影像核医学课件：第十五章 放射性药物介入治疗

1、第十五章 放射性药物介入治疗 第一节 放射性粒子植入治疗。放射性粒子植入近距离治疗（Radioactive seed implantation brachytherapy）已有100多年的历史。近距离治疗术语(brachytherapy)，其定义为将具有包壳的放射性核素直接埋人肿瘤组织内，通过核素持续发出低能X射线或射线的低剂量辐射作用，使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤，而正常组织不受损伤或仅受轻微损伤。l9l4年法国巴黎使用镭管经尿道插入治疗前列腺癌。放射性粒子植入治疗在肿瘤治疗应用种类不断增加，其中，以放射性粒子植入治疗前列腺癌和肝癌的技术相对较成熟。 我国2002年临床引进和应用放射性粒子(

2、主要为碘-125种籽源)植入治疗技术，用于治疗多种原发性肿瘤和转移瘤，如前列腺癌、脑肿瘤、肺癌、头颈部肿瘤、胰腺癌、肝癌等。放射性粒子植入治疗的主要治疗原理是：植入肿瘤组织间的放射性粒子，通过发出的射线以及电子能量转换产生特征X线或韧质辐射的直接杀伤效应，以及辐射产生的自由基的间接作用引起组织细胞的损伤。虽然植入放射性粒子发射的射线能量相对较小,但能持续地对肿瘤细胞进行辐射作用,因此，放射性粒子可不断地杀伤肿瘤靶细胞，经过足够的剂量和半衰期,能够使肿瘤细胞失去增殖能力,从而达到治疗和控制肿瘤的目的。一、放射性粒子 放射性碘-125（125I）粒子是将放射性125I封焊于钛金属壳内，制成约0.8

3、 x 4.5mm 的“籽源”,通过植入器把粒子植入到肿瘤组织间，使放射性粒子持续低剂量近距离辐照和杀伤肿瘤组织，达到治疗和控制肿瘤的目的。目前放射性粒子中临床常用的核素为碘-125（125I），其半衰期为59.6天，以电子俘获方式衰变为主，93%的能量发生内转换，仅7%以射线方式释放，主要射线的能量为36KeV。由于其能量低，辐射距离较短，组织内半值层约为20mm，组织穿透能力17mm。其初始剂量率为7.7cGy/hr,生物相对效应（Relative biological efficiency,RBE）为1.4，临床治疗时要求精确均匀植入粒子，使得受照射剂量达到810cGyh。其次，常用放射性

4、核素为钯-103（103Pd），半衰期为l7天，射线的能量为21KeV，初始剂量率为20cGyh。其治疗优势与125I 粒子相似，两者在临床应用时均易于进行辐射防护。不同的是103Pd衰减过快，对于增殖快速的肿瘤，103Pd粒子疗效可能优于125I粒子，但是相反对增殖较慢的肿瘤，125I粒子疗效可能优于103Pd粒子。 。横纹肌肉瘤二、粒子治疗计划系统在过去的放射性粒子植入治疗中，由于不能确切的了解肿瘤的侵犯范围或由于肿瘤周围正常组织耐受性的限制，不能给予肿瘤致死剂量的照射。人们逐渐认识到其局限性在于由于只能大约估计肿瘤和正常组织的边界，治疗计划显示剂量曲线没有涵盖整个靶体积。2O世纪90年代

5、中期，随着适应证选择标准的提高、计算机治疗计划系统(Therapy plan system,TPS)、术后分析系统和新的放射性核素的出现，可以确保在三维空间上区分正常组织和肿瘤组织，能够在三维空间上看到靶体积或正常组织与等剂量表面覆盖情况，这一特征对于判定肿瘤靶体积和精确躲避周围关键结构是非常有帮助的，尤其是肿瘤与关键器官相邻较近时，如直肠和膀胱。随着新型的放射性核素的不断研制成功，彩色超声、CT三维TPS的应用技术和植入技术快速提高，粒子治疗定位更加精确，剂量分布更均匀、更合理。对于那些术后复发的肿瘤，尤其是外科和放疗后复发的肿瘤，粒子种植治疗无疑是更合理、更有效的治疗途径。应用粒子治疗计划

