2022年全国精神病防治康复工作统一表卡汇编

1、学习 - 好资料 附表 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 一 精神疾病线索调查问卷 指导语： 我们需要明白您身边的人（居委会的居民,村里的人,家中的人）是不 是患有精神疾病,不论何时有过以下任何一点症状,现在好或没好, 都请您提出 来；您供应的情形我们将会保密,请您合作；感谢；现在请问您,有没有人发生 过以下情形： 一, 变得孤僻少语,不愿与别人接触； 二, 经常无目的乱走,显现一些别人无法懂得的行为,甚至不知耻辱； 三, 无缘无故伤自己,或伤别人,或毁坏东西； 动作特殊缓慢,做什么四, 事情都很慢,甚至成天躺在床上不动不说话； 爱管闲事,成天劳碌五, 不停,或乱花钱； 毫无缘由地大

2、发脾气,什么都不顾忌； 哭笑无六, 常,或独自发笑,或出怪像做鬼脸； 兴奋,话多,说个不停,或吹七, 嘘自己脑子特殊聪慧； 心情低沉,或常独自流泪,或厌世想死,或八, 焦虑担忧； 话少,冷淡,对任何事都不关怀,对家中亲人也毫无感九, 情； 十, 十一, 胡言乱语,或自言自语,或说些别人听不懂的话； 十二, 认为自己的脑子不受自己把握； 多疑,或没有十三, 依据地认为别人害他,把握他； 极不现实地吹十四, 嘘自己才智过人,权重位高； 乱说别人追求十五, 他,或怀疑爱人有姘头； 听到别人听不到的声十六, 音,或乱说有人在谈论他； 十七, 看到或闻到不存在的东西, 气味,或尝到水里或饭里有怪味,毒药

3、味等； 十八, 生活工作才能明显下降,或变得呆滞滞,傻乎乎的； 十九, 记忆力特殊差,甚至记不住子女的年龄,或常遗忘东西,或出门后找不 到回家的路； 二十, 变得衣着不整或穿戴怪异,或不知饥饱,或不知清洁,甚至大小便也不 知避人； 二十一, 有“羊癫疯”（癫痫）,后来显现过精神不正常,如说糊涂话,躁动 担忧,行为反常,呆痴,凶狠任性等； 二十二, 吃药成瘾,或吸毒,或经常大量饮酒,不喝就受不了； 二十三, 脾气特殊古怪,变得稚嫩,自私,连亲人也不信任,或认为别人偷 他的东西,或胡乱说子女不给他吃穿； 二十四, 自幼呆傻,不能上学,不会自理生活,或虽能将就读书,但又显现 更多精品文档 第 1 页

4、,共 35 页学习 - 好资料 过行为反常,胡言乱语,吵闹毁物等； 注： （ 1）本问卷用于精神疾病线索调查,由精防医生或经过培训的调查员在对知情 人调查提问时使用； （ 2）调查提问时应逐条向知情人说明清楚,使知情人真正明白问题的含义； （ 3）提问中获得的可疑线索,应马上登记在线索调查登记表中,以便专业 人员进一步入户确诊； （ 4）本问卷分两级评分： “有,“”没有；”当知情人回答有人符合任何一条中任何一 点症状时,应进一步问清是谁,然后作为可疑线索进行登记； 更多精品文档 第 2 页,共 35 页学习 - 好资料 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 二 线索调查登记表 市（县）

5、 区 街道（乡镇） 居（村）委会 户主 与户主 符合表一 诊断 备注 编 姓名 性 年 单位及职业 家庭详细地址 号 别 龄 姓名 关系 第几条 结果 注： 1. 经专业人员诊断,凡是精神病患者的,请在“诊断结果”一栏中打“” ,否就打“” ； 2. 摸底调查之后,此表统一装订,由市（县）精防办公室储存； 更多精品文档 第 3 页,共 35 页学习 - 好资料 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 三 精神病人情形变动报告卡 编号： 新发觉 迁入 迁出 走丢 死亡 街道（乡镇） 居（村）委会 姓名 性别 年龄 单位 家属姓名 与患者关系 家庭详细地址 主要情形说明：（说明新发觉病人符合线

