心衰心脏再同步CRT治疗

1、关于心衰心脏再同步CRT治疗第一张，PPT共九十页，创作于2022年6月主要内容Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.What is CRT?Is CRT an effect

2、ive and efficient therapy for CHF？Do CRT just improve functional status ?Update of Clinical trials and ReviewsHow to do an CRT operation?Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ?第二张，PPT共九十页，创作于2022年6月什么是CRT治疗？Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, s

3、ed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的完美体

4、现。第三张，PPT共九十页，创作于2022年6月Why CRT?Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用

5、昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal

6、 Medicine第四张，PPT共九十页，创作于2022年6月心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB 常见第五张，PPT共九十页，创作于2022年6月心脏不同步对预后的影响170-220Cumulative Mortality (%)120-17090-120Days in Trial 220 90QRS Duration(msec)10009080706060120180240300360第六张，PPT共九十页，创作于2022年6月心衰会有什么感觉? Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing

7、 elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.限制患者日常生活能力第七张，PPT共九十页，创作于2022年6月利尿剂, ACE 抑制剂好比减轻货车上的货物第八张，PPT共九十页，创作于2022年6月受体阻滞剂限制毛驴速度, 从而节约能量限制速度最小第九张，PPT共九十页，创作于2022年6月地高辛Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore

8、et dolore magna aliqua.就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑第十张，PPT共九十页，创作于2022年6月正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导致心脏工作效率下降第十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月Cardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationInter-ventricular: RV:LVElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVS:LVLMechanical Resynchroni

9、zation第十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月再同步治疗带来益处的可能机制1. 改善室内同步2. 改善房室同步3. 改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步第十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月第十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率第十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月如何达到心室同步方法心膜外途径需要开胸创伤大经静脉途径通过冠状静脉窦需要特殊电极递送到靶静脉第十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极第十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月左侧图片是植入后3天胸片， 右

10、侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小植入后胸片变化第十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月植入前后心电图变化治疗前治疗后治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正第十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复A:植入前左室收缩末期容积B:植入一月后左室收缩末期容积第二十张，PPT共九十页，创作于2022年6月NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒张末期直径55mmLVEF 35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、 A

11、F 房颤病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心脏再同步治疗指征第二十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月中国成人患病率为 : 0.9%估计中国心衰总人数约为 585万 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中国：1.4%;南中国：0.5%城市人口:1.1%;农村人口:0.8%在西方国家，心衰患病率在1.52%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增4070万心衰流行病学中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6第二十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月中国CRT 病人数估算585百万CHF30% 舒张性70% 收缩性410万70% NYHA I/II30% NYHA

12、 III/IV120万70% QRS120ms36万 CRT70% 没有 AF24万 CRT30%有 AF,12万 双心室起搏 中国共36万患者适合CRT治疗！第二十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月Update of Clinical Trials第二十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月第二十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月Heart failureDrugsDevicesTherapeutic Options in CHFGenes探索中第二十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月Devices For Long-term Management of CHFL

13、orem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.Cardiac resynchronizationImplantable cardioverter-defibrillatorLeft v

14、entricular assist devices第二十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ?LOREM IPSUM DOLOR第二十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 实际 计划第二十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月减少症状 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 减少住院治疗 # of Hospitalizations 提高生活质量 QOL Questionnaires , # of Hospita

15、lizations , Exercise Tolerance 减慢疾病进程 LV Volumes , EF , Neurohormones )降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites)慢性心衰的 治疗目标第三十张，PPT共九十页，创作于2022年6月 心脏再同步化治疗临床 试验 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna al

16、iqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.InSync /Insync ICD前瞻性, 非随机终点 : 安全性 , 有效性&可行性MUSTIC 单盲,随机, 交叉第一终点:功能性 ( 6 Minute Walk)MIRACLE /MIRACLE ICD双盲，随机, 交叉第一终点: 功能性第二终点：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，随机，1:2:2分组第一终点：全原因死亡率和住院率复合终点 第三十一张，P

17、PT共九十页，创作于2022年6月心脏再同步化治疗临床入选标准 * 所有病人均采用ACEI/ARB治疗第三十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月 InSync独特性： 第一个经静脉心脏再同步系统的研究结论：特殊电极经静脉到达LV， 成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟 步行距离， 并保持到12个月基线成功植入CRT 中期随访12个 月随访使InSync 通过FDA第三十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月QRS波宽度下降* p 0.001 versus基线值*第三十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月6分钟行走距离增加* p 0.001 versus