6、系统可以决定粒子源的总活度、治疗剂量，评估肿瘤形态、体积以及决定粒子在肿瘤内的空间分布，使得植入粒子的治疗剂量在靶体积内呈三维空间分布，这样大大提高了近距离治疗的精确度。目前，单一放射源的剂量分布计算是应用蒙特卡罗数学模型，根据CT、MRI或超声图像提供的信息进行剂量计算和评估粒子的等剂量曲线，应用剂量-体积直方图可比较不同的治疗计划，并可以预测并发症情况。由于TPS引入计算机技术，使临床肿瘤放疗剂量自动计算变得简单易行。一般建议对于单纯近距离放射治疗患者，125I粒子的处方辐射剂量为145Gy，103Pd粒子的辐射剂量为115120Gy。 三、植入器放射性粒子植入器包括粒子的储存仓、盖板、中

7、心轴和定位机构。储存仓内设有轻轻压住放射性的粒子的弹簧压紧机构，该弹簧压紧机构由压紧轴、压簧组成。国外应用较多的是Mick植入器，其具有精度高、防护安全和不易卡源等优势，但也存在植入器过长，不便于头颈部和表浅部位肿瘤的治疗等的缺点。国内植入器均存在卡源、操作不方便、术中无法适时记数粒子和防护等问题。对于腔内器官肿瘤也可应用导管植入器，但操作技术要求较高，存在许多缺点，近来国外已开发出链盒式植入器，使操作更加简单。四、适应证和禁忌证(一) 适应证1.实体瘤(如前列腺癌)的根治性治疗。2.实体瘤术后残余组织的预防性治疗。3.转移性肿瘤病灶或术后孤立性肿瘤转移灶而失去手术价值者。4.无法手术的原发肿

8、瘤的姑息性治疗。（二） 禁忌证1.不宜放射性治疗的疾病 (如严重血液病等)及有麻醉禁忌患者。2.病灶多而范围广泛。3.恶液质、全身衰竭。4.肿瘤部位有活动性出血、坏死或溃疡。5.严重糖尿病。五、放射性粒子植入治疗临床应用 放射性粒子植入作为治疗肿瘤的新兴疗法，其疗效越来越得到广大医护人员和肿瘤患者的认可。随着低能放射性核素，如碘-125、钯-103等放射性粒子的研制成功大大拓宽了其治疗范围和适应证，碘-125粒子已经应用于多种恶性肿瘤的植入治疗，如前列腺癌、胰腺癌、肺癌、口腔颌面部恶性肿瘤、头颈部恶性肿瘤等，尤其是在前列腺癌放射性粒子植入治疗的临床效果非常成功。我国在2002年经卫生行政部门批

9、准后临床引进和应用放射性粒子(主要为碘-125种籽源)植入治疗技术，放射性粒子治疗在我国发展相当迅速。但是目前除早期前列腺癌外，其他系统肿瘤粒子治疗国内外仍处于姑息治疗状态。粒子治疗适应证选择应该得到进一步明确，包括头颈部癌、肺癌、胰腺癌、骨肿瘤、软组织肉瘤等。提倡开展多中心合作，逐步建立我国粒子治疗标准，既达到提高肿瘤治疗疗效，又达到与其他治疗手段和谐相处的境地。（一） 前列腺癌放射性粒子植入治疗前列腺癌(Prostate Cancer，PCa)是男性最常见的恶性肿瘤之一，据报道，2002年美国前列腺癌的新发患者数高达18.9万/年，因前列腺癌死亡约3.02万人。在我国的发病率也呈不断上升趋

10、势，70岁以上男性的潜伏性前列腺癌的发病率为25%，其中0.95%可发展成临床前列腺癌。自l9l4年法国巴黎镭生物学实验室的Pasteau和Degrais医生首次报道使用镭管经尿道插入治疗前列腺癌以来，以放射性粒子植入治疗前列腺癌的方法已有近百年的历史，在各国已广泛应用于临床上治疗前列腺癌。在美国，80%以上粒子植入患者是前列腺癌，早期前列腺癌患者2001年有5%行粒子植入治疗，2005年上升到35%；同期的前列腺根治切除术从35%降至5%。根据美国近距离治疗协会(American Brachytherapy Society，ABS)标准，如下情况适用于放射性粒子植入治疗。1）粒子植入治疗的适