6、索调查问卷第几 条,从何处迁入, 迁往何处, 走丢及死亡时间等相关情形） 报告人： 报告日期： 年 月 日 更多精品文档 第 4 页,共 35 页学习 - 好资料 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 四 精神病人防治康复登记表 编 号： 姓名 市（县区） 街道（乡镇） 居（村）委会（社区） 性别 产生日期 年 月 日 产生地 民族 婚姻状况（未婚,已婚,丧偶,离婚） 文化程度 职业 医疗费用（城镇职工医疗保险, 农村合作医疗, 其它医疗保险, 自费,医疗救助, 其它 ） 居住地址 电话 户口所在地 邮编 工作单位 看护人姓名 邮编 地址 电话 看护人与病人的关系 初发病日期 以往主要症

7、状 （请在符合的项目上打“” ）：耳闻人语,猜疑,思维纷乱,言语 文字难以懂得,心情不稳固,欣快,忧愁,烦躁,兴奋,哀痛,紧急,惧怕,平 淡,呆滞,健忘,冲动,睡眠障碍,饮食紊乱,性欲反常,闭门不出,不修边幅, 行为退缩,孤独不群,不能有效工作学习,生活不能自理,人际关系紧急,不承 认自己有病,拒绝看病和治疗,其它 以往治疗情形 ： 1. 无；2. 有,（门诊；住院；家庭病床；社区） 用过何种药物 治疗成效 目前病情： 1. 症状明显； 2. 好转； 3. 稳固 发病对家庭,社会的影响： 1. 无； 2. 有（妨害或攻击他人,毁坏物品,追逐异 性,扰乱正常秩序,纵火,杀人,自残,自伤,自杀,

8、其它 ；与患者关系 ） 有无其它疾病： 1. 无； 2. 有（曾患 ； 现患 ） 有无精神病家族史： 1. 无； 2. 有,疾病名称 诊断 更确诊医院 确诊日期 换诊断 更换诊断医院 更换诊断日期 更多精品文档 第 5 页,共 35 页学习 - 好资料 患者社会功能状况： 1. 个人生活办理 （良好 一般 较差） 2. 家务劳动（良好 一般 较差） 3. 生产劳动及工作 （良好 一般 较差） 4. 学习才能 （良好 一般 较差） 5. 社会人际交往 （良好 一般 较差） 治疗康复看法： 1. 治疗形式 门诊 住院 家庭病床 社区家庭 2. 药物治疗 药物名称： 剂 量： 3. 康复措施 （生活

9、自理才能 体能训练 劳动技能或职业技能训练 社会适应才能） 填表人： 填表日期： 年 月 日 更多精品文档 第 6 页,共 35 页学习 - 好资料 全国精神病防治康复工作 统 一 表 卡 之 五 精神病防治康复记录手册 （ 20 年 20 年） 姓名： 性别： 年龄： 家庭住址： 全国残疾人康复工作办公室 二六年 更多精品文档 第 7 页,共 35 页学习 - 好资料 姓名： 诊断： 发病时间： 看护人姓名： 与患者关系： 联系电话： 更多精品文档 第 8 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（治疗情形） 年度： 随访 目前病情 治疗情形 服药情形 日期 发病 稳固 门诊 住院 家庭

10、社区 服药 医嘱 自动 未服 药物及剂量 病床 家庭 停药 停药 药 （包括用法） 月 / 日 注：在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 9 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（康复及其它情形） 年度： 随访 生 工 康复措施 其 参与社会 走丢 变动情形 死亡 关锁 解锁 肇事 随访人员签名 体 社 能够参与社会 否 住它处 迁出 次数 日期 月/ 日 活 农 能 会 它 生活（包括参 自 疗 训 交 加正常工作生 理 练 往 产劳动,工农 训 训 疗站及临时性 练 练 工作,参与公 共消遣活动或 从事简洁家务 劳动等） 注：在相应栏目中划“”

