慢性支气管炎护理病历

1、慢性气管炎护理病例入院护理评估表 科别：内科 床号：12床 住院号：19261 一、一般资料 姓名：陈秀英 性别：女 年龄：72岁 职业 ：农民 民族：汉族 籍贯：云南玉溪 婚姻：已婚 文化程度：文盲 联系电话入院时间：2010年6月17日 入院方式:步行 扶行 轮椅 平车 担架入院诊断慢性支气管炎急发 入院原因 ： 反复咳嗽、咳痰、喘促2年，再发1周。 既往史： 无 有 过敏史 ： 无 有 二、生活状况及处理程度 1、饮食形态 膳食 其它 ：易消化饮食 食欲 正常 其它：欠佳 2、排泄形态 大便 正常 其它： 干结 小便 正常 其它 3、睡眠形态 正常 异常 其它：

2、 欠佳 4、活动形态 耐力 正常 异常 自理 能 部分 不能 其它 三、身体评估 T：36.6 p：86次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg H：160cm W：50Ka 腹围：76cm 1、意识状态：清醒 其它 2、皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它 口腔黏膜：正常 其它3、呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽（痰）：无 有呼吸音：清晰 干罗音 湿罗音 其它4、心律：规则 律不齐 （性质 ） 心率：86 次/分 脉短绌 水肿：无 有（部位/程度 ） 5、胃肠道症状：无 恶心 呕吐 暖气 反酸 腹胀 肠鸣音：右下腹4次/分 6、疼痛：无 急性_小时/天 慢性_月/

3、年 阵发性 放射性视力：正常 无/近视 辅助设备：眼镜 失明：左/右/双侧听觉:正常 减弱 眩晕：无 有 （原因/表现_ ） 7、其它： 四、心理社会方面 1、情绪状态：镇静 焦虑 恐惧 其它_ 2、对疾病的了解：无 有 3、其它护理计划单日期护理诊断护理措施预期目标签名评估时间结果签名2010年6月17日清理呼吸道无效1采取舒适的自食，取座位或半坐卧位；2给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入； 3指导深呼吸和有效的咳嗽，每24H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰；4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法;5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释

4、剂和解痉平喘药; 6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%60%为宜1、12周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；2、一周后呼吸音正常，啰音减少或消失任惠仙2010年6月20日目标实现任惠仙日期护理诊断护理措施预期目标签名评估时间结果签名2010年6月17日低效型呼吸形态1、 遵医嘱使用解痉平喘药；2 、坐卧位，鼓励深呼吸；3 、吸氧12L/min；4 、评估生命体征，神志，呼吸的改变；病人主诉气急程度减轻任惠仙2010年6月20日目标实现任惠仙2010年6月17日体温过高1、 遵医嘱给予抗生素治疗；2 、观测体温和观察生命体征；3 、提供舒适，洁净的环境；4、 鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食

5、则予补液，2L/d以上病人体温降至正常任惠仙2010年6月22日目标实现任惠仙日期护理诊断护理措施预期目标签名评估时间结果签名2010年6月17日知识的缺乏1 、改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物；2 、季节变化期间注意保暖，预防感冒；3 、耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动；4 、嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识出院前病人和家属懂得预防再感染的措施任惠仙2010年6月24日目标实现任惠仙2010年6月17日潜在并发症1 、注意观察的呼吸形态；2 、了解两肺呼吸音是否相等；3 、 给予合适体位和吸氧； 4 、遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药；无病发症出现，

6、一旦出现能及时发现并处理任惠仙2010年6月24日目标实现任惠仙护程记录姓名： 陈秀英 病室： 内儿科 床号： 12床 住院号：19261日期护理记录签名2010-6-17 15:00 T:36.6 P:86次/分 R：20次/分 BP:140/80mmHg 患者因反复咳嗽、咳痰、喘促2年，再发1周入院，遵医嘱给内科级护理，易消化饮食，止咳化痰、平喘、抗炎等支持治疗。任惠仙2010-6-20 10:00 T：36.3 p:76次/分 R：20次/分 BP：110/60mmHg 患者因反复咳嗽、咳痰、喘促2年，再发1周入院，遵医嘱给内科级护理，易消化饮食，止咳化痰、平喘、抗炎等支持治疗。任惠仙日

7、期护理记录签名2010-6-23 10:00 T：36.3 p:80次/分 R：20次/分 BP：140/80mmHg 患者病情平稳，未诉不适，精神饮食尚可、大小便正常，拟明日出院，嘱其多饮水，保持室内空气新鲜。任惠仙2010-6-24 08:00 T：36.8 p:86次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg 患者反复咳嗽、咳痰、喘促2年再发1周入院，内科级护理，易消化饮食、抗炎、止咳、平喘治疗，今日好转出院，嘱注意休息，不适随诊。任惠仙出院计划单 出院小结:患者因反复咳嗽、咳痰、喘促2年，再发1周入院，内科级护理，易消化饮食、抗炎、止咳、平喘治疗，今日好转出院，嘱注意休息、不适随

8、诊。 出院教育：多食易消化的食物，新鲜水果、蔬菜、不偏食，使各方面的营养物质充足，促进消化系统健全及营养物质的吸收；养成定时定量的习惯。不能多吃零食，以免影响食欲，也不能过多饮食，使身体肥胖，而影响呼吸功能；多饮开水，使痰液稀释，使呼吸道通畅，心、肾功能不全者不宜过多饮水；戒烟，因吸烟者比不吸烟者引起支气管炎、肺气肿高6.1倍，并有诱发癌变的可能。戒烟后，咳嗽咳痰症状都会明显减轻，肺功能有显著进步 。 1、营养： 膳食：饮食应以清淡营养为主，可多食用一些可补充维生素、无机盐、 蛋白质及清热去火的食物。如蔬菜、水果、豆制品等，多饮水。 限制： 忌食海腥油腻的食物、刺激性的食物，因这些食物可助火生

9、痰。 2、药物： 正确叙述药物的剂量、时间、用法、注意事项及药物作用 名称剂量时间用法特别指导阿莫西林 0.25g tid po 青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用 复发甘草片 3片 tid po 低钾血症者禁用。 氨茶碱 0.1g bid po 活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用。 酮替芬片 1mg bid po 服药期间不得驾驶机、车、船、从事高空作业、机械作业及操作精密仪器。 3、活动与休息：加强体育锻炼，增强体质，提高呼吸道的抵抗力；在气候变化和寒冷季节，注意及时添减衣服，避免受凉感冒，预防流感。 4、特别指导： 如出现下列症状，需要及时就医：1、咳嗽：以早晨或晚上加重；2、咳痰症状