影像诊断学课件：口腔颌面部影像诊断

1、口腔颌面部影像诊断目的要求掌握：1口腔颌面部的正常和异常X线、CT、MR表现。熟悉：1、成釉细胞瘤、腮腺良恶性肿瘤的影像表现。 2、牙源性囊肿、颞下颌关节紊乱综合症的影像表现。了解：1、非牙源性肿瘤、牙龈癌的CT 、MR表现。 解剖1、颌面骨：鼻骨、颧骨、上 颌骨、下颌骨2、颞颌关节3、牙齿4、涎腺：腮腺、颌下腺、舌下腺第五节 一、正常影像学表现（1）平片 口内片：牙片、咬合片、咬翼片 口外片：上、下颌骨正、侧、斜 全景 口腔体层摄影 曲面体层摄影 造影检查 涎腺造影牙：牙冠、牙根、牙颈观察下颌骨骨质情况，腮腺造影也可用此位置观察下颌骨正位情况颞颌关节骨质及关节腔功能情况颞颌关节侧位象（闭、张

2、口）正常腮腺造影（图）第五节 一、正常影像学表现（2）CT 扫描范围自下颌骨下缘至颞颌关节 横轴、冠状 层厚3mm5mm 重建图像（HRCT配合牙科软件）： 二维曲面、矢状、三维 MRI 头线圈 常规T1WI、T2WI，层厚 3mm5mm；三维显示；脂肪抑制 增强检查 腮腺：位于下颌骨后，胸锁乳突肌前，上至颅底，下至下颌角。CT:平扫低密度，增强明显强化。颌下腺：位于舌骨外上， CT平扫等密度，增强明显强化。正常腮腺 颌下腺c压脂c第五节 二、异常影像学表现牙齿的萌出、牙齿的形态、牙周组织 上、下颌骨形态及骨质结构改变 颞颌关节结构、功能改变 涎腺形态、密度/信号、腺管改变 口腔黏膜、舌形态、

3、密度及信号改变 第五节 三、观察、分析和诊断X线照片明确检查目的，投照体位及技术条件 CT观察牙齿、牙槽骨及其周围组织、腮腺的形态、大小、密度，分析病变的部位、范围与周围结构的关系 MRI显示解剖结构清晰，可很好地观察颌面部病变的大小、形态、部位、范围第五节 四、不同成像技术的临床应用 X线： 用于牙齿及牙周病变、颌骨和颞颌关节病变的观察 腮腺造影检查：显示腮腺导管及腺泡的情况 CT：涎腺病变的诊断 MRI： 是检查口腔颌面部肿物时的首选检查方法 可对颞颌关节病变提供可靠的信息第五节 疾病诊断五、牙源性囊肿 六、牙源性肿瘤 七、非牙源性肿瘤 八、牙龈癌 九、颞下颌关节紊乱综合征 十、涎腺疾病五

4、、牙源性囊肿临床：好发于青壮年，生长缓慢，早期无不适，较大见面部畸形，可有乒乓球感，压迫神经疼痛。病理：1、根端囊肿（根尖周围囊肿）多发于前牙。 2、含牙囊肿（滤泡囊肿）多发于上颌尖牙或下颌后磨牙区。 3、角化囊肿（始基囊肿）好发于下颌角附近。X线：颌骨内囊状透亮区，轮廓清楚，边缘光滑锐利， 周围环绕致密白线。含牙囊肿囊内见牙齿。第五节 非角化囊肿CT表现 （根端囊肿、含牙囊肿）好发于上颌前牙区 均为单房型 类圆形、边缘光滑 邻近骨皮质变薄，周围常有连续的细硬化缘 均一低密度 牙根吸收不明显 根尖囊肿有肉芽组织形成时，可见软组织密度第五节 非角化囊肿MRI表现平扫 纯囊性（根尖囊肿可呈囊实混合

5、性） 均一T低1、T2高信号 均一薄壁，光滑（根尖囊肿可呈均一薄壁或不规则厚壁） 增强 ： 无或轻度强化（感染囊壁及肉芽组织团块明显强化） 根尖囊肿（图）根尖囊肿伴感染（图）根尖囊肿伴感染（图）含牙囊肿（图）含牙囊肿含2牙（图）第五节 角化囊肿CT表现角化囊肿（始基囊肿）好发于下颌磨牙区 多房型 占15.6%30%（11.2%），边缘小囊肿，不完整骨性和纤维性分隔 单房型分叶状，长轴生长特性 骨质缺损常见，可有硬化缘 （依囊内容物性质：角化物或油脂样物）可呈略低甚至等密度，且常不均匀 牙根吸收多为斜面状 含牙或不含牙，含牙率（57%） 第五节 角化囊肿MRI表现平扫 常为纯囊性病变 软组织团块