11、应证：临床分期为了TlT2a期；Gleason分级为26；PSA20ngml；周围神经受侵范；多点活检病理结果阳性；双侧活检病理结果为阳性；MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。3）下列情况需要联合内分泌治疗：前列腺体积60ml，可辅以内分泌治疗使前列腺缩小。常用的放射性粒子为碘-125粒子和钯-103粒子，大多数治疗中心应用碘-125治疗高中度分化的前列腺癌（Gleason分级27），对于低分化肿瘤（Gleason分级610）前列腺癌可选用钯-103粒子植入治疗。由于放射性粒子植入治疗仅使肿瘤局部照射，对周围正常组织影响较少，临床效果满意，并发症发生率低，在国外已成为一种有效且患者愿意接受的治疗

12、方法。由于放射性粒子植入法操作技术简单，创伤小、疗效明显、并发症少，近十几年在我国临床应用也越来越广泛，提高了患者的生存质量，取得了满意的临床效果。放射性粒子植入治疗前列腺癌的局部控制率主要取决于诊断时的分期和随访时间。Potters 等对早期前列腺癌放射性粒子植入治疗的临床观察显示其生存率高达12年。与开放手术及外放疗相比，放射性粒子植入治疗25年的局部控制率为83%100，高于外放疗。Ragde等观察441例前列腺癌患者125I粒子植入3、5、10、13年后，无瘤生存率分别为84%, 79%, 76%,76%。Sharkey等分析1309例前列腺癌患者疗效，放射性粒子植人治疗与根治性手术对

13、局部前列腺癌的控制率相差无几，认为对于TIT2 , Gleason评分低中级、病变局限于包膜内，无淋巴结转移的前列腺癌患者采用125I粒子植人治疗疗效优于手术治疗。对于分期、分级和治疗前PSA水平均较高，或有前列腺包膜外侵犯等危险度较高的前列腺癌患者，多数学者建议放射性粒子种植治疗之前给予外放疗可以杀灭微侵袭病灶，可以减低复发率，减少并发症发生。这是由于单一治疗手段由于病变侵犯部位剂量偏低，往往造成较高的局部复发。有报道这类高危前列腺癌患者采用外放疗加放射性粒子植入治疗可获得较高的PSA无进展生存率和无癌生存率，5年的前列腺癌局部控制率为97%。研究结果显示外放疗联合放射性粒子植入治疗明显优于

14、单纯外放疗，尤其对PSA为1020ng/ml之间的患者。在临床实践中仍需要注意粒子植入治疗可能出现的并发症，并发症包括短期并发症和远期并发症,通常将一年内发生的并发症定义为短期并发症，一年以后发生的并发症定义为远期并发症。这些并发症主要涉及到尿路、直肠和性功能等方面。短期并发症主要是尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状，排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状。长期并发症主要有慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁等。Junquera A等对800例前列腺癌放射性粒子植入治疗的并发症临床分析, 结果显示长期并发症有3.0 %急性尿潴留，0.2 %尿失禁、12.0%间歇性消化道出血、2.0%直肠

15、炎、0.3%直肠瘘。2001年5月ABS推荐并发症报告应包括以下几项内容：前列腺癌近距离治疗后的生存质量(QOL)的测定；评估近距离治疗后的泌尿功能；评估近距离治疗后的直肠功能；评估近距离治疗后的性功能。总之，一般来说，T1AT2C患者均适用放射性粒子植入治疗，低Gleason分级的肿瘤选择125I粒子治疗，高Gleason分级肿瘤选择103Pd治疗。对于T3期肿瘤由于体积过大，常超过可种植范围少有粒子植入治疗，但可先行外放射治疗或内分泌治疗后实施粒子植入。前列腺癌体积小于60cm3最适合粒子植入,而大于60cm3者部分腺体超过耻骨联合上缘或侧缘，此时穿刺针无法进入，需要手术等综合治疗。前列腺

16、癌放射性粒子植入治疗是继前列腺癌根治术及外放疗以后的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法，疗效肯定、创伤小，尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。虽然目前还有一些问题（如病例选择标准、有效辐射剂量等）需要进一步深入研究，相信随着病例的积累和技术的提高，将越来越多前列腺癌患者接受放射性粒子植入治疗。（二）放射性粒子植入治疗其他肿瘤一般说来，大多数患者出现转移性肿瘤，则原发肿瘤几近晚期，手术治疗多不适宜，或仅为姑息减状手术。对于胃肠、肝、胆、胰等脏器发生的恶性肿瘤采取外放射治疗在临床尚未被广泛推广应用，其主要原因是这类肿瘤组织对放疗敏感性不足，而腹部肿瘤周围正常组织对放疗敏感性较高，患

