运动系统03、下肢骨折

1、下肢骨折股骨颈骨折概要常见于老年人，以女性居多，也可见中年或儿童老年病人骨质疏松，很小扭转暴力就能引起骨折中青年病人骨折所需暴力较大，骨折不愈合，股骨头坏死的机会也较多股骨颈骨折解剖颈干角：110-140度，平均为127度，大于此角为髋外翻，小于为髋内翻前倾角：儿童成长过程中逐渐减小，至成人，约为12-15度成人股骨头血供来源：股圆韧带内的小凹动脉；股骨干滋养动脉升支；旋股内外侧动脉为主要血供来源，于股骨颈基底形成动脉环，损伤后易导致股骨头缺血性坏死股骨头的血液供应1小凹动脉2骺外侧动脉3干骺端上侧动脉4干骺端下侧动脉5滋养动脉升支股骨颈骨折分类按骨折部位分：头下，经颈，基底按X线表现：内收：

2、Pauwels50度，不稳定骨折,外展：Pauwels30度按移位程度(Garden)：不完全骨折，无移位的完全骨折，部分移位的完全骨折，完全移位的完全骨折股骨颈骨折临床表现与诊断病史：跌倒史，行走功能丧失，嵌插型病人有时仍能行走，疼痛轻检查：伤足呈45-60度的外旋，患髋压痛，患肢短缩，大转子明显突出，Bryant三角底边缩短，大转子顶端在Nelaton线之上测量Pauwels角，了解骨折的稳定性股骨颈骨折治疗无移位的外展骨折：牵引功能锻炼内收或有移位的骨折：牵引复位内固定，推荐中空钉，多根Knowles钉65岁以上的病人：在全身情况允许，应积极行人工关节置换术儿童及青壮年：内固定，肌骨瓣转

3、移，截骨，血管束植入，关节置换股骨转子间骨折分型Tronzo-Evans的分类法型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定性骨折；型：小转子骨折轻度移位，可获得稳定的复位，为稳定性骨折；型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定性骨折；（最常见）型：不稳定性骨折，为型骨折加大转子骨折；型：逆转子间骨折，由于内收肌的牵引存在移位的倾向，为不稳定性骨折。临床表现1.转子区疼痛，肿胀瘀斑，下肢不能活动。2.检查：转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。诊断与鉴别诊断1.诊断：X线确诊。2.鉴别诊断转子间骨折股骨颈骨折临床表现转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑髋部肿胀及瘀斑

4、，有压痛畸形外旋明显，可达90外旋4560查体大转子上移在Nelaton线之上Bryant三角底边较健侧缩短治疗1.非手术需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，更多主张早期手术。2.手术切开复位内固定。股骨干骨折临床表现1.全身表现：股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达10001500ml。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降，面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。2.局部表现：可具有一般骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向

5、叩击痛或骨擦音。诊断1.外伤史，大腿局部肿胀变形均严重，下肢短缩，搬动时有明显异常活动和骨擦音。2.应常规测定血压、脉搏和呼吸，确定有无休克或其他全身并发症及重要脏器复合伤；同时要仔细检查足趾的颜色、温度和伸屈活动，以判定是否有主要血管和（或）神经损伤。少数病人可合并股骨颈骨折或髋关节脱位，在体检时不要遗漏。3.摄X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位的特点，作为诊断的依据。治疗1非手术方法：对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可采用非手术疗法。（1）成人：可采用胫骨结节或股骨干髁上持续骨牵引，一般需要牵引810周。（2）儿童：多采用手法复位，小夹板固定，皮肤牵引维持方法治疗。较小的成角

6、畸形及2cm以内的重叠不予治疗。（3）3岁以下儿童则采用双下肢垂直悬吊皮肤牵引。 2.手术疗法（1）手术指征1）非手术治疗失败；2）同一肢体或其他部位有多处骨折；3）伴有血管神经损伤；4）老年人骨折不宜长期卧床者；5）陈旧性骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；6）无污染或污染很轻的开放性骨折。（2）手术方法：切开复位，钢板螺钉或带锁髓内钉内固定。胫骨平台骨折 分型根据暴力作用的大小、方向不同可分以下类型：1单纯胫骨外髁劈裂骨折。2外髁劈裂合并平台塌陷骨折。3单纯平台中央塌陷骨折。4内侧平台骨折。5胫骨内外髁骨折。6胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。胫骨平台骨折的类型治疗1单纯劈裂骨折无明

7、显移位，则采用下肢石膏托固定46周。移位明显者，应切开复位内固定。2伴有平台塌陷的劈裂骨折，应切开复位，同时植骨，内固定。3胫骨髁中央的塌陷骨折，塌陷小于1cm者，只需下肢石膏固定46周。超过1cm或有膝关节不稳定者，应手术切开复位，植骨，内固定或外固定。4无移位的胫骨内侧平台骨折只需石膏固定46周。伴有骨折塌陷者及合并交叉韧带损伤者，应切开复位，植骨，内固定或外固定。5第5型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定。6第6型骨折为不稳定骨折，应切开复位内固定。胫骨平台骨折属关节内骨折，后期常遗留骨关节炎或关节不稳。撬起骨折块、植骨、松质骨螺钉固定髁钢板固定胫腓骨骨折解剖概要胫骨形态变化为骨折诱因之

8、一胫骨为皮下骨，易形成开放骨折膝，踝关节面有生理的平行关系上1/3骨折可伤及掴动脉，腓总神经中1/3 骨折可至骨筋膜间室综合征下1/3骨折易发生骨延迟愈合，不愈合胫腓骨骨折病因与分类直接暴力：重物直接打击或车轮碾压，至横行，短斜行或粉碎性骨折，折端在同一水平，多开放间接暴力：高处跌落，强烈扭转，可至长斜行或螺旋行骨折，腓骨骨折面稍高，折端可刺破皮肤，嗲出摄小腿全长X光片，以免漏诊胫腓骨骨折诊断与治疗临床表现为局部疼痛，肿胀，畸形，开放骨折可有伤口及创面，同时注意肢体血运，运动，感觉以及胫前区和腓肠肌区张力是否增高治疗目的；恢复小腿长度，对线和持重功能，胫腓骨复位同样重要，一般先满足胫骨的复位胫腓骨骨折治疗稳定性骨折：石膏，小夹板不稳定性骨折