医技科室检查及考核标准

1、医技科室检査及评分标准评分标准分值实得分科主任及副主任院方任职文件，杳看排班表（人员轮换）。不是独立设置扣3分：各部门（、普放）完全分开管理扣2分。56个月来放射、等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。放射诊断医师必须为本专业或者临床专业大中专毕业，要求有医师资格证书及执业注册证书方可从事放射诊断医师工作：技术投照人员原则上要求为本专业毕业人员，且必须持有放射技师（士）相关资格证书。抽杳1人未达到要求扣1分，扣完为止。56个月来放射、等专业24小时急诊医、技人员值班表，检查放射科医、技人员各5人。诊断医牛和技术员必须有相应的上岗证抽查1人未达到要求扣1分，扣完为止。5

2、正高、副高、中、低级职称比例是否合理（1：3：5：7）：专科学历层次结构能适应专科发展的需要（高学历人才比例）；年龄结构（老、中、青专业技术人才的比例，合理比例为老：中：轻=1：3：5）3项指标各占1分，一项不达标扣1分。3仪器设备情况；现场检查开展的医学影像服务项目（普通放射、等）能满足医院临床诊疗需求。能否对急危重症患者行床边放射检查；能否提供24小时普通放射和急诊服务项目；能否开展、全消化道双重造影、气钡灌肠；能否开展肝、垂体等部位动态增强扫描，能否开展各种三维重建后处理。设备一项不达要求缺一台扣1分。不能提供床旁照片扣1分；普放及，不能提供24小时服务扣3分：不能开展、全消化道双重造影

3、、气钡灌肠每项扣1分：不能开展肝、垂体等部位动态增强扫描扣1分，不能开展各种三维重建后处理扣1分。12所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有大型医用设备配置许可证、射线装置工作许可证以及辐射安全许可证放射诊疗许可证等；检查室应张贴有关放射防护宣传资料及配备必要的设备，做好环境保护，保证操作人员与患者个人防护达到标准要求。设备及环境防护达标情况，查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证。放射、等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。.1台设备没有许可证1扣1分

4、；工作人员无体检记录1人/次扣0.1分；在用设备，发现1台设备不达标扣0.25分；无射线有害标识或医患无射线防护措施各扣0.5分。6放射防护要求：100及100下X线机机房面积应大干24m2，200以上X线机房应大干36m?等未达到要求一间房扣0.5分，扣完为止。2放射科相关工作制度及诊疗规范、常规：医疗设备操作常规；交接班制度；医疗质量控制制度；疑难重症病人会诊制度，突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等；每缺一项制度或一项制度落实有缺陷扣1分。12科室质量控制流程，确保各类检查质量符合医疗技术操作常规；建立及执行医疗技术操作常规情况，查看科室有无甲片率评片制度及其记录：要求甲片率达标，

5、尽量减少废片及曝光次数，普通X线甲片率三70%,、甲片率95%,废片率W1%。发现科室没有科室质量控制制度及医疗技术操作常规扣10分；1例不执行医疗技术操作常规扣3分：无或缺项甲片率评片制度及其记录扣2分（全数字化设备该项分数并入执行医疗技术操作常规中）。15技术职称证书建立诊断报告审核制度，是否按规定审签；抽查各类报告单共30份，依据评分标准进行评分；查看科室有无随访制度（放射、等专业诊断报告随访率5%）及诊断符合率80%是否合格。发现缺制度扣5分，未按规定审签扣3分；一份报告单书写不规范扣0.5分；有漏诊、误诊、过诊及部位错误每份报告扣1分；无或缺项随访制度扣2分，落实不到位扣1分；诊断符

6、合率不合格扣15大型X线机检查阳性率50%（70%），检查阳性率60%，检查阳性率70%。查看大型X线机检查阳性率、检查阳性率及检查阳性率记录。.无统计扣3分：1项不合格扣1分（可以在统计的不用书面体现）。3建立并落实疑难病例科室会诊制度无会诊制度及记录扣3分会诊记录缺项1次扣0.5分3报告时间：报告时限：急诊报告W30分钟，一般病人报告W24小时。疑难病例24小时内通知患者会诊后取报告的时间。现场检查10例）发现1例不合格扣0.5分，扣完为止。5有设备保养情况记录及设备完好率95%发现1台设备无专人保养扣0.5分；有专人负责，但无保养和检修记录扣0.25分。设备完好率不达标1台扣0.25分。

7、3过敏反应抢救制度及执行情况；要求抢救药品种齐全、有效，摆放合理。抢救绿色通道畅通。无过敏反应抢救制度扣2分：抢救药品每缺一种或发现一种失效扣0.5分：抢救药品摆放不合理扣0.5分。抢救绿色诵道不畅诵扣1分。3有无医疗差错及医疗缺陷记录医疗差错或医疗缺陷1次扣2分3医学影像（超声）质量评估细则评估要素分值评估方法评分标准实得分1有超声科设置（二、三级医院）101查看科室设置文件。检查专业设置、人员配备、岗位职责，设备设施和提供服务情况。1.未设置超声科扣10分。2科室学术带头人为副主任医师以上职称（二、三级医院），一级医院应是主治医师及以上；独立从事临床超声诊断的医师应取得医师资格证书和医师执

8、业证书，熟悉超声设备并经过二甲以上医院正规培训，并考试、考核合格，获得超声医学继续教育学分和超声诊断上岗证。102查阅相关文件，查24小时急诊人员值班表，抽查2名以上值班人员。2.学科带头人不达标扣4分；发现独立出具报告医生1名无医师资格证书或医师执业证书扣4分；1名无上岗证扣2分。3能提供24小时急诊服务，对急、重症患者，可行床旁检查。53.查24小时急诊人员值班表。3.无24小时急诊服务扣3分；无床旁服务扣2分。1设备配置能满足临床需求；要求配备图像储存；设备有合格证；设备功能齐全；有相应软件及配置；有设备维修登记；设备完好率全95%，有超声工作站。161.现场查看。1.设备无合格证扣4分