17、者多难以耐受外放疗及化疗的毒副作用。放射性粒子植入治疗为肿瘤局部近距离放射治疗，对肿瘤周围组织辐射少，并发症发生率低，对早中晚期肿瘤患者均有肯定的疗效，为这类患者控制症状，延长生存时间，提高生活质量提供一种好的治疗手段。Raben等对11例不能手术的胰腺癌患者采用放射性粒子植入治疗，结果5例得到了局部控制，中位生存期仅为6.9个月。Mohniddin等在治疗胰腺癌患者，采用外照射联合放射性粒子植入治疗，局部控制率则高达88%，全部病人中位生存期为12.5个月。谢大业等报道将放射性碘-125粒子植入靶区治疗15例胃及肝、胆、胰区的肿瘤，其中10例为胃癌累及胰腺及胃肝韧带，4例为转移性肝癌，结果显

18、示粒子植入治疗肿瘤局部控制率为90%。肝脏是许多恶性肿瘤转移的好发部位，许多病人由于病变不能完全切除，病死率较高，肝脏转移瘤或晚期原发性肝癌的放射性粒子植入治疗可以姑息局部病灶，延长患者生命，提高生活质量。Martinze-Monge等对56例结直肠癌并肝转移患者进行放射性粒子植入治疗，结果显示1、3、5年肝脏病灶的控制率分别为41%、23%、3%，但对于单发肝转移灶1、3、5年病灶控制率分别为71%、25%、8%。毛文源等对32例结直肠癌肝转移后行转移灶切除加放射性碘-125粒子植入治疗，随访34年，平均存活29.6月，3年生存率75%（24/32），4年生存率为65.2%（21/32），认

19、为病灶切除结合放射性碘-125粒子植入治疗是结直肠癌肝转移的较好治疗方案。对于不易切除的（巨）大肝癌和晚期肝癌、胰腺癌患者经术中植入粒子亦可获得较长生存期，并明显减轻疼痛等症状。罗开元等选择大肝癌和巨大肝癌病人60例，行手术治疗（部分巨大肝癌姑息手术），术中植入放射性碘-125粒子，直径在510cm瘤体的有效率为76%（42/55），直径大于10cm瘤体有效率为69%（22/32）。放射性粒子植入治疗对于胸部恶性肿瘤也有一定疗效，Hilanris等对470例早期非小细胞肺癌进行了放射性粒子植入治疗，局部控制率达68%，这一结果比但纯外照射放疗效果要好得多，后者局部失控率高达3970%。Burt

20、等对225局部晚期非小细胞癌患者进行放射性粒子植入治疗，2年生存率为21%，明显延长患者生命（没有治疗者的生存率仅为9%）。许多学者报道了应用单纯放射性粒子植入治疗乳腺癌的成功经验，为保留乳房治疗乳腺癌提供了新的手段。保乳的综合治疗方案包括肿块局部切除术及腋窝淋巴结清除术，局部组织间植入放射性粒子治疗。Mansfield等对乳腺癌患者采用上述综合治疗方案，T1和T2期乳腺癌10年局部控制率分别到93%和87%，无癌生存率分别为82%和75%。沈卫达等对12例乳腺癌以根治术中植入放射性碘-125粒子治疗，随访621月，无一例复发，说明粒子植入放疗在预防乳腺癌术后局部复发的近期效果好。Deore等

21、对118例T1期和171例T2期乳腺癌患者进行了保乳手术及不同剂量的放射性粒子植入治疗，结果提示种植粒子剂量率应保持在0.30.7Gy/h时，既可达到最佳局部肿瘤控制率，也可降低晚期正常组织损伤。对于头颈部恶性肿瘤，放射性粒子单独或联合手术或外放疗等综合治疗也有多年历史。早期应用镭粒子治疗T1和T2期口腔癌，也获得了很好的局部控制率和非常满意的临床效果。晚期头颈部癌的局部控制率和生存率很低，Kennedy等报道5年生存率仅为7%。Park等对35例头颈部晚期复发癌采用手术结合放射性粒子治疗，结果5年无癌生存率高达41%。由于大多数鼻咽癌对放射线敏感，并且其临近组织结构对放射线亦有明显耐受性，故