6、影，似囊实混合性上皮团块 信号复杂且不均一 均一薄壁，光滑，（继发感染）不规则厚壁 增强 （除非继发感染）囊壁无或轻度强化 软组织团块无强化，可与肿瘤实体鉴别 多房角化囊肿（图）多房角化囊肿（图）第五节 六、牙源性肿瘤 牙源性囊性肿瘤 牙源性上皮来源 造釉细胞瘤（63.1%） 牙源性腺样瘤 牙源性钙化上皮瘤 牙源性钙化囊肿 牙源性间叶来源 牙源性粘液瘤 牙源性纤维瘤化牙骨质纤维瘤 良性牙骨质母细胞瘤 牙源性上皮及间叶来源 牙瘤 造釉细胞牙瘤 骨源性囊性肿瘤或肿瘤样病变 骨巨细胞瘤 骨化性纤维瘤 骨纤维异常增殖症第五节 （一）造釉细胞瘤（1） 临床：占牙源性上皮肿瘤的80% 好发于青壮年，生长缓

7、慢，早期无症状，较大见面部畸形，乒乓球感，牙齿松动、移位、脱落，合并感染时出现疼痛、瘘管。病理：良性具有局部侵袭性的多形性肿瘤 来源于造釉器、牙板、牙源性囊肿上皮 多呈囊-实混合性 单房或多房 腔内黄色或褐色液体，胆固醇结晶、继发出血 第五节 （一）造釉细胞瘤（2） 内壁乳头状突起，外壁穿出包膜芽状突起 易造成邻近骨质破坏 可穿破周围骨皮质造成周围软组织侵犯 部分瘤细胞分化不良，具有潜在或低度恶性 术后易复发，复发率高达55%90% X线表现：单房或多房园形透光区，囊壁成半圆形切迹，周围有硬化边。 内可含牙，邻牙移位或脱落。第五节 影像学表现（CT）80%位于下颌磨牙及升支区 60%多房型 ，

8、完整及不完整骨性分隔 单房型 分叶状 低-等混杂密度软组织密度（特征） 明显的骨质缺损，骨皮质穿破含牙或不含牙，常为下颌第三磨牙 牙根吸收多呈截断状或锯齿状 邻近重要结构侵犯增强扫描实性部分强化。第五节 影像学表现（MRI）平扫 囊-实混合性，囊壁软组织信号结节特征 囊液多呈均一长T1、长T2信号 不规则厚壁，壁结节、乳头状突起 增强 实体部分、壁结节、乳头状突起、软组织囊壁 多房造釉细胞瘤（图）多房造釉细胞瘤（图）多房造釉细胞瘤（图）第五节 七、非牙源性肿瘤 （一）颌骨血管瘤 （二）颌骨骨化性纤维瘤 第五节 （一）颌骨血管瘤较少见，多见于下颌骨中心部 好发于20岁，为颌骨缓慢生长的无痛性肿块

9、 X线：颌骨局限性膨大，呈囊状密度减低区，其内可见网格或蜂窝状结构或放射状骨隔 CT： 不均匀囊状透光区，可见无数细小的骨隔 增强扫描明显强化 MRI： T1WI低信号，可含有脂肪呈高信号，T2WI呈非常高信号，可见低信号纤维隔 增强后明显强化颌骨海绵状血管瘤第五节 （二）颌骨骨化性纤维瘤较常见的良性肿瘤，起源于颌骨内成骨性纤维组织 常见于青年人，女性多于男性 多为单发，常见于下颌骨 X线： 颌骨局限性膨胀，皮质变薄 含骨组织较多者呈较致密影，团块状钙化或骨化 无明显骨膜反应，局部牙齿受压倾斜或推移 CT：等、高密度软组织块，有菲薄完整的骨壳，内可见斑点状骨化影 MRI： T1WI呈低或中等信

10、号，T2WI呈中等或略低信号 骨化或钙化灶T1WI及T2WI均呈低信号骨化性纤维瘤（图）牙骨质化纤维瘤（图）第五节 八、牙龈癌（gingival cancer） 临床：颌骨最常见的恶性肿瘤，下颌磨牙区多见，多为分化较高的鳞癌，多见于40岁60岁，男性多于女性 病理：浸润性骨质破坏，肿瘤呈菜花状，表面易溃烂出血。可有颈部淋巴结转移 下颌牙龈癌多转移至患侧颏下及颌下淋巴结 上颌牙龈癌多转至患侧颌下及颈淋巴结 影像学表现X线：早期难显示，晚期见不规则骨质破坏。CT： 牙龈肿胀，局部软组织肿块形成，牙槽突骨质吸收、骨质破坏。增强扫描肿块强化。MRI：软组织病灶T1WI低信号，T2WI高信号，侵犯 牙槽