9、/台，扣完8分止。设备完好率不达标扣2分；无设备维护记录扣1分/台，扣完3分止；无超声工作站扣1.5分。设备完好率不合格扣1.5分。2查阅岗位职责和相关制度及落实情况：岗位职责、操作常规（规范）；质量控制制度、交接班制度、集体阅片制度、疑难病例会诊制度、病例追踪制度、突发事件的应急预案，抢救设备操作管理制度等。82查制度和相关记录。2.无岗位职责、操作规范及其他核心制度扣1分/项，扣完6分为止；有制度无落实记录扣0.5分/项，扣完2分为止。3.建立并执行科室质量控制流程，建立各类操作规范。要求诊断符合率全90%；彩超诊断阳性率全70%。143查看相关流程和出现问题的改进措施。随机抽查医、护共3

10、人进行问答考相关核质控流程和技术操作规范；3.考核不合格扣2分/人；无质控流程扣5分；无改进措施扣3分。1.建立病例随访制度；要求诊断符合率全90%；彩超诊断阳性率全70%。121.随机抽查1年内各类共计5份阳性病例看随访制度落实情况；查1年内病例追踪记录；随机查登记本及彩超电子数据库中100份诊断报告，统计彩超诊断阳性率。1抽查病例无追踪扣1分/份；无病例追踪记录扣3分；诊断符合率达不到要求扣2分。彩超诊断阳性率不合格扣2分。2严格诊断报告审核制度，诊断报告由主治以上（含高年资主治）医师审签，非正常工作时间出具的报告应补审签；建立可是疑难病例读图制度。132.查阅是否存在审核制度；抽查1年内

11、各类报告单共30份，查阅是否审签、是否存在漏项、部位（左、右）错误等。2.无审核制度扣5分；未按规定审签扣1分/份，扣完5分为止；存在漏项、部位（左、右）错误扣0.5分/份，扣完3分为止。3保证医学影像资料质量，报告及时；急诊报告现场立即发出；一般病人报告W60分钟。床旁超声响应时间：急诊病人W15分钟，一般病人W2小时。103.从登记本随机抽查5例登记查看患者影像资料保存情况；现场抽查1年内平诊、急诊报告各20例。3.出现1例影像资料或者申请单保存不全扣3分;出具报告时间不合格扣0.5分/例，扣完为5分止。床旁响应时间不合格扣2分。心电图质量评估细则评估要素分值评估方法评估标准实得分1持证上

12、岗。所有签发诊断报告的医师均为相应专业的执业医师，报告书写规范化；操作人员应具有心电图技师（士）资格证书。5根据排班表，或者单位人事科花名册随机抽查2名以上工作人员证件。无相关资质证件，一人扣1分，扣完5分为止。2.三级医院心电图室应至少有一名副高以上医生及一名主管技师。二级医院应至少有一名主治以上医生及一名技师。5根据排班表，或者单位人事科花名册抽查。无一名副高以上医生扣3分，无主管技师以上扣2分，扣完5分为止。1建立并执行心电图室工作制度及心电图仪操作规程。4现场查制度及落实情况。无工作制度扣2分；无操作规程扣2分。2.建立并执行签字制度、疑难病例讨论制度及疑难病例追踪随访制度。6现场查制

13、度及相关记录。相关制度每缺1项扣1分；有制度但无落实情况记录每项扣1分。1三级医院能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查。能提供安全检查环境（一人一房或者隔帘检查）。5实地检查服务能力。不能提供12导同步心电图仪，及心内电生理检查每项扣1.5分；不能实行隔帘或者一人一室检查扣2分。2.提供24小时服务及床旁服务，抢救病人5-10分钟内到床旁。5实地检查服务能力，抽查近半年24小时值班排班表。不能提供24小时床旁服务扣2分;抢救病人不能按时到达扣3分。1检查资料保管情况，各种信息登记齐全。10检查近两年病人登记本及原始图像，看是否保管完好。随机抽查原始资料10份。相关病人信息无登记扣5分；登

14、记不全扣3分。抽查病例原始资料不全或图像不清晰，每份扣0.5分；扣完10分止。2出具报告及时性。普通病人2小时以内发报告，急诊当时出报告。5随机抽查急诊、普通报告单各10份普通病人迟发1例扣0.5分，急诊迟发1例扣1分。3报告质量。看报告是否数据（测量）准确，描述正确，诊断明确。103随机抽查急诊、普通报告单各10份报告数据不正确及诊断不明确每份各扣1分，导致不良后果一份扣5分，扣满10分为止。4报告书写规范。有录图日期、时间、病人姓名、性别、年龄，住院病人有住院号、科室等，符合专业格式。54随机抽查急诊、普通报告单各10份书写不规范，存在漏项每份扣0.5分，扣满5分为止。5.检查出紧急异常结

15、果及时反馈临床医生。55.查相关记录。无记录本扣2分未及时反馈每次扣1分导致不良后果直接扣5分。6坚持读图会诊制度，疑难病例诊断有会诊记录。每月坚持科室疑难病例讨论。56.查相关记录。6.无制度扣2分；无会诊记录本扣1分；无科室疑难病例讨论扣2分。7.技术操作规范，看操作是否遵循心电图机操作细则。57.抽查2名人员考核操作。7.一人不及格扣2分，两人不及格扣5分8.检查记录图纸质量。记录图导联标志清晰，A级率60%，合格率95%。58.查原始记录图纸10份8.1份不合格扣0.5分，3份不合格扣2分，依次增加扣分，扣满5分为止。9标压高低差1毫米、基线波动3毫米/2秒，毛刺状伪差1毫米。59.查

