2022医学课件创伤和急诊外科的输血

1、一初期评估与复苏 在最短时间内完成一 目的：评估及治疗危及生命的情况及复苏 病人。二 处理顺序(见表1)表1 初期评估与复苏 A.保证气道通畅和稳定颈椎 D.意识水平评估 B.注意呼吸系统变化 E. 暴露全身 C.控制出血并注意循环系统情况 1第一页，共四十二页。三 确保气道通畅1去除口腔中呕吐物、血液及异物；2昏迷病人防止舌头堵塞气道；3必要时气管插管和气管切开；4. 对疑有颈椎损伤的病人用硬项圈固定颈部。 2第二页，共四十二页。四 呼吸1. 高浓度吸氧；2. 注意呼吸频率、节律；3. 有气胸或血胸立即用密封瓶引流；4.开放性胸腔伤口必须用敷料进行初期封闭。 3第三页，共四十二页。五 控制出

2、血1大量外出血要对出血部位用直接压力控制不用止 血带；2穿刺性物体在进行正规外科探查前应留在原位。六意识水平清醒、对疼痛刺激反响， 无反响七暴露全部身体移去创伤伤员衣物， 全面检查八 判断低血容量的程度见表2 4第四页，共四十二页。 表2 成人低血容量分类 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 失血量血容量% 40% 70kg体重成 人失血量ml 2000 脉率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 终末期变异5第五页，共四十二页。表2 成人低血容量分类续 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期脉压 正常 减小 显著减小 显著减小/缺如收缩期血压 正常 正常 下降 显著

3、下降毛细血管再充盈 正常 延长 显著延长 缺如呼吸速率 正常 2030 3040 45或缓慢叹气样 呼吸 神志状态 清醒 焦虑 错乱 昏迷/丧失意识尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 0.5ml/(kgh)，婴儿为 1ml/(kgh)。16第十六页，共四十二页。四中心静脉压CVP1 CVP停留在低水平或继续下降提示血容量缺乏需 要继续输液；2 CVP缓慢上升提示血容量恢复。 17第十七页，共四十二页。五酸碱状态1 代谢性酸中毒提示组织灌注缺乏组织缺氧；2 血容量恢复改善了组织灌注，动脉血pH恢复正常 7.367.44；3 系列动脉血pH测定可提供液体复苏信息；4 血容量恢复正

4、常的征象。见表418第十八页，共四十二页。 表4 血容量恢复正常的征象 心率下降 血压恢复正常毛细血管再充盈时间 意识水平改善 减短，脉搏恢复正常尿量增加 CVP缓慢上升动脉血pH值正常 19第十九页，共四十二页。 三、进一步治疗措施见图1一快速改善1 失血量20%自身血容量；2 缓慢输液，维持量；3 不需要输血，配血备用；4 定期再评估。 20第二十页，共四十二页。二暂时改善1 失血量达血容量的20%40%或仍有活动性 出血；2 快速输液；3 开始输血，红细胞为主；4 详细检查并早期手术。 21第二十一页，共四十二页。三无改善1 继续快速输液；2紧急输血，红细胞或全血；3立即手术干预以控制出

5、血；4 复苏无反响可能是心脏挫伤或心包填塞所 致心力衰竭引起罕见。 22第二十二页，共四十二页。已出现级或严重低血容量70kg成人失血大于750ml 输晶体液2030ml/kg或胶体液1020ml/kg 快速改善 暂时改善 无改善 缓慢输液到维持量 快速输液 大量输液不立即输血，作交叉配血 开始输血 紧急输血 评估病人情况 评估病人情况 立即手术 详细检查 详细检查 最终治疗 早期手术 图1 初期液体复苏后的处理措施 23第二十三页，共四十二页。四、进行详细检查一病情稳定或大出血通过手术已控制出 血才可进行详细检查从头到脚；二如需要，安排线检查和其他检查；三破伤风免疫注射；四判定是否需用抗生素

