重症医学课件：21-急性呼吸衰竭

1、急性呼吸衰竭Acute respiratory failure呼吸系统解剖肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸组织换气过程急性呼吸衰竭定义肺通气、肺换气即外呼吸功能严重障碍动脉氧分压（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg伴或不伴PaCO2增高生理功能紊乱代谢障碍病因与呼吸道有关：呼吸道以外： 呼吸道有关呼吸道梗阻肺实质病变肺血管疾病胸廓胸膜疾病呼吸道以外呼吸中枢神经系统疾病分型I型 ：低氧血症（hypoxemia)型PaO250mmHg肺通气肺换气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2外呼吸内呼吸病理生理肺通气功能障碍：肺泡低通气肺弥

2、散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加吸入氧分压降低氧耗量增加一 通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2PaCO2二 弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2PaCO2肺通气组织换气气体运输细胞内氧代谢O2CO2弥散功能气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉肺泡三 通气/血流比例正常肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)0.84异常0.840.84肺泡无效

3、腔增加功能性短路通气/血流比例失调低氧血症无明显二氧化碳蓄积通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡肺动脉毛细血管肺静脉气道肺泡毛细血管肺静脉正常通气不足血流不足真性分流四 肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心小静脉静脉血入肺静脉似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分肺泡 完全无通气真性分流：解剖分流似解剖分流真性分流与功能性分流鉴

4、别：吸氧无效五 吸入氧分压不足纬度高于10000英尺时，吸入氧分压的降低才有意义医源性操作错误或气源接错会导致吸入氧分压下降六 氧耗量增加 耗氧增加：发烧、呼吸困难、严重烧伤、胰腺炎、感染性休克等主要表现为混合静脉血氧分压下降 临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜血液系统消化系统泌尿系统代谢高碳酸血症其他神经系统症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：28mmHg，出现精神错乱 19mmHg，意识丧失 12mmHg，生命垂危心血管系统表现心血管心率增快，血压升高心律失常周围循环

5、衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧 肺小动脉收缩通气血流比例异常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰呼吸系统表现低PaO2 主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、慢呼吸停止低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO2 6 lpm时, FiO2不再增加鼻导管吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2鼻导管50 mL10.21 0.2420.24 0.2830.28 0.3440.34 0.3850.38 0.4260.42 0.46Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy

6、. BMJ 1998;317:798-801分钟通气量与FiO2氧流量分钟通气量FiO26 lpm5 lpm0.606 lpm10 lpm0.446 lpm20 lpm0.32Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801面罩给氧普通面罩最常用的吸氧装置密闭性差, 通气孔较大 利于空气进入储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管, 但仍不固定FiO2 0.60CO2可能蓄积在reservoir内, 造成高碳酸血症普通面罩吸氧装置储氧部分容量氧流量(lpm)FiO2普通面罩15

7、0 250 mL6 100.35 0.55 最大吸气流速Venturi面罩优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者缺点不能提供高的FiO2 - 0.24 - 0.50机械通气适应证意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）气道管理：痰多呕吐反流误吸全身状态差严重低氧血症或二氧化碳潴留合并多器官功能损害机械通气目的维持适度潮气量维持适度氧合减少呼吸功支持器官功能无创通气减少气管插管降低VAP适于神志清楚、咳痰能力强、血流动力学稳定等结构主机湿化装置面罩空气管路附加配件无创正压机械通气禁忌证心搏或呼吸骤停非呼吸性的器官功能衰竭严重脑病严重上消化道出血血液动力学不稳定或心律失常面部手术、创伤或畸形上呼吸道阻

8、塞不能合作或不能保护气道不能清除气道分泌物误吸 有创与无创呼吸机区别连接方式：人工气道建立差异根本区别无创通气：面罩 有创通气：气管插管或气管切开连接方式三 控制感染切断入路：手、呼吸机、操作细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物重要手段：排痰膨肺预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位给药途径：静脉、气道四 维持循环系统稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、酸碱平衡紊乱监测指标S-G导管：CO, PA, PCWP, SVO2PiCCO: CCO, GEDV, ITBV, EVLW维持方法维持循环血容量强心、利尿心血管活性药物：多巴酚丁胺、肾上腺素等五 营养支持营养不良：呼吸肌疲劳、呼吸机撤离困难低蛋白血症：