16、原始记录图纸10份9每份每项不达标扣0.5分，累计扣满5分为止。10.严格执行设备管理程序，有使用和保养记录。510.查使用及保养记录10.无使用记录扣2分，记录不全扣1分；无专人保养记录扣3分，记录不全扣1分。11每月自查质量，建立质控登记薄，记录自查结果、改进措施、改进效果、对质量责任人的奖惩811.检查质控登记薄11.无登记薄扣2分；无相关记录每项扣2分；记录不全每项扣1分；累计扣完8分止。12医疗废物分类、收集等管理符合流程212.现场查看12.无垃圾分类放置扣2分；发现不合格，1处扣0.5分。数字化心电管理（历史性自动存、取心电图并可远程上传）。5现场查看，有数字化心电管理，可长期保

17、心电图原始记录。有得5分，没有不得分。临床实验室检査及评分标准评估要素分值评分标准实得分医院严格按照医疗机构执业许可证登记的时限、内容执业，其诊疗科目、床位、法人与登记内容相同，其登记内容中有检验科X内容不符建议一票否决，停止开展检验业务。无“承包科室”和“出租科室”的现象/发现出租或转让的（由财务组根据资金往来款进行核定）建议一票否决，停止开展检验。检验人员持证上岗，必须取得相关的检验资格证书10发现一人不符合要求,10分全扣。卫生部规定的特殊检杳实验室（、初筛实验室）应有有效的验收合格证书、实验室人员的上岗证。10特殊检查实验室无证扣5.0分，人员无上岗证扣5.0分;开展检验项目应为卫生部

18、卫医发2007180医疗机构临床检验项目目录规定的临床检验项目。禁止使用已停止或未经准入的临床检验项目和方法。5发现临床检验项目不符合，一项扣2.5分，扣完为止。同时要求停止该项检测。认真贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定，建立各项规章制度、技术规范和标准有完善的规章制度相关的管理和质量制度至少包括但不限于：检验科工作制度，实验室工作制度，人员岗位职责，值班和交接班制度，检验报告审核制度，质控制度，仪器的使用管理制度，试剂使用管理制度，生物安全管理制度，废物（包括锐器）处理制度等。工作点有现行有效的作业指导书、在用仪器操作手册和试剂说明书等。10相关

19、的组织管理制度缺一项扣0.5分，最高扣4.0分；随机抽查作业指导书4份，发现不是现行有效的一份扣0.5分；随机抽查2人，回答错误每人扣2.0分；临床实验室应符合医院感染控制和生物安全要求：临床检验实验室的污染区、清洁区分区明确，且布局、走向合理。2无分区不得分；根据分区的布局和走向，工作区内工作流程的布局、走向符合实验室生物安全要求的程度分别给1.0-2.0分；建立生物安全管理责任制，人员职责明确。单位法人是否实验室生物安全第一责任人，并授权主管领导及实验室主任具体负责。1无相应的生物安全文件扣1.0分；执行病原微生物实验室生物安全管理条例，制定的生物安全管理制度至少包括：实验室人员准入制度；

20、感染性材料管理制度；生物安全工作自查制度；生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；应急预案；腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂的保管和使用制度；有安全操作规程。2根据实验室所开展的检验项目，如果缺少相关的制度，缺一项扣0.5分；无生物安全操作规程（）扣2.0分，非现行有效扣1.0分；应达到2实验室最基本的要求，至少（1）能防节肢动物及啮齿动物进入；（2）近出门处有洗手装置；（3）墙壁、天花板、地面应平整、易清洁、不渗水、耐腐蚀场地防滑；（4）实验台面防水、耐腐蚀、耐热；（5）自然通风、窗户可开启，有纱窗；（6）保证工作照明；（7）有适当消毒设备；（8）出口应有在黑暗中可明确辨认标识；（9）有可靠电力

21、供应及应急照明。（10）门上张贴规范的生物危害标志,实验室有人员有准入规定。2未达到基本要求的每项扣0.3分，最高扣2.0分；基本生物安全保护措施的配置及使用：（1）紫外线消毒灯；（2）高压湿热灭菌器；（3）生物安全柜；（4）洗眼、洗手设备；（5）常用消毒剂。2基本生物安全措施保护配置不齐全，紫外线消毒灯，消毒/灭菌器，生物安全柜，洗眼、洗手设备,.常用消毒剂：每缺1项扣0.6分；应配备个人防护装备（工作服、工作帽、工作鞋、口罩、手套）并能正确使用。1人员必要防护装备缺1项扣0.2分，未使用个人基本防护装置缺一项扣0.2分，最多不超过1.0分；病原微生物检验标本采集、标本运输检验操作规程；安全

22、性保护措施以及发生意外的处理程序。1无病原微生物检验标本采集、标本运输操作规程扣0.5分；无保护措施、无意外处理程序各扣0.25分；高致病性病原微生物处理程序（至少包括消毒、上报及感染物处理的内容）及记录。1无程序扣0.5分；无记录扣0.5分；消毒及医疗废弃物的处理符合医院感染控制和生物安全要求。3无消毒、医疗废弃物处理程序文件各扣0.25分；医疗垃圾分类不符合要求扣1.0分；无正确配置以及使用消毒剂记录各扣0.25分；医疗废液直接排放扣0.5分；微生评估要素分值评分标准实得分物标本无高压灭菌记录扣0.5分；所有检验项目应有标准操作规程，相关的检验仪器有准操作规程和维护保养程序。4工作区内无标

23、准操作规程不得分；工作区内随机抽查5份标准操作规程，发现一份不是现行有效的扣0.2分，最咼扣1分；工作区内随机抽查5份标准操作规程检查其完整性，缺1项要素扣0.2分，最高扣1分；工作人员不按标准操作规程实施扣2分；检验项目操作规程制定格式和内容应规范：标准操作规程的编写应包含临床检验操作规程编写要求（中华人民共和国卫生行业标准227-2002）规定的要素。工作站应放置完整现行有效的操作手册。工作人员应按照所制订的操作规程进行工作。报告内容应当包括：实验室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或者门诊病历号；检验项目、检验结果和单位、参考范围、异常结果提示；操作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报

