过多。

9、在结核病活动期，全身毒血症影响病人的有效摄入，使能量及蛋白质摄入严重缺乏，共同作用的结果是出现负氮平衡，导致蛋白质-能量营养不良。2、矿物质 结核病修复时出现“钙化过程，钙是促进病灶钙化的原料。疾病过程中，会出现血清铁降低、低钾等，机体钙也随之丧失而出现缺乏，钙缺乏对结核病灶的钙化不利，影响疾病恢复。第十五页，共四十一页。3、维生素 各种维生素的需要量和丧失量也均有增加，如果维生素补充缺乏，容易发生各种缺乏症，如B族维生素和维生素素C的缺乏，甚至发生贫血。4、脂肪 结核病人脂肪和类脂肪代谢也发生障碍，如果膳食脂肪摄入过多，容易引起肝脏脂肪浸润，并抑制胃液的分泌，出现消化不良和食欲不振。5、碳水

10、化合物 肺结核病人可出现各种形式的低氧血症和缺氧，引起糖代谢障碍，病人的血糖曲线和糖尿病病人的血糖曲线相似。第十六页，共四十一页。二营养治疗 营养、休息、和药物治疗是结核病治疗不可缺少的三个重要环节，其中营养治疗占有不可无视的重要地位。 结核病的营养治疗的原那么是高能量、高蛋白及富含维生素和矿物质的半流质膳食或普食。第十七页，共四十一页。1、能量 应稍高与正常人，消化功能正常时，全天总能量10.4612.55MJ(25003000kcal)为宜。伴肥胖、心血管疾病者及老年人，能量不宜过多，每日 8.37MJ(2000kcal)左右即可。 2、蛋白质 每天应到达1.52.0g/kg，其中畜、禽、

11、乳、蛋和豆制品等优质蛋白质应占50%以上。3、矿物质 结核病灶的修复需要大量钙质，每日可摄取牛乳250300ml,以增加膳食中钙的供给量。少量反复出血的肺结核、肠结核、肾结核病人常伴有缺铁性贫血，应注意膳食中铁的补充。进行性肺结核病人多极度衰弱，并伴有慢性肠炎和多汗，应注意补充钾、钠。第十八页，共四十一页。4、碳水化合物 伴有糖尿病时每日碳水化合物应控制在300g以内。5、脂肪 患肠结核的病人摄入脂肪过多会加重腹泻，应控制在60g以下。6、维生素 应供给丰富的维生素，包括维生素、和族维生素。其中维生素可减轻异烟肼引起的副作用，应供给充足。第十九页，共四十一页。三营养护理1、营养护理评估：根据病

12、人的营养状况定期检查体重及相关指标，同时监测营养与药物治疗的全过程。2、营养健康教育：对病人进行科学的饮食指导。3、食物的选择1宜用食物：多项选择用肉、禽、水产、乳、蛋、及豆制品和新鲜蔬菜，特别是深绿叶菜和黄红蔬菜和水果。2忌用或少用食物：不用油煎炸和不易消化食物，少用或不用辛辣食物和调味品。禁言和烈性酒。第二十页，共四十一页。三、传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎，又称严重急性呼吸综合症，由SARS冠状病毒引起。SARS的主要传染源是SARS病人，最初可能是由动物传染的，但还未发现SARS是人畜共患病。SARS的主要传播途径是近距离飞沫、气溶胶或污染物传播，也可能通过消化道传播。第二十一页，共

13、四十一页。一相关营养素1、碳水化合物 缺氧导致动脉血二氧化碳分PaCO2升高，血液中CO2潴留，出现高碳酸血症，导致呼吸困难甚至呼吸衰竭。如果碳水化合物供给不当，引起血糖升高或CO2产量增加，会加重病情，并且不利于病人脱离呼吸机。2、蛋白质 分解代谢增强，气管切开和使用呼吸机进一步消耗蛋白质，持续高热、感染、食欲不振等导致食物摄入缺乏，蛋白质合成代谢减弱，出现负氮平衡，免疫细胞合成缺乏，从而加重感染。第二十二页，共四十一页。3、脂肪 体内脂肪发动和氧化分解增强，以供给高代谢所需能量，减少氮丧失，仍无法防止负氮平衡。感染可造成血中FAA水平升高，而外周组织脂肪分解酶的活性下降又使长链脂肪酸和甘油