11、 ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 10 页,共 35 页学习 - 好资料 记录纸 更多精品文档 第 11 页,共 35 页学习 - 好资料 年度评估表 治 疗 服药治疗 未服 有时 情形 病间断 按时 情形 情稳固 复发加重 患 者 情形 生偶有波动 稳固 活自理 丢失 差 才能 与一般 正常 人相处 丢失 差 才能 参一般 正常 加家庭 丢失 差 康 复 生活才能 一般 正常 丢失 差 情形 体能 一般 正常 社会交往 丢失 差 才能 职一般 正常 业劳动 丢失 差 才能 肇一般 正常 事肇祸 家 庭 情形 无 有 家庭经济 加重 无变化 负担 减轻 影响 家属中意

12、度 不中意 比较中意 特殊中意 年度评估 建 议 说明： 1在“ ”中划“”； 2本表由社区精防医生填写,每年对精神病患者评估一次； 评估单位 : 更多精品文档 第 12 页,共 35 页学习 - 好资料 评估人 : 评估时间 : 年 月 日 更多精品文档 第 13 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（治疗情形） 年度： 随访 目前病情 治疗情形 服药情形 日期 发病 稳固 门诊 住院 家庭 社区 服药 医嘱 自动 未服 药物及剂量 病床 家庭 停药 停药 药 （包括用法） 月 / 日 注：在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 14 页,共 35

13、 页学习 - 好资料 随访记录（康复及其它情形） 年度： 随访 生 工 康复措施 其 参与社会 走丢 变动情形 死亡 关锁 解锁 肇事 随访人员签名 体 社 能够参与社会 否 住它处 迁出 次数 日期 月/ 日 活 农 能 会 它 生活（包括参 自 疗 训 交 加正常工作生 理 练 往 产劳动,工农 训 训 疗站及临时性 练 练 工作,参与公 共消遣活动或 从事简洁家务 劳动等） 注：在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 15 页,共 35 页学习 - 好资料 记录纸 更多精品文档 第 16 页,共 35 页学习 - 好资料 年度评估表 治 疗 服药治疗

14、 未服 有时 情形 病间断 按时 情形 情稳固 复发加重 患 者 情形 生偶有波动 稳固 活自理 丢失 差 才能 与一般 正常 人相处 丢失 差 才能 参一般 正常 加家庭 丢失 差 康 复 生活才能 一般 正常 丢失 差 情形 体能 一般 正常 社会交往 丢失 差 才能 职一般 正常 业劳动 丢失 差 才能 肇一般 正常 事肇祸 家 庭 情形 无 有 家庭经济 加重 无变化 负担 减轻 影响 家属中意度 不中意 比较中意 特殊中意 年度评估 建 议 说明： 1在“ ”中划“”； 2本表由社区精防医生填写,每年对精神病患者评估一次； 评估单位 : 更多精品文档 第 17 页,共 35 页学习

15、- 好资料 评估人 : 评估时间 : 年 月 日 更多精品文档 第 18 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（治疗情形） 年度： 随访 目前病情 治疗情形 服药情形 日期 发病 稳固 门诊 住院 家庭 社区 服药 医嘱 自动 未服 药物及剂量 病床 家庭 停药 停药 药 （包括用法） 月 / 日 注：在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 19 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（康复及其它情形） 年度： 随访 生 工 康复措施 其 参与社会 走丢 变动情形 死亡 关锁 解锁 肇事 随访人员签名 体 社 能够参与社会 否 住它处 迁出 次数

16、 日期 月/ 日 活 农 能 会 它 生活（包括参 自 疗 训 交 加正常工作生 理 练 往 产劳动,工农 训 训 疗站及临时性 练 练 工作,参与公 共消遣活动或 从事简洁家务 劳动等） 注：在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 20 页,共 35 页学习 - 好资料 记录纸 更多精品文档 第 21 页,共 35 页学习 - 好资料 年度评估表 治 疗 服药治疗 未服 有时 情形 病间断 按时 情形 情稳固 复发加重 患 者 情形 生偶有波动 稳固 活自理 丢失 差 才能 与一般 正常 人相处 丢失 差 才能 参一般 正常 加家庭 丢失 差 康 复 生