24、告时间；其他需要报告的内容（免责声明）。4随机抽查5份报告单，内容不完整，缺1项扣0.1分，最高扣1分；抽查近3个月内病人检验申请单、结果报告登记、仪器使用操作记录、原始实验数据、相关试剂管理资料（实验校准品、质控品和试剂的临床使用许可证、有效期、使用情况等的原始记录），发现有缺项或不符合要求扣0.1分，最高扣3.0分。检验报告的时效性：平诊、急诊有无明确的报告时限并且是否符合相关规定的要求：急诊项目的报告时间，平诊项目报告时间，特殊检测项目报告时间。1随机抽查5份报告单（各时段），不符合要求的每份报告单扣0.2分；检验报告的发放：审核制度是否符合相关规定的要求以及执行情况，保护患者隐私权的执

25、行情况1随机抽查5份审核过的报告单，不符合要求的每份报告单扣0.1分；报告单的发放没有注意保护患者隐私权的扣0.5分；标本接收、核对、登记、储存等标准操作规程和执行情况5无标本接收、核对、登记、储存等标准操作规程缺1项扣0.25分，纪录不完整，缺1项扣0.5分；不合格标本的处理程序和记录无不合格标本的处理程序扣0.5,无记录或记录不规范扣0.5分；检验项目应有室内质量控制。20没有开展室内质控扣20分；室内质控方法应选用合理的规则：根据20032302361临床实验室定量测定室内质量控制指南进行。随机抽查5个项目，方法和失控判断规则选用不当的每项扣0.5分，最高扣3分；应按照程序制定室内质控品

26、平均值和控制限，并且实验室所规定的各项目的允许变异不能超过88规定的值，应定期总结室内质控结果（至少每月1次）。无室内质控程序扣0.5分；室内质控品平均值和控制限制定不规范，每项扣0.5分；所规定的项目允许变异超过88规定的值，每1项扣0.1分；此项最高扣5分；应绘制质控图。质控图至少包括以下信息：时间、质控限范围、平均值和标准差线条、控制物名称、设备/方法、质控品的批号和有效期、试剂和校准液批号、每个数据点的日期、进行质量控制操作的技术人员。质控图信息不完整，每项扣0.2分，最高扣8分；2.5应有失控处理程序，对采取的纠正措施有记录。无失控处理程序扣1.0分，无失控处理记录扣1.0分；标本保

27、存的操作规程和实施情况。无标本保存规程扣1.0分，无实施记录扣1.0分；检测仪器应符合国家有关规定，包括批准证书、生产许可证、经营许可证。10随机抽查5台，缺一台的证书扣0.2分；评估要素分值评分标准实得分建立所有仪器设备档案，内容至少包括：设备标识；制造商的名称和联系人、类型识别和系列号或其他唯一的识别；设备到货日期和投入运行日期；接受时的状态和当前的位置；制造商的说明书；证实设备可以使用的设备性能记录（包括所有校准和，或验证报告/证明）；已执行及计划进行的维护；设备的损坏、故障、改动或修理。唯一性标识。设备有使用状态标识。随机抽查5台设备，无设备档案1台扣0.2分；无相关标识1台扣0.1分

28、；标识不规范（绿色一正常使用状态；黄色一仪器故障、维修；红色一仪器故障、停用）1台扣0.1分；建立所有仪器设备的操作规程和维护管理程序，至少应包括以下要素：仪器名称及型号；生产厂家；检测范围；检测原理；参数设置；开、关机程序；常规操作程序；使用、保养、维护程序。随机抽查5台设备，检测仪器无标准操作规程1台扣0.2分；操作规程不完整，一项扣0.2分；每台检测仪器应有校准程序和校准记录，内容至少包括：校准方法、校准品、校准周期、校准者以及验收标准等。没有校准程序扣0.5分；没有校准记录扣0.5分；所使用的国家强制性年检的仪器设备如果没有有效的检定合格证书扣0.5分；大型检测仪器有专人负责。随机抽查

29、5台大型检测仪器，无专人负责1台扣0.2分;冰箱、培养箱等设备有温度记录。随机抽查5台设备无记录扣1.0分；记录不全每台仪器扣0.2分；仪器设备应有使用、保养和维修的记录，并且有仪器维修后正常使用的验证记录。随机抽查5台设备缺一项记录扣0.1分，最高扣1.0分;实验室应对相关工作人员进行操作规程的培训。无培训记录的扣0.5分；在工作站应放置有完整的操作手册方便员工使用，操作规程必须现行有效。无操作手册扣0.5分；操作规程失效扣0.5分；必须使用批准的试剂。5随机抽查10份商品化试剂，查试剂三证（批准证书、生产许可证、经营许可证），缺一项扣0.2分最高扣2分；临床实验室应按试剂说明书的储存试剂。

30、随机抽查5份商品化试剂，不合格1项扣0.1分；商品化试剂、标准品应标明有效期、开启日期、开启后的使用效期及开启人姓名。随机抽查10份商品化试剂，标准品或溶液一项不合格扣0.1分，最高扣1分；自配试剂应有标签，标明以下内容：内容物、数量、浓度或滴度、储存要求、制备日期或实验室复溶的日期、效期、配制人。随机抽查自配试剂标识标签完整性，发现缺一项扣0.1分，最高扣0.5分；医用放射性试剂、腐蚀、易燃、易爆、毒性试剂等危险物应有专人、上锁、定位、定量保管。无专人、上锁、定位、定量保管缺一项扣0.25分；参加实验室实间质量评价活动。5有室间质评计划0.5分；每参加1项得0.1分，最咼1.0分（检查原始纪

31、录）；室间质评合格率及证明文件：卫生部质控查汇总成绩三80%为合格，省质控查平均值三80分为合格，每次合格加0.5分，查细菌室间质评全年鉴定正确率（三80%），每次达标加0.5分，最高加2.5；对室间质评成绩不合格项目能及时分析原因并采取改进措施的，每次加0.2分，最多加1.0分。临床用血质量检査及评分标准评估要素分值评估方法评分标准临床用血必须由市卫生行政部门指定的血站（市血液中心或宝安中心血站、龙岗血站）供给分别询问医务科主任、科室主任及1-2名工作人员血液来源；并随机抽查近年10份供血记录。一票否决1.医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会。2.