14、三酯的去除率降低，FAA氧化分解产物酮体的含量增加，易出现酮症酸中毒。4、矿物质和维生素 感染、摄入减少、吸收不良或腹泻都可导致多数矿物质和维生素的缺乏，激素治疗时常伴骨质疏松症。常见锌、硒、钙、维生素A、维生素C及B族维生素等的缺乏。5、能量和水 低氧血压可反射性的增强呼吸运动，引起呼吸加深加快，代偿性通气增加，导致能量和水分的消耗明显增加。通常SARS病人的能量消耗比正常人增加约30%50%。第二十三页，共四十一页。二营养治疗原那么上应以肠内营养为主，缺乏局部可经肠外补充。1、能量 计算住院病人的能量需要量时，应激系数可取1.31.5严重感染者可增至1.8；持续发热者体温每升高1oC,BE

15、E增加约13%；活动系数取值同一般疾病病人。第二十四页，共四十一页。2、碳水化合物 SARS病人发病后可出现高碳酸血症。持续感染和激素治疗时易出现应激性高血糖。因此，应适当减少碳水化合物的供给量，并调整碳水化合物的来源。碳水化合物供给量可降至全天总能量45%50%，过低可导致脂肪代谢的原料缺乏、酮体产生过多。碳水化合物的来源应以升糖指数较低的多糖类为主，以免引起血糖迅速升高，不利于控制感染。待病人肺部通气功能好转后，碳水化合物的供给量可增至50%55%。第二十五页，共四十一页。3、脂肪 脂肪的呼吸商约为0.7较蛋白质约为0.8和碳水化合物约为1.0低，因此膳食中应适当增加脂肪的摄入量可减少CO

16、2的产生，减轻肺的负荷。SARS的病人脂 肪的供给量可达全天总能量的35%40%左右，不宜超过50%。4、蛋白质 SARS病人蛋白质的供给量应适度，要求既能纠正负氮平衡，增强免疫功能，又不给机体带来负担，导致其他并发症。一般每日供给1.5g/kg即可改善氮平衡，其中优质蛋白应占50%以上。膳食蛋白质在植物性蛋白的含量至少为50%，以大豆及其制品为主。第二十六页，共四十一页。5、维生素和矿物质 应及时补充维生素和矿物质，特别是维生素A、维生素C、维生素E、维生素D和钙、硒、锌。维生素具有维护、修复呼吸道粘膜上皮细胞完整性的重要作用。抗氧化剂维生素E和维生素D合用能显著降低急性呼吸窘迫综合症ARD

17、S病人的多器官衰竭。6、其他 纠正酸碱失衡和水、电解质代谢紊乱。第二十七页，共四十一页。三营养护理1、营养护理评估 密切监测疾病病情进展，及时对其营养状态和免疫功能进行评估。2、营养支持3、食物的选择 1宜用食物：充足的鱼肉、禽肉、瘦猪肉、蛋类、乳类和豆类食物，保证足够优质蛋白质的摄入。2忌用或少用食物：辛辣、刺激性食物，性味温、热的食物。第二十八页，共四十一页。四、急性肠道传染病包括：新型肠道病毒感染、细菌性痢疾、细菌性食物中毒、伤寒及副伤寒。发病机制：在病人自身免疫功能低下时，进食被细菌、病毒等病原微生物污染的失误所致。病理表现：肠道粘膜全部或局限性充血、水肿、出血、糜烂，严重者可形成溃疡