22、外照射放射治疗应是首选方法。而放射性粒子植入治疗由于对周围正常组织的放射损伤较少，可适用于鼻咽顶、后壁、前壁的局限性小病灶，厚度小于1cm者的治疗。此外，放射性粒子植入治疗对于神经系统肿瘤应用也有一些报道。总而言之，放射性粒子植入治疗的出现，大大减少了手术创伤，提高了肿瘤治疗效果，弥补了化疗和常规外放疗的不足之处，以其微创的方式为难以治疗的恶性肿瘤和晚期肿瘤患者提供了生存机会，提高了生活质量。随着放射性粒子植入技术的完善，影像技术（CT、MR、PET、术中B超）的发展，使靶区确定更加准确，计算机控制放疗剂量更加优化，使靶区剂量分布更加满意，放射性粒子植入疗法将出现更加广阔的发展前景。六、并发症

23、及处理植入碘-125粒子，比较治疗前后3月白细胞、血红蛋白、血小板无显著性差异。ALT、AST、BUN、Cr、CK及CK-MB检测在多时间点亦无显著差异，粒子治疗对患者T淋巴细胞亚群（CD3、CD4和CD8）及NK细胞活性亦无明显影响。但是，例如前列腺癌的粒子植入治疗可能发生的急性并发症反应有泌尿系统及消化道并发症，表现为尿频、尿痛、血尿；粘液便、血便、腹泻或便秘等。对肝癌的粒子植入治疗可能发生肝脏血管、血窦、内皮细胞经照射脱落坏死，随后纤维素及胶原沉着，阻塞管腔而致肝内血流紊乱，导致肝脏损伤。植入粒子过多，照射剂量较大也可能出现放射性肝病（radiation induced liver di

24、sease，RILD）。对胸部肿瘤的放射性粒子植入治疗可出现放射性肺炎和肺组织纤维化等并发症。另外在其他组织器官的放射性粒子治疗中可以出现溃疡、瘘管、出血、穿孔、感染、肺栓赛等并发症。对出现的并发症，一般采取对症处理。例如：局部出血：多由穿刺过程中损伤血管所致，局部加压即可。溃疡：种植部位如果有感染及放射热点存在，可能发生溃烂，严重者可以形成瘘，一旦发生溃疡，应用抗生素，加强营养，溃疡能够逐渐愈合。放射性粒子脱落及血行迁移：有粒子植入后脱落及经血运进入胸、腹腔脏器现象，经过临床观察以及检查，未见有明显损伤，无需处理。放射性损伤：种植在肺部的放射性粒子的主要不良反应是肺放射性损伤，包括急性放射性

25、肺炎和放射性肺纤维化。粒子植入术后主要的并发症有气胸，肺压缩程度约为10 ，大多数不需处理，胸腔内气体l2周后即可自行吸收，少数需穿刺抽气。肺压缩10 30以上，需暂停操作，安放胸穿针接单向负压吸引球连续抽吸使肺组织很快复张、肿瘤归位、血氧饱和度恢复正常后再行粒子植入。肺出血：中央型肺癌发生率较周围型高，除穿刺到肿瘤瘤体内血管导致出血外，由于穿刺肺组织损伤大，造成肺实质内血管损伤导致肺出血是常见原因，对肺内出血使用一般止血药物静脉滴注，不需特殊处理。第二节 放射性腔内介入治疗将放射性核素胶体直接注入人体腔或器官腔内，核素发出射线对腔内局部肿瘤细胞进行照射，以控制肿瘤发展，减少组织液渗入腔内等为

26、目的方法称为放射性腔内介入治疗。放射性核素胶体是一种具有一定大小颗粒的放射性液体，不易溶解的惰性物质。目前临床上常用放射性胶体标记用的核素有198Au,32P,90Y，186Re及188Re等。放射性胶体腔内介入治疗恶性胸腹水的原理主要是，通过注射能发射射线的放射性胶体直接注入病变腔内，几乎不血液和体液被吸收，大部分胶体颗粒附于体腔浆膜表层或腔内体液中游离的癌细胞上，通过射线辐射生物作用，杀伤转移的肿瘤细胞，并导致浆膜的纤维化及其小血管和淋巴管的闭塞，控制腔内肿瘤的发生发展，减少恶性浆液产生，起到抑制癌细胞生长、缩小病灶、减缓或暂停积液的作用，达到姑息治疗作用。放射性胶体腔内介入治疗临床主要用