32、负责临床用血的规范管理和技术指导.3开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。按要求参加市卫生局组织的有关培训51查看组织建设的规章制度，并询问医务科主任或输血科室（或检验科）主任是否了解有关内容，执行情况如何。2.查看相关制度，并询问医务科主任或办公室主任该院规范管理临床用血及技术指导情况，并查看相关记录（会议、活动记录）。3.检查培训记录、培训内容及参加人员，并随机询问1-2名参加培训人员有关内容。1有组织，且成员均熟悉相关内容1分，有组织，但成员不熟悉相关内容0.5分无组织0分,2.有规范临床用血的管理制度且有相关记录2分只有一项1分无制度无记录0分3培训记录0.5分培训内容记录0.5分参

33、加人员记录0.5分回答0.5分1.输血科用房面积不少于200m2；血库用房面积不少于100m2；储血室用房面积不少于40m2。2业务用房包括：接（发）血室、贮血室、配血室、血型实验室、治疗室、办公用房、值班室及其他业务用房。4实地查看符合要求2分不足规定面积，但相差10%1.5分不足规定面积，但相差20%1分不足规定面积，但相差20%0.5分无业务用房0分2共2分，按功能配置且符合卫生学要求进行打分，缺其中一项扣一分，扣完为止。输血科专业人员应配备815名。输血科主任应具有大学本科以上学历，或副高以上专业职称，并具有丰富的临床经验和输血业务知识。血库专业人员应配备46名。血库主任应具有大专以上

34、学历，或中级以上专业职称，并有3年以上临床输血工作的经历。储血室可设置在检验科，但须配备23名具有检验师（士）以上职称并经过临床输血知识和技能培训的专业人员。3检查任职资格（A：查看科室工作人员花名册，并统计人数；B：查看医务人员的相关专业学历证明，从事检验岗位的工作人员必须具有检验专业学历证明。C：随机抽取10份以往配血记录，检查配血人员是否为在册检验人员。D：查看科主任相关资质及论文、年资等情况）1项不符，则应检查是否能够满足日常工作需要，若不能满足则扣1分，能满足则不扣分。B、C中任一项不符合要求，则为0分。A、B、C各项均符合为2分。2科室负责人符合要求得1分，否则为0分。输血科、血库

35、及储血室均应具备如下仪器设备：4C贮血冰箱、4C试剂冰箱（贮血冰箱与试剂冰箱不可混用）、-20C以下低温贮血冰箱。根据需要可配置-80C深低温贮血冰箱；血清学离心机、台式离心机、普通光学显微镜、水浴保温箱、血小板摇床、专用干式血浆融解箱；电脑、打印机、深圳市输血管理系统、互联网线路并与市（区）卫生局及供血单位专网联网管理。3实地查看在各项中，缺任何一项均扣一分，扣完为止。输血科、血库及储血室均应具备能保证工作质量及正常工作秩序的各项管理制度。2查看相关规章制度，并询问1-2名工作员，检查对管理制度的熟悉程度。在各项中，制度与工作人员的回答各占一半分数，分项给分。输血科、血库及储血室均应在输血前

36、开展如下检测项目：正、反定型；（D）血型检查；供受者间主、次侧交叉配合试验；不规则抗体筛查；输血传染病标志物检查（、乙肝五项、梅毒）；输血指征相关指标检测（、血细胞计数、等）。5查看每个试验的操作规程。各项中有完整、可行的操作规程，即可得分，每缺一个检测项目的操作规程，则扣一分。注：输血科不具备以上检测项目，但检验科具备亦为合格。1.上岗工作人员可单独熟练完成常规检测。1.由检查组提供经处理的标本，由工作人员现场进行操作（根据实际情况，可有选择地对交叉配血、疑难血型鉴定、1熟练，结果正确10分不熟练，但结果正确4分结果错误0分评估要素分值评估方法评分标准不规则抗体筛选等项目进行现场操作检查）。

37、2.储血冰箱要有24小时温度监测记录。2.讯问工作人员如何记录，并查看记录2.每天四次记录1分有记录，但不足4次0.5分无记录0分3严格执行用血前检查、核对、登记制度，相关记录清晰完整。153查看入（出）库、配血、发血等记录。3.能做到齐、清、定者2分有记录但有涂改1分无记录0分4严格执行输血不良反应登记、报告、反馈制度，相关记录清晰完整。4.查看相关记录。4能做到齐、清、定者2分有记录但有涂改1分无记录0分1.使用深圳市输血管理软件并且已实现网络互联。3实地查看1已使用新版用血管理软件，且实现互联1.5分已办理网络开通手续近期内实现用血联网1分无软件，未实现互联0分2.工作人员可熟练使用该软