18、。临床表现：由肠蠕动功能失调、消化吸收功能障碍引起的恶心呕吐、腹泻等，病人出现水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等营养不良状况。第二十九页，共四十一页。一相关营养素1、水、电解质 病人常出现水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，临床上常见的有不同程度的的脱水、低钠血症、低钾血症、代谢性酸中毒以及低血容量性休克，严重者可危及生命。2、蛋白质 一方面病人蛋白质摄入减少，同时肠道粘膜损伤影响到了蛋白质的吸收，蛋白质有效摄入缺乏 ；另一方面，肠道粘膜修复又需要大量蛋白质，而使蛋白质的需要量增加。假设不及时补充足量蛋白质，机体将出现负氮平衡。3、脂肪 病人多存在脂肪摄入缺乏，必需氨基酸缺乏，并伴有脂溶性维生素的缺乏。

19、 第三十页，共四十一页。4、碳水化合物 足量的碳水化合物可以减少蛋白质分解供能，减轻负氮平衡，有利于防止代谢性酸中毒的发生。 5、维生素 有限摄入量减少会引起维生素摄入量缺乏。维生素的缺乏影响病人的新陈代谢和组织修复，不利于病人恢复。6、能量第三十一页，共四十一页。二营养治疗1、重度失水或肠道病症严重者应完全禁食，行肠外营养一般为35天，口服等渗性补液，需大量、快速缺乏液体者，可采用鼻饲途径。2、中度失水或病症缓解者可经肠道补充一局部能量和营养素，缺乏局部经肠外营养途径补充。肠内营养治疗时有清流质饮食向普通流质饮食、半流质饮食、软式依次过渡，由肠外营养的能量逐渐减少直至终止。3、轻度失水或恢复

20、期者经肠内营养治疗即可，可由流质饮食向半流质饮食、软食、普食依次过渡。第三十二页，共四十一页。4、无论经PN或EN途径补充，谷氨酰胺都可以给受损 肠粘膜提供营养。通常按0.30.4/(kgd)的剂量供给。5、出现代谢性酸中毒者，在药物治疗的同时，可增加果汁、菜汁的摄入量，以调节体液的PH值。第三十三页，共四十一页。三营养护理1、营养护理评估 2、营养支持与心理调整3、食物的选择1宜用食物：细软、易消化的食物。2忌用或少用食物：忌用浓稠的汤、汁；忌用油腻食物；忌用生冷、干硬、有刺激性的食物；忌用高膳食纤维食物；乳糖不耐受症者忌用牛乳。第三十四页，共四十一页。五、后天获得性免疫缺陷综合征定义：后天

21、获得性免疫缺陷综合征AIDS，即艾滋病，因人类免疫缺陷病毒HIV或称艾滋病病毒感染引起。感染特点：CD4细胞进行性减少，病毒数量逐渐增加，直至CD8细胞耗竭，Th细胞功能缺乏。第三十五页，共四十一页。一相关营养素1、蛋白质 病人和感染者因主动进食减少而导致蛋白质摄入量减少，免疫功能的下降也影响体内蛋白质的合成，而蛋白质分解代谢增强，BCM下降，使机体处于负氮平衡状态进一步损坏免疫功能。病人和感染者一方面出现体重下降，肌肉群丧失，从而易发生各种感染和肿瘤；另一方面又因感染的发生或加重导致体重进一步下降，营养状况恶化。第三十六页，共四十一页。2、脂肪代谢异常 病人和患者可出现高甘油酸酯血症或高胆固醇血症。3、维生素和矿物质 50%80%的感染者患有腹泻，且多为慢性腹泻，导致病人和感染者维生素和矿物质的缺乏，影响最大的是脂溶性维生素、B族维生素及钠、钾、铁、锌等矿物质元素。由于消化道炎症和慢性出血，病人和感染者易患巨幼细胞贫血和/缺铁性贫血。维生素B12、叶酸或铁的缺乏可导致加重