6、；五作出详细判断。 24第二十四页，共四十二页。五、最终处理出血的最终处理是手术，应在病人到达后1小时内开始。25第二十五页，共四十二页。儿科病人的处理一处理原那么与成人一样，但应注意以下几点：1儿童正常血容量比例较大 儿童为80ml/kg，新生儿为8590ml/kg，最好用身高/体重表估计。2儿童静脉通路难找，插管部位有大隐静脉、颈外静脉和股静脉。26第二十六页，共四十二页。儿科病人的处理3有休克者不宜静脉插管，6岁以下儿童可采用骨内通路专门设计的骨内针头或骨髓活检针。4识别儿童低血容量比成人难，心动过速为早期反响但恐惧或疼痛也能引起心动过速。儿童低血容量(见表5)27第二十七页，共四十二页

7、。 表5 儿童低血容量分类级级级级失血量40%脉率增加150150增加或心动减慢脉压正常下降明显下降缺如收缩期血压正常下降明显下降测不到毛细血管再充盈时间正常延长明显延长缺如呼吸速率正常增加增加慢、叹气样呼吸神志状态正常激惹嗜睡昏迷尿量1ml/（kgh）1ml/（kgh）1ml/（kgh）1 ml/（kgh）28第二十八页，共四十二页。儿科病人的处理5儿童出现级以上低血容量征象者，初次补晶体液20ml/kg，必要时重复3次，达60ml/kg。6初期输液仅有暂时反响或无反响的儿童需要输血，首次给予红细胞10ml/kg，或全血20ml/kg。29第二十九页，共四十二页。儿科病人的处理7儿童体外表积

8、/体重比值大，热丧失快，低体温治疗效果差，应注意保暖。二重症儿童易并发急性胃扩张，应及时采用胃肠减压。三无颅脑损伤的儿童要用止痛药，推荐用吗啡止痛。30第三十页，共四十二页。附: 病例介绍病例1： 一、病例简介一位既往体健、体重60kg的男子从他正在修理的屋顶跌下而送入急诊室，在初期评估和复苏后，暂时改善，详细的检查发现以下损伤：31第三十一页，共四十二页。病例1： 一、病例简介1 左跟骨骨折；2 左胫腓骨开放性骨折；3 第1、2腰椎压缩性骨折；4 左7、8、9肋骨骨折；5. 头皮6cm深裂口。 32第三十二页，共四十二页。病例1： 二、问题：1 你认为他的正常血容量是多少？2 你估计他失血量

9、是多少？3 初期复苏需用多少晶体液？4 是否需要输血？用何种血液制品？5 你考虑此人会有何腹部损伤同时发生？6 是否需要手术探查？33第三十三页，共四十二页。病例2： 一、病例简介 一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、胸部和腹部，形成多处割裂伤。 最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医院，行程4h。 34第三十四页，共四十二页。病例2： 一、病例简介抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但未穿透胸壁。病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双眼。35第三十五页，共

10、四十二页。病例2： 二、问题1病人属于低血容量分类中哪一类？估计失血量有多少？2对该病人的治疗是先输液还是先输血？3输液选择何种液体？输血选择何种血制品？36第三十六页，共四十二页。病例2： 三、治疗经过 即刻面罩给氧6L/min，采用2个大静脉针头医院导管已用完，在10分钟之内输入温生理盐水2500ml，插导尿管，无剩余尿，急采血标本作交叉配血试验。37第三十七页，共四十二页。病例2： 三、治疗经过病人对初期复苏输入晶体液反响良好。30分钟后，其血压是90mmHg，并排出50ml尿液，意识恢复并能连贯说话。38第三十八页，共四十二页。病例2： 三、治疗经过全面检查显示无胃肠穿透伤，但出血在继

11、续，再评估显示病情又有恶化。于是又快速输入1500ml生理盐水和4单位交叉配合的红细胞。随后病情趋于稳定被送入手术室。麻醉和手术都很成功，病人逐渐康复。 39第三十九页，共四十二页。病例3： 一、病例简介一位9岁女孩在一次严重车祸后入院，车祸中有2人死亡。初期评估见病人呼吸加快，虽然气道清洁，但其左肺无气体进入，叩诊呈浊音，气管无偏移。40第四十页，共四十二页。病例3： 一、病例简介病人呈低血容量，脉率150次/min，血压测不到，毛细血管充盈时间延迟。意识模糊，仅以呻吟声对疼痛刺激产生反响。双侧瞳孔对光反响正常，腹部膨胀，体重估计30kg。41第四十一页，共四十二页。内容总结一初期评估与复苏。一 目