38、件。2.熟练掌握并能显示正确结果1.5分操作不熟练但结果正确1分结果错误0分1计划用血临床用血有计划性，结合各自实际情况科学合理贮血，并有相应贮血规定。临床用血符合医疗机构临床用血管理办法的有关规定。601按一定比例贮存各型血液，能满足急救用血的要求，则可视为做到计划用血。查检贮血规定，并实地查看储备各型血液比例与数量。1.有科学合理的贮血规定并能遵照执行5分有贮血规定，但不合理不能满足急救要求1分有贮血规定，但未能遵照执行0分2临床输血管理按照医疗机构临床用血管理办法对医疗机构进行符合性检查。2.实地查看。重点检查以下内容：1、输血前检查；2、一次备血或输血2000毫升时的报批手续；3、输血

39、手续，即医师核准后报输血科，输血科配好后，临床科室应有专人持配血单领取；4、医患双方签定的用血志愿书等内容；5、对交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者抗体筛选；6、冰箱的消毒记录要求每周一次、冰箱内空气培养每月一次、无霉菌生长或培养皿（9）细菌生长菌落810分钟或20003合格。2共5分。每项不符合扣一分，扣完为止。3.科学合理用血根据卫生部临床输血技术规范及附件，深圳市临床输血技术规范，对各医疗机构输血病例的诊断、各血液成分输血适应症的掌握、有关输血病程录的记载情况等进行检查。3.用血病历回顾调查3.共50分。一级医院查10份病历，每份5分。药械管理检査及评分标准评估要素

40、分值评估方法评分标准有主管院长分管查院领导分工文件。未明确设备主管院长，不得分。查医院科室设置文件、科室人员名单及岗位、职责分工名单，查工作制度。查医院相关设置文件、工作制度及相关会议记录等，走访现场了解情况。设立专门的医疗器械管理部门（设备科），设置采购、验收、保管、档案、计量、维修、统计（含会计）、医疗器械不良事件监测等岗位，由医学、生物医学工程、药学、电子、医学影像等相关专业人员组成，专业搭配应合理。担任医疗器械管理部门负责人的，应具有相应的资格：三级医疗机构应7由上述专业本科以上学历或中级以上职称，并且具有4年以上相关工作经验的人员担任；二级医疗机构应由上述专业大专以上学历或初级以上职

41、称，并且具有3年以上相关工作经验的人员担任；一级医疗机构应由上述专业大专以上学历的人员担任。设立院级医疗器械管理委员会，有相应的工作流3程及规范并落实未单独设立设备科，扣3分；人员岗位及职责设置缺采购、验收、保管、档案、计量、维修、统计（含会计）、不良事件监测中一项，扣0.4分；设备科人员组成中无要求的专业技术人员，扣2分。有专业人员但无相应职称者扣1分；未设立院级医疗器械管理委员会，扣3分；有设立，但组成人员不合理者，扣1.5分；设立院级医疗器械管理委员会，但无相应工作流程和规范，或有但不健全、未落实，酌情扣0.51.5分。1.未设立院级医疗器械临床使用安全委员会，扣3分；有设立，但组成人员

42、每缺医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理、医疗器械不良事件监测管理之一者，扣0.5分；2.设立院级医疗器械临床使用安全委员会，但无相应工作流程和规范或有但不健全或未落实，酌情扣0.51.5分。集中采购、部门采购、自行采购制度缺一项扣0.5分；未建立院级医疗器械采购专家库的，扣1.5分；抽查的设备未建立采购档案的，扣3分，有但缺项者，酌情扣0.5-2分；无医院年度设备和耗材采购计划，扣1分。从无生产经营资质的企业采购医疗器械或所采购的医疗器械不合法的，扣5分。采购的产品存档证件不齐或不能提供相应证件，扣3分；采购的一次性使用无菌器械存档证件齐全，但无采购记录或记录不全、不

43、能溯源者，扣2分;抽查的“三类”医用耗材未进行技术档案备案的，扣2分。设立由院领导负责的医疗器械临床使用安全委员会，委员会由医疗行政管理、临床医学及护理、医院感染管理、医疗器械保障管理、医疗器械不良事件监测管理等相关人员组成，指导医疗器械临床安全管理和监测工作，有相应的工作流程及规范并落实建立医疗设备和耗材的论证、招标管理制度，设置医疗器械采购专家库，有年度采购计划，严格按规定采购设备。从具有医疗器械生产、经营资格的企业采购产品，采购的产品必须合法有效，并索取加盖公章的供货商证照复印件、医疗器械注册证书及医疗器械注册登记表等证件。一次性使用无菌器械应有采购记录（溯源管理），按记录应能追查到每批

44、产品的进货来源。查医院相关设置文件、工作制度及相关会议记录等，走访现场了解情况。查相关制度、专家库名单、采购计划等；从当年所购设备清单中抽取2种设备（其中一台为50万元以上设备），查其论证、招标、公示、采购合同、验收档案。抽查当年采购的医疗设备、耗材（各1种），查医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证、医疗器械注册证等证件;抽查当年采购的1种一次性使用无菌器械的采购记录；抽查当年采购的“三类”医用耗材的技术档案1份。“三类”医用耗材技术档案应在院感科备案。未执行公示的扣2分，公示但公示信息不全者（公示的信息应包括医用耗材名称、规格（型号）、供应商、采购单价、采购数量、采购金额等）酌情扣

45、0.21分。采购的高值医用或大额医用耗材无购销合同的，扣3分；无供应商资质审核及评价资料扣2分，缺失酌情扣0.51.5分。有采购执行情况公示，高值医用耗材和大额医用耗材采购执行信息应全部公示。其它医用耗材采购执行信息按采购金额统计应占医用耗材采购总额2/3或以上。咼值医用耗材和大额医用耗材的采购应签订书面购销合同，购销合同确定的采购周期不得超过18个月，有医疗器械供方资质审核及评价制度。抽查当年设备、高值医用或大额医用耗材（各1种）的采购公示情况，查相关文档、资料。抽查当年采购的1个高值医用或大额医用耗材的购销合同；抽查1份当年购入耗材和设备供应商的资质审核及评价相关资料和档案。医疗设备的安装