17、活才能 一般 正常 丢失 差 情形 体能 一般 正常 社会交往 丢失 差 才能 职一般 正常 业劳动 丢失 差 才能 肇一般 正常 事肇祸 家 庭 情形 无 有 家庭经济 加重 无变化 负担 减轻 影响 家属中意度 不中意 比较中意 特殊中意 年度评估 建 议 说明： 1在“ ”中划“”； 2本表由社区精防医生填写,每年对精神病患者评估一次； 评估单位 : 更多精品文档 第 22 页,共 35 页学习 - 好资料 评估人 : 评估时间 : 年 月 日 更多精品文档 第 23 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（治疗情形） 年度： 随访 目前病情 治疗情形 服药情形 日期 发病 稳固 门

18、诊 住院 家庭 社区 服药 医嘱 自动 未服 药物及剂量 病床 家庭 停药 停药 药 （包括用法） 月 / 日 注：在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 24 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（康复及其它情形） 年度： 随访 生 工 康复措施 其 参与社会 走丢 变动情形 死亡 关锁 解锁 肇事 随访人员签名 体 社 能够参与社会 否 住它处 迁出 次数 日期 月/ 日 活 农 能 会 它 生活（包括参 自 疗 训 交 加正常工作生 理 练 往 产劳动,工农 训 训 疗站及临时性 练 练 工作,参与公 共消遣活动或 从事简洁家务 劳动等） 注：

19、在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 25 页,共 35 页学习 - 好资料 记录纸 更多精品文档 第 26 页,共 35 页学习 - 好资料 年度评估表 治 疗 服药治疗 未服 有时 情形 病间断 按时 情形 情稳固 复发加重 患 者 情形 生偶有波动 稳固 活自理 丢失 差 才能 与一般 正常 人相处 丢失 差 才能 参一般 正常 加家庭 丢失 差 康 复 生活才能 一般 正常 丢失 差 情形 体能 一般 正常 社会交往 丢失 差 才能 职一般 正常 业劳动 丢失 差 才能 肇一般 正常 事肇祸 家 庭 情形 无 有 家庭经济 加重 无变化 负担 减

20、轻 影响 家属中意度 不中意 比较中意 特殊中意 年度评估 建 议 说明： 1在“ ”中划“”； 2本表由社区精防医生填写,每年对精神病患者评估一次； 评估单位 : 更多精品文档 第 27 页,共 35 页学习 - 好资料 评估人 : 评估时间 : 年 月 日 更多精品文档 第 28 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（治疗情形） 年度： 随访 目前病情 治疗情形 服药情形 日期 发病 稳固 门诊 住院 家庭 社区 服药 医嘱 自动 未服 药物及剂量 病床 家庭 停药 停药 药 （包括用法） 月 / 日 注：在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第

21、29 页,共 35 页学习 - 好资料 随访记录（康复及其它情形） 年度： 随访 生 工 康复措施 其 参与社会 走丢 变动情形 死亡 关锁 解锁 肇事 随访人员签名 体 社 能够参与社会 否 住它处 迁出 次数 日期 月/ 日 活 农 能 会 它 生活（包括参 自 疗 训 交 加正常工作生 理 练 往 产劳动,工农 训 训 疗站及临时性 练 练 工作,参与公 共消遣活动或 从事简洁家务 劳动等） 注：在相应栏目中划“” ,如有特殊情形,请在“记录纸”中说明； 更多精品文档 第 30 页,共 35 页学习 - 好资料 记录纸 更多精品文档 第 31 页,共 35 页学习 - 好资料 年度评估表 治 疗 服药治疗 未服 有时 情形 病间断 按时 情形 情稳固 复发加重 患 者 情形 生偶有波动 稳固 活自理 丢失 差 才能 与一般 正常 人相处 丢失 差 才能 参一般 正常 加家庭 丢失 差 康 复 生活才能 一般 正常 丢失 差 情形 体能 一般 正常 社会交往 丢失 差 才能 职一般 正常 业劳动 丢失 差 才能 肇一般 正常 事肇祸 家 庭 情形 无 有 家庭经济 加重 无变化 负担 减轻 影响 家属中意度 不中意 比较中意 特殊中意 年度评估 建 议 说明： 1在“ ”中划“”； 2本表由社区精防医生填写,每年对