27、于癌性胸腹水的治疗。 一、适应证和禁忌证（一）适应症临床及病理证实的癌性胸腹水患者的治疗；胸腹腔肿瘤切除术中见淋巴结转移预防性治疗；原发性或转移性胸腹腔肿瘤手术后，为防止肿瘤转移或复发，在手术后预防性治疗。（二）禁忌症各种非肿瘤因素导致的胸腹腔积液；腔体出现伤口渗液或腔体无法关闭者；病情严重，有明显恶病质或白细胞减少者；儿童及孕妇一般不宜放射性胶体治疗。二、治疗方法进行放射性胶体治疗恶性胸腹水前，应先抽去一定量的胸腹水，给药后要求患者缓慢左右翻身，有利放射性均匀分布腔内，同时治疗前需要明确胸腹腔积液是否存在粘连或分隔，是否形成包裹性积液。（一）恶性胸腔积液治疗方法应用B超定位，于腋中、腋后线第

28、78肋间常规消毒，铺上洞巾并做局部麻醉，用1416号针头连接三通开关，沿第8肋上缘进针入胸腔后接上注射器，先抽去胸腔积液之后转动开关，抽取185555MBq(515mCi) P-32胶体磷酸铬，加入5Oml生理盐水稀释并充分摇匀，然后用注射器通过导管直接注入胸腔，术后穿刺部位以消毒棉垫和弹性绷带覆盖，加压包扎，防止胶体伴胸水漏出，并嘱患者每1O分钟变换体位1次，持续至少2小时，以利胶体的均匀分布。（二）腹腔积液治疗方法与胸腔内注入法相同，无脾脏肿大者，穿刺点选脐与髂前上脊连线的中外13交界处；有脾脏肿大者则在脐与耻骨联合连线之中点穿刺。将放射性胶体磷酸铬370-740MBq(10-20mCi)

29、,稀释于300-500ml生理盐水中，注射放射性胶体前线行腹腔穿刺抽去腹水500ml以上，然后将稀释的放射性胶体通过导管缓慢注入腹腔内。穿刺时避免伤及胃肠道及膀胱等器官。（三）手术后放置法手术中可在缝合切口前，在病变部位放置一定量放射性胶体，也可在病变区留置导管，术后通过导管注入放射性胶体。剂量与上述方法相同，给药后24小时内嘱咐患者经常改变体位，以确保药物在腔内均匀分布。三、临床应用价值癌性胸腹腔积液是晚期癌症常见的并发症，严重时危及生命，其治疗原则主要是减少胸腹腔积液，减轻压迫症状。放射性胶体腔内介人治疗恶性胸腹水，疗效较常规方法疗效理想，一般腔内注射放射性胶体后4周可以出现病情好转，控制

30、恶性胸腹水有效率可达50-70%，对于渗出液重新出现或加重，34个月后可重复治疗。倪剑等对43例恶性肿瘤伴恶性胸腹水的患者进行放射性胶体治疗，有效率为79，患者胸闷、气紧、咳嗽、呼吸困难、腹胀等症状改善37例(86% )。胸腹水缓解期218个月，平均半年。30例恶性腹水进行放射性胶体治疗，结果显示有效率为83.4%。56例恶性胸腔积液放射性胶体治疗，结果提示有效率（77.8%）放射性胶体磷酸铬与顺铂腔内注射治疗癌性胸水，没有显著差异。总之，放射性胶体腔内介入治疗作用持续时间长，不容易复发，无明显胸膜刺激症状，多数患者效果好，副作用少，在临床上具有较好的应用价值。第三节 放射性药物动脉介入治疗一