46、由生产厂家或其授权的具备相关服务资质的单位或者由设备科实施。1.5抽查当年安装的设备台3未按规定执行的，扣15分。无验收报告的每1种扣1分，验收报告内容不全的扣0.5分；参与部门和人员不符合规定每种酌情扣0.51分；缺一次性使用无菌器械供方销售人员身份证、授权书的扣0.5分。医疗设备、耗材的验收由设备科及使用科室联合参加，并有验收报告。验收报告应包括所验医疗器械的产品名称、规格型号、批号或机身编号、生产厂商、供货单位、医疗器械注册证号、有效期、购货日期、产品外观情况、是否有中文印刷包装或中文使用说明书、合格证等反映产品质量和来源的内容。一次性使用无菌器械应验明并保留供方销售人员出具的身份抽查当

47、年采购的医疗设备、耗材（各1种）的验收报告；抽查当年采购的一次性使用无菌器械的供方销售人员身份证、授权书抽查1台当年引进的医疗设备的培训、考核记录。抽查当年政府采购的医疗设备3台。未按规定执行扣1.5分。证、授权书。对新引进的医疗设备，使用人员应培训并考核合2格后方可使用。严格执行政府采购有关1.5规定未开展培训即使用者，扣2分；有培训但相关记录不全，扣1分。检查库房现场。未单独设置医疗器械库房，扣1分；仓储区未分区存放的，扣1分；不分类摆放、标签不清晰的，扣1分；“五防”措施缺失的，扣1分。按照医疗器械的储存要求设置单独的库房，有验收区、合格品区和不合格品区，各区应有明显标识。库存医疗器械分

48、类摆放、标签清晰规范，库内外环境整洁。过期、失效或变质的医疗器械应设专门的存放区，不得与正在使用的医疗器械混存，并有醒目的辨认标识。库房“五防”措施保持良好（防火、防尘、防鼠、防潮、防虫）。检查一次性使用无菌器械的销毁制度；检查临床科室一次性使用无菌器械使用情况；抽查临床科室现场近期一次性使用无菌器械销毁记录。现场抽查临床科室当年采购的植入、介入的医疗器械1种，查使用记录；查防止二次使用的措施。查医院执业许可范围及设备注册证适用范围。查当年已报废医疗设备的相关资料。建立一次性使用无菌医疗器械使用后的销毁制度。销毁使用过的一次性无菌器械应做到使其零部件不再具有使用功能，经消毒作无害化处理，并作好

49、记录。不得重复使用一次性使用无菌器械。有植入类高风险医疗器械（包括：植入性医疗器械、介入性医疗器械、美容填充产品等）的使用记录，记录内容包括姓名、病历号、床位号、生产企业名称、产品名称、型号规格、产品编号、生产批号、灭菌批号、产品有效期等，记录有科室负责人、主管医生、患者三人签字，能满足追溯要求，并有防止二次使用的措施。医院对10万元以上大中型设备的临床适用范围，2应符合规定。加强医疗设备处置管理2和国有资产管理无一次性使用无菌器械的销毁制度的，扣1分；发现重复使用一次性使用无菌器械的，扣3分;使用后不销毁或不按要求销毁的的，扣2分；无销毁记录的，扣2分。无使用记录的扣4分，无签名的扣2分，签

50、名不全或记录信息不全的，酌情扣0.52分；无防止二次使用措施的扣2分。发现超执业许可或适用范围的，扣2分。未建立资产处置审批程序的，扣2分；无报废手续的，每发现1件，扣1分。建立医疗设备更新、调剂制度查资料和记录。无医疗设备更新、调剂制度的，扣2分;制度不完善或未落实的,扣0.51.5分。有保障设备处于完好状态，急救生命支持系统仪3器设备保持备用状态的制度与规范建立突发事件医疗设备紧急替代和耗材应急调2配制度，检查监护仪、呼吸机、除颤起搏器、麻醉机等保持完好和备用状态的工作制度与技术规范文档。查资料，现场检查无制度或规范扣3分，有缺陷者酌情扣分。无制度，扣2分，有缺陷者酌情扣分。应急医疗设备存

51、储及状态5未能提供应急设备的，不得分；未能处于随时启用状态的，不得分。抽查重点科室急诊科、手术室、产房、血透室的呼吸机、监护仪、除颤起搏器等存储情况，每个科室抽查1件。查相关制度，抽查2台设备（其中一台是50万元以发现1件未按规定执行的，扣1.5上）近期维修、维护、保分。养记录和档案。查医疗计量器具管理制度和2件当年强制、周期性发现1件未按规定执行的，扣1.5检定设备的计量档案及合分。格证书。建立维修、维护、保养制度，有维修、维护、保养记录。对使用较长时间的医疗器械加强维护与检修。建立医疗器械档案，档案由设备科统一管理。使用科室建立安全操作规范和制度，遵照产品使用说明、适用范围和规程使用设备。

52、列为国家强检目录和高风险的医疗设备必须通过计量检测，定期维护与计量，并有计量记录。高压容器按规定定期检测并具有相关质量测控1的合格证明，存放合理。查安全操作规范和制度，抽查2件设备近期操作记录。查2件高压容器当年定期检测资料。无操作规范和制度者，扣1分；发现1件未按规定执行的，扣1分。发现1件未按规定执行的，扣0.5分。查当年放射环境定期检测1资料。发现未按规定执行的，扣1分.按有关规定定期对放射、含源医疗器械进行使用环境测试、评估和维护。设备科与医务科定期对抢救设备和大型医用设备进行使用安全情况考2核和评估，形成年度报告文件。医院有制度明确规定，在临床发生医疗器械安全事件或出现医疗器械故障的