11、骨，内见T1WI低信号，T2WI高信号影。牙龈癌牙龈癌淋巴结转移第五节 九、颞下颌关节紊乱综合征亦称costen综合征 好发于青壮年，女性多见 临床：开闭口时疼痛、发生弹响或摩擦音和运动受限，可伴头、耳、颈肩痛或头晕、耳鸣。多属功能紊乱，也可为器质性破坏 ,发展过程： 功能紊乱期：关节区的神经肌肉功能紊乱 结构紊乱期：关节盘移位及关节囊扩张，关节松弛等 器质性改变期：髁状突的骨质和软骨及关节盘的退化性改变，以及关节盘的破坏和穿孔第五节 X线表现： 功能紊乱期：髁状突运动异常，只有髁状突运动的变化，前移、后移或轻微上下移位 结构紊乱期：髁状突运动异常，关节间隙变窄或增宽 器质性改变期：髁状突运动

12、受限，关节间隙变窄；骨质改变，髁状突硬化 ,不规则破坏或囊性变，严重髁状突磨平变小。影像学表现CT/MR表现CT：软组织窗可观察关节盘移位情况, 髁状突变形移位、关节间隙增宽或狭窄，关节结节变平， 关节窝变浅。 骨皮质破坏缺损或骨松质硬化，骨赘形成。MRI：主要显示关节盘移位： 横断面有助于观察关节盘向内或向外移位 冠状面可见关节盘侧移或旋转移位 矢状面则有利于显示关节盘前移关节功能混乱左右间隙增宽增生硬化，间隙变窄第五节 十、涎腺疾患（一）腮腺良性肿瘤 （二）腮腺恶性肿瘤 （三）Sjgrens 综合征（淋巴上皮病） 第五节 腮腺解剖 腮腺（parotid gland）：是涎腺中最大的一对，左

13、、右各一，两侧对称 呈三角楔形，位于外耳道前下、咬肌后缘和下颌后窝处，后邻胸锁乳突肌及二腹肌后腹 被面神经丛分为浅深两部，浅部位于外耳前方，深部位于下颌后窝 腮腺管自腺前缘上份发出，约在颧弓下方一横指处越过咬肌表面，至咬肌前缘处弯转向内侧，穿过颊肌开口于平对上颌第2磨牙牙冠的黏膜处 副腮腺的出现率约为20%，多位于腮腺管起始部上方附近，导管汇入腮腺管 颈外动脉和面后静脉在升支后方穿越腮腺 正常腮腺（图）c九、涎腺疾病（一）腮腺良性肿瘤 腮腺良性肿瘤占75， 良性混合瘤约70， 腺淋巴瘤约 510， 血管瘤、淋巴瘤、脂肪瘤少见。1、腮腺混合瘤（多形性腺瘤）临床：常见3050岁，生长慢，病程长，无

14、痛性肿块，边清，活动。病理：圆形或椭圆形，包膜完整，边清，10可恶变。X线：难显示，肿块较大时可显示腮腺区肿块影，CT： 圆形或椭圆形软组织肿块，边清，可囊变或钙化， 增强扫描均匀或 环状强化。MRI：T1WI等信号，T2WI略高/高信号，坏死囊变时混杂信号， 钙化为极低信号。 T2高信号瘤体内一些低信号常认为瘤体内纤维间隔和条索， 为特征性表现 。增强扫描，肿瘤实体部分轻中度强化，囊性部分无强化腮腺混合瘤右侧腮腺深叶混合瘤（图）左腮腺混合瘤（图）2、腺淋巴瘤（Warthin）临床：常见50岁以上男性，生长慢，病程长， 无痛性肿块，边清，活动。常多发或双侧发病。病理：多位于腮腺浅叶下极，常有较

15、薄包膜和囊腔。X线：难显示，肿块较大时可显示腮腺区肿块影。CT：软组织肿块，可有分叶和多发小囊状改变。MRI：T1WI、T2WI均可呈高信号（含高蛋白囊腔）（与混合瘤难鉴别）腺淋巴瘤（二）腮腺恶性肿瘤 较少，常见恶性混合瘤、粘液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌和乳头状囊腺癌。 临床病理：粘连固定肿块，较硬，边缘不清，侵犯周围结构可出现 疼痛、面神经麻痹、张口困难等。X线：多无异常，偶可见下颌骨边缘糜烂，骨质破坏或/和骨膜增生。CT：不规则软组织肿块，边界不清，密度不均，增强扫描轻中度强化， 坏死区无强化。MRI：T1WI稍低信号，T2WI高信号，边界不清。茎乳突孔下脂肪垫 破坏（上部肿瘤）或下颌静脉受累（下部肿瘤）提示面神经受 累。腮腺恶性混合瘤腮腺癌侵犯咬肌颈淋巴结转移腮腺基底细胞癌（腮腺造影CT图）自学腮腺平扫腮腺造影CT腮腺乳