病历书写中的一些要点

1、病历书写中的一些要点【关键词】病历书写要点；病历书写标准与管理规定摘要如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写根本标准的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质量好坏表达医生的学术和品德，表达医院的管理程度和医疗质量。关键词病历书写要点；病历书写标准与管理规定病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细那么补充1。病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进展讨论,介绍如下。1精辟和正确地表达主诉

2、主诉是患者就诊时的主要病症或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。病症或体征在前,发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾玻主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。2现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要病症特点及其开展变化情况，伴随病症发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

3、过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进展。体检要认真仔细进展，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈，双肺是否有音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和挪动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、T、超声波等检查是按病情情况进展选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断2的检查。3

4、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间确实定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要表达二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要表达手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有详细

5、会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。湖南省卫生厅规定我省病历要有病历分型，写在首次病志中。4诊断诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进展，要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种病症不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛3。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。5医嘱医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所无视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当

6、班医生书写。6关键的变化和措施要交代清楚大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力，记录要表达科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。7其他(1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。(2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能汲取经历教训，求得不断进步，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。(3)出院医嘱要详细，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时

7、间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。假如没写就有可能会产生医患纠纷。(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，工程要填写完好。如常漏写 号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。(6)各种签名不能别人代写，要医生本人签字。病历首页的医生常填写不全，如缺住院医师签字。(7)各种修改要按卫生部要求修改，不能采用擦、挖等手段。总之要按卫生部的“病历书写根本标准要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗平安和医疗质量。参考文献1卫生部.国家中医药管理