53、，应立即停止使用。2经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床，相关人员能知晓。查抢救设备和大型医用设备使用安全情况的考核和评估年度报告查制度，现场抽查1台设备.无年度报告的，扣2分。无制度，扣1分；抽查的设备未按规定执行的，扣1分。查制度（监测、收集、评价、报告）；查宣传培训记录。建立医疗器械不良事件监测制度（监测、收集、评价、报告等）；组织开1.5展医疗器械不良事件的无制度扣1.5分，有缺陷者酌情扣分；无宣传培训记录的，扣1分。宣传培训。成立医疗器械不良事件监测领导小组按要求及时报告医疗器械不良事件，不得瞒报、漏报。按照医院管理评价指南要求，建立设备应用分析工作制度1.5查制度

54、。1.5查组织结构、人员名单。查医疗设备故障维修记2录、退换货记录及不良事件报告记录。无领导小组及相关工作人员的,不得分。无报告记录的，不得分；有瞒报、漏报的，不得分。无制度者，扣1.5分，有制度未开展者，扣0.51分。医院设备科与医务科定期对50万元以上大中型2设备进行临床应用效果分析。医院设备科与经营管理部门（财务/质控科/绩效办）定期对50万元以上1.5大中型设备进行经济效益分析。购置大型医用设备有可行性论证制度、流程和决1.5策程序。使用的甲、乙类设备有配置许可证（含临时证）并悬挂明示，同时公示使用设备的主要信息（医疗器3械名称、注册证号、规格、生产厂商、启用日期和设备管理人员等内容）

55、。操作甲、乙类设备的人员需有具有相应的上岗资质，须有：Y刀：医师和技师上岗证书；、：医师、技师上岗证书；:医师、技师上岗证书；:医师、技师、物理师上岗证书随机抽查1台设备的分析报告。随机抽查1台设备的分析报告。查当年申请购置设备的可行性论证资料，查会议记录及相关报告。现场查看许可证及公示内容查人员上岗证（须由“卫生部或卫生部职业技能鉴定指导中心”颁发）。医师、技师、物理师要求至少各有1位有上岗证。未进行临床应用效果分析的，扣2分。未进行经济效益分析的，扣2分。未进行可行性论证的扣1.5分，有论证，但程序不合格，资料不齐的，酌情扣0.5-1.5分。无证不得分；有证，未悬挂明示配置许可证的，扣2分

56、，未公示使用设备信息的，扌扣1分。不符合资质要求的，不得分。评估要素使用甲、乙类设备的医院需有相应的诊疗科目核准：诊断、磁共振成像诊断、核医学、介入放射学、放射治疗专业（对应配置、）依据规定，有使甲、乙类大型医用设备处于完好状态的工作制度与技术规范分值评估方法评分标准2查医疗机构执业许可证原件正本、副本。医疗机构执业许可证中无该设备核准的相应诊疗科目，不得分。1.5查工作制度与技术规范。无制度或规范的，不得分；有制度或规范，但不完善或未落实的，酌情扣0.51.5分。评估项目评分要素分值检査方法及评分标准管理机构及人员、制度1.设立中药房的医疗机构药学部门至少应有1名中药专业技术人员任副主任，分

57、管中药工作，并由如下资格人员担任：三级医院：副主任中药师以上；二级医院、市级专科医院：主管中药师以上；一级医院：中药师以上。51查阅任命文件、被任命人专业技术职称证明文件等。没有中药专业技术人员任副主任并分管中药工作，扣5分；专业技术资格达不到要求，扣3分。2.医疗机构药事管理委员会委员中应有中药专业技术人员。12.查阅药事管理委员会组成文件。无药事管理委员会或委员中无中药专业技术人员扣1分。3.一级、二级医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库。三级甲等医院中药部门应设置中药房、中药煎药室、中药库、住院部中药房（综合性医院没有住院部中药房时至少应设立中药专区或专架）。33查阅二级分科设置

58、，现场检查核实。一级、二级医院每缺一项扣1分，三级医院每缺一项扣2分。4医疗机构应根据中药工作需要，配备与其岗位相适应的中药专业技术人员，并具备相应岗位的任职资格。人员配备符合医院中14.查阅中药人员岗位情况统计表，基本人事统计资料、人员职称复印件等。发现1名上岗人员不是中药表：1-32中医药管理评估细则一中药评估项目评分要素分值检查方法及评分标准药房基本标准。技术人员的，扣1分，人员不具备任职资格的，扣0.5分，并责成单位处理。5.配备药品管理法及其实施办法、深圳经济特区中医药条例、中药处方与调剂规范、最新版中华人民共和国药典等法规文件。25现场查阅相关法律、规章，无法律和规章的扣1分，每缺

59、一项内容扣0.5分。中药采购1以单位用药目录为依据，购药计划经中药分管主任审批。从合法渠道购进，不得采购使用药品管理法第四十八条、第四十九条规定的禁止生产、销售的假劣药品。51.查本年度单位用药目录，购药计划存档资料，未经中药分管主任审批，扣3分。发现一种假劣药品扣5分，能举证不知情并已履行验收、养护等责任的酌情处理。2采购中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资格的药品经营企业购进并按规定使用。52.查中药麻醉药品、医疗用毒性药品、稀有动物类资源保护品种购进单位及其供应和使用资质文件，发现一种不符要求扣5分。3.建立真实、完整的药品验收记录，

60、记录应注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论等，由验收人员签名。购进验收登记率应当达到100%。53.抽查10种药品（包括1种麻醉药品或医疗用毒性药品）查供应商档案资料以及产品合法性证照，未建立药品验收记录的扣5分，记录项目不全的，缺一项扣2分。中药库管理1中药库负责人应为中药专业技术人员，具有主管中药师以上职称。31查该部门工作记录、负责人毕业证书和专业技术职称证明文件，非中药专业人员不得分，职称不符合条件扣1分。2.加强药品的有效期管理，对于存放在药库的药品半年内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率应当达到100%。