18、基线值 * p=0.01 versus 基线值第三十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月纽约心功能改善* p 0.001 versus基线值*第三十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月纽约心功能改善0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%Baseline1 Month3 MonthsIIIIIIIV% 入选病人随访时间N=35第三十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月p 0.01p 0.01p 0.01心室射血分数增加ACC 1999第三十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月InSync ICD(JACC 2002)独特性: 第一个对带有特殊感

19、知的多部位起搏的除颤器的研究结论： 安全性评估达到预定指标功能性改善 心功能 III/IV 级的病人与InSync 研究结果类似 II级心功能的病人得到令人鼓舞的结果(6分钟步行距离提高) 基线植入CRT3 个月第三十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月 MUSTIC ( 第一组: NSR) (NEJM 2002)独特性: 第一个对照研究评价CRT对严重心衰病人的疗效结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量明显减少住院率减少死亡率5%(6个月)基线随机3 个月CRT ONCRT OFF CRTOFF CRT ONPt.选择 Pt.选择 1 年3 个月植入第四十张，PPT共九十页，创作于

20、2022年6月 = + 23 %P 0.001336413354316346320200250300350400450500BaselineRandoPhase 1Phase 2Active-InactiveInactive-Activemeters 6分钟步行距离 (m)384第四十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月 = - 32 %P 0.00125.747.833.342.651.445.644.01525354555BaselineRandoPhase 1Phase 2生活质量(Minnesota 问卷)Score(0-105)Active-InactiveInactive-A

21、ctive第四十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月病人优先选择n = 48(%)选择起搏 n = 4185选择不起搏n = 24无倾向n = 510P 0.001第四十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月 住院率1st Phase ofCross-OverInactiveActive心衰加重住院93MUSTIC 增加 8% (P0.03)降低2/3 (P0.05)P 0.05氧耗量峰值第四十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月MUSTIC ( 第二组: AF)独特性: 第一个随机，对照研究房颤病人结论：双心室起搏明显提高运动耐量&生活质量消融&植入3个月BiVRV RV B

22、iVPt.选择 Pt.选择 1 年3 个月随机1 个月第四十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月MUSTIC ( 第二组: AF)第四十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月MIRACLE (NEJM 2002) 独特性：双盲 结论： CRT组在6分钟步行距离，心功能分级，生活质量，运动平板时间，EF均有明显提高CRT的病人住院和治疗心衰的静脉用药减少随机1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12个月评估6 个月成功植入第四十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月研究终点一级终点:NYHA 分级生活质量 (Minnesota Living with Heart Failu

23、re)6分钟步行距离二级终点:最大氧耗量，运动时间, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 临床综合反应其他指定终点：死亡或心衰恶化(安全性)住院天数 (医疗资源消耗) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853第四十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月MIRACLE第一终点 完成预设目标 所有指标均P 0.05结果不受下列因素影响 beta 受体阻滞剂的使用, 心衰病因,束支阻滞模式, QRS 宽度 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL,

24、 et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853第四十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009 总的活动时间提高0306090120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基线值 (ml/kg/min)13.7 3.814.0 3.5基线值 (seconds)462 217484 209 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 20

25、02;346:1845-1853 MIRACLE第二终点第五十张，PPT共九十页，创作于2022年6月MR Jet Area-4-3-2-101对照组(n=118)CRT(n=116)cm2P0.001P=0.009 LVEDD-6-4-202对照组(n=118)CRT(n=116)mmP55mm）并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。评价终点主要终点和次级终点与MIRACLE试验类同。还增加了对心脏除颤器功能的评价（包括双室起搏抗心律失常的疗效） 第五十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月369例患者被随机分组，182例为对照组(接受心脏除颤器治疗，但不接受CRT)，18

26、7例为试验组（联合CRT、心脏除颤器治疗） 第五十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月生活质量评分改善P0.02第五十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月心功能分级改善P0.01CRT-D改善NYAH 分级I级，ICD没有变化第五十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05第五十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月运动踏板试验P0.001第五十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月Miracle ICD试验表明Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed

27、 do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.CRT+ICD 较单纯ICD可以：明显改善患者运动能力明显降低NYHA 分级明显提高生活质量第五十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月CRT逆转左室重构二尖瓣返流面积LV 收缩和舒张末期容积PacingNo pacingN = 25Yu CM, et

28、al, Circulation 2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏第五十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月JAMA 2003 Meta-analysis资料来源： MEDLINE(1966-2002) EMBASE(1980-2002) the Cochrane Controlled Trials Register The National Institutes of Heaith Clinical T database FDA Web site reports presented at scientific meetings(1994-2002)分

29、析： 4 个随机临床（CONTAK CD,InSync ICD,MUSTIC,MIRACLE) 1634名病人结论：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%第六十张，PPT共九十页，创作于2022年6月CRT治疗对具有心脏移植指征的病人的影响Journal of Heart Lung Transplantation 2003第六十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月数据来源Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt

30、ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.符合心脏移植标准EF30%NYHA III/IV长期药物治疗效果不佳最大氧耗量14ml/Kg/Min,仅有两人（6%)还符合心脏移植标准第六十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月心脏同步起搏治疗6个月后NYHA 明显改善（P14ml/Kg/Min经双心室起搏治疗后34人中仅有2位还符合上述心脏移植标准（6%)第

31、六十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月研究结论：对重度心衰同时QRS130ms，可能考虑为心脏移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧摄取和NYHA 分级。 在此类患者中可以避免或推迟进行心脏移植 慢性心衰合并QRS波增宽的患者在考虑进行心脏移植时应当评估是否进行CRT治疗。第六十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月国内移植状况Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut e

32、nim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.肾脏移植 5000-10000?肝脏移植 200500?心脏移植 100?心脏再同步治疗？Insync III & Insync ICD? Too expensive for patients who are badly in need of help ?第六十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月Does CRT just improve functional and hemodyna

33、mic status ?第六十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月最新COMPANION的最终正式结果：发表在2004年5月的研究设想：在进展性心衰合并QRS波增宽的患者中，当双心室起搏和理想药物治疗结合使用时：单纯双心室起搏可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点双心室起搏再加上ICD治疗后可以降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点第六十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月平行、随机临床试验OPT = 最佳药物治疗 ICD = implantable cardioverter defibrillator. BVP = biventricular pacing.OPTResy

34、nchronization Therapy+2OPTResynchronization Therapy w/ ICD Backup+2OPT1随机分组Bristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.COMPANION: 研究设计目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力 第七十张，PPT共九十页，创作于2022年6月主要研究终点： CRT和CRTD均明显降低全原因死亡率和全原因住院率的复合终点第

35、七十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月CRT 和CRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率第七十二张，PPT共九十页，创作于2022年6月CRT 和CRTD 均显著降低死亡率或心衰住院率第七十三张，PPT共九十页，创作于2022年6月二级终点：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059第七十四张，PPT共九十页，创作于2022年6月COMPANION试验结论在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上： CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效应来自CRT （

36、双室起搏）第七十五张，PPT共九十页，创作于2022年6月比JAMA荟萃分析更新的International Journal of Cardiology 荟萃分析第七十六张，PPT共九十页，创作于2022年6月分析(包括COMPANION 数据）发现CRT 可以降低总死亡率！第七十七张，PPT共九十页，创作于2022年6月最新荟萃分析第一次表明双室起搏进行心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率。现在可以推动双心室治疗到与ACEI 和Beta受体阻断剂相等的地步，即常规治疗，虽然仅局限于心衰合并LBBB的患者 结 论第七十八张，PPT共九十页，创作于2022年6月发表在2004年8

37、月17日网络版Annals of Internal Medicine上的全面分析和回顾表明：心脏再同步治疗可以在特定的心衰人群中改善心脏功能和血液动力学状态，降低心衰住院率，降低全原因死亡率。Original Article 第七十九张，PPT共九十页，创作于2022年6月CRT 手术步骤Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE)随着经验增加，操作时间减少P 0.001Center-based experienceImplant Time (minutes)第八十张，PPT共九十页，创作于2022年6月 心脏再同步治疗只对特发性扩张性心

38、肌病有效吗？第八十一张，PPT共九十页，创作于2022年6月Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic, baseline (n=34) Ischemic, 6 months* IDCM, baseline (n=40) IDCM, 6 months* NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration (ms) 175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 LVEF (%) 21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline, p0