31、、治疗原理放射性药物介入治疗是结合常规的介入栓塞治疗技术，将放射性药物，如32P或90Y玻璃微球、131I明胶微球等，经动脉导管直接注入肿瘤病灶区域，一方面通过微球栓塞造成肿瘤血液供应阻断，另一方面利用放射性核素产生的-射线抑制和杀伤肿瘤细胞，达到双重治疗作用。用于放射性微球介入治疗肝癌的核素，常用的核素有90Y，131I，32P, 188Re等。常用的核素载体有玻璃微球、硼酸微球、碘化油、明胶海绵等。核素131I过去应用较多，但其含高能射线，可带来放射性污染及放射性防护问题。发射纯射线核素，如90Y，32P, 188Re等，组织内平均射程段，局部辐射生物效应好，对正常组织辐射少，能有效杀灭肿

32、瘤细胞，放射污染轻微，容易放射性防护，不良反应轻,未发现有明显的骨髓抑制及肾毒性，目前国内使用32P-GMS或90Y-GMS较多。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.肿瘤血管丰富，血液供应单一的难治性肿瘤患者；2.肿瘤供血无动脉畸形或变异者，肿瘤内无动静脉分流者；3.常规治疗无效或有禁忌症的难治性肿瘤患者。4.适宜栓塞治疗的其他肿瘤患者。（二）禁忌证1.肿瘤有动静瘘，或肿瘤血液分流量严重者；2.巨大肿瘤，肿瘤血液供应极差者或坏死较广泛者。3.肿瘤广泛坏死者或恶液质，特别是凝血时间不正常者。三、治疗方法（一）治疗前准备1.血常规及肝、肾功能检查。 2.确定肿瘤的供血动脉。3. 治疗放射性剂量确定：

33、要求病变组织受照射的吸收剂量平均达100 Gy以上（10000 rad），例如，肝癌的90Y-玻璃微球动脉介入治疗，放射性核素的放射性活度一般要求为1.855.55 GBq（50150 mCi）。（二）给药方法 选择性动脉插管，经动脉导管将放射性微球混悬液注入最接近肿瘤的动脉内。根据肿瘤大小增减用药量，如肿瘤体积小者如头颈部肿瘤，可依据情况减少用量，体积大者可依据情况增加用量。四、临床应用价值（一）中晚期肝癌治疗的临床应用原发性肝细胞癌治疗的首选方法为手术切除。但是由于肝癌发病比较隐袭，一旦发现多为中晚期，真正可以做手术的原发性肝癌不到10%，转移性肝癌不到5%。肝癌的综合治疗方案中，经导管肝

34、动脉化疗栓塞（TACE）目前被普遍认为是不能切除的中晚期肝癌的首选疗法。但由于肝癌血供等特点肝动脉栓塞后并不能使肿瘤完全坏死，肿瘤的周围区域仍可见大量残瘤细胞，成为肝癌复发的主要原因。放射性药物介入治一方面通过微球栓塞造成肿瘤血液供应阻断，另一方面利用放射性核素产生的射线，抑制和杀伤靶肿瘤细胞，达到双重治疗作用。由于肝癌和正常肝脏组织对射线都敏感，外放疗对肝脏损害较大，而核素介入治疗的射线以局部辐射肿瘤组织为主，对正常组织辐射较少，与外放疗比较具有很多优势。1962年Songtin等利用胶体90Y通过局部注射和动脉内注射治疗肝癌获得成功。1987年，Missouri大学学者研制了放射性性90Y

35、玻璃微球（90Y GTMS）, Wollner等用90Y-GTMS对12条狗动脉给药,结果表明,随剂量加大，肝损害增加，300Gy以下时，并不引起全肝坏死，无骨髓抑制发生。以后许多学者在次基础上进行了大量研究，形成了如今的放射性药物经肝动脉介入栓塞治疗技术。1994年Adnrews等使用90Y-GTMS肝动脉介入治疗24例肝癌病人，全肝累积辐射剂量为50150Gy，观察显示，5例肝癌病灶缩小，11例病情稳定，最长存活期为228周。1998年Teng等报道用90Y-GTMS肝动脉介入治疗52例肝癌患者，6，12，24个月的生存率分别为88%，65%，42%，与单一肝动脉介入栓塞治疗比较生存率明显提高。梁力建等经肝动脉灌注32P玻璃微球（32P-GMS）治疗17例肝细胞癌患者，在17例肝癌中，11例在治疗后AFP下降或肿瘤体积缩小50%以上，有效率64.7%；中位生存期5.5个月，3、6、9、12个月生存率分别为94.1、44.1、31.0、2