外科学教学课件：胆道疾病1

1、 胆道疾病 1 讲座内容12解剖生理概要特殊检查3胆石病4胆道先天性畸形5胆道感染 肝外胆管肝内胆管 第一节 解剖生理概要胆道解剖 肝外胆管长：7-9CM，直径：0.4-0.8CM四段：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁段胆总管 第一节 解剖生理概要胆囊：分底，颈，体长：5-8CM宽：3-5CM容积：40-60ml胆囊管长：2-3cm直径：0.2-0.4cm肝外胆管胆囊，胆囊管 第一节 解剖生理概要胆囊：分底，颈，体长：5-8CM宽：3-5CM容积：40-60ml胆囊管长：2-3cm直径：0.2-0.4cm肝外胆管胆囊，胆囊管 第一节 解剖生理概要Calot三角:胆囊管肝总管肝脏下缘肝外

2、胆管 Calot三角 第一节 解剖生理概要血管胆囊，肝总管，胆总管上段胆囊A供血胆总管下段胰十二指肠A，十二指肠A后支汇合入门静脉胆道血管淋巴和神经血管供应 第一节 解剖生理概要淋巴胆囊淋巴回流到胆囊淋巴结和肝脏淋巴结肝外胆管淋巴回流到肝总管和胆总管后方淋巴结胆道血管淋巴和神经淋巴回流 第一节 解剖生理概要胆心综合征胆囊牵拉，神经激扰引起胆心反射，导致心脏停跳。胆道血管淋巴和神经神经 第一节 解剖生理概要内层：粘膜中层：肌层外层：浆膜胆道结构 第一节 解剖生理概要分泌800-1200ml功能乳化脂肪抑制细菌和解毒刺激肠蠕动中和胃酸胆汁分泌，功能 第一节 解剖生理概要神经内分泌食物胆汁调节 第一

3、节 解剖生理概要胆固醇胆汁酸胆红素胆汁调节 第一节 解剖生理概要浓缩储存胆汁排出胆汁分泌功能胆囊生理功能 第一节 解剖生理概要 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道 疾病超声检查 第二节 特殊检查 腹部平片 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管 造影及引流 （PTCD）放射学和磁共振检查 第二节 特殊检查 腹部平片 静脉法胆道造影 经皮肝穿刺胆管 造影及引流 （PTCD）放射学和磁共振检查 第二节 特殊检查 内镜逆行胰胆管 造影 （ERCP） 术中及术后胆管 造影 核素扫描检查 放射学和磁共振检查 第二节 特殊检查 CT、MRI或磁 共振胆胰管造影 （MRCP） 放射学和磁共振检查 第二节 特殊

4、检查1. 术中胆道镜检查 疑有胆管内结石 残留 疑有胆管内肿瘤 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄胆道镜检查 第二节 特殊检查1. 术中胆道镜检查 疑有胆管内结石 残留 疑有胆管内肿瘤 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄胆道镜检查 第二节 特殊检查 术后胆道镜检查 T管 肠袢胆道镜检查 第二节 特殊检查病因先天性发育畸形 学说 病毒感染学说胆道闭锁 第三节 胆道先天性畸形 病理 型完全性胆管闭锁 型近端胆管闭锁，远 端胆管通畅； 型近端胆管通畅， 远端胆管纤维化。胆道闭锁 第三节 胆道先天性畸形 临床表现黄疸 肝脾肿大 营养发育不良 第三节 胆道先天性畸形 胆道闭锁 诊断十二指肠引

5、流液内无胆汁 B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如 99mTc-EHIDA 扫描肠内无核素显示ERCP和MPCP能显示胆管闭锁的长度 Perihilar 第三节 胆道先天性畸形 胆道闭锁 黄疸超过3-4周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效 治疗Kasai肝门空肠 吻合术 肝移植Perihilar 第三节 胆道先天性畸形 胆道闭锁 胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合 病因先天性胰胆管合 流异常 先天性胆道发育 不良 遗传因素 第三节 胆道先天性畸形 先天性胆管扩张症 病理 型：囊性扩张 型：憩室样扩张 型：胆总管开口 部囊性脱垂 型：肝内外胆管 扩张 型：肝内胆管扩 张（Caro

6、li病） 第三节 胆道先天性畸形 先天性胆管扩张症 临床表现腹痛 黄疸 腹部包括 第三节 胆道先天性畸形 先天性胆管扩张症 病史和体检B超，核素PTC,ERCPMRCP诊断 第三节 胆道先天性畸形 先天性胆管扩张症 治疗 囊肿切除Roux-en-Y胆肠吻合 第三节 胆道先天性畸形 先天性胆管扩张症 分类胆固醇 混合 胆色素胆石 第四节 胆石病胆囊结石 第四节 胆石病临床表现 胆绞痛 上腹隐痛 胆囊积液 胆囊结石 第四节 胆石病临床表现其他 黄疸胆总管结石；胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，胆石性肠梗阻诱发胆囊癌。 胆囊结石 第四节 胆石病临床表现5.Mirizzi综合征 胆囊结石 第四

7、节 胆石病诊断典型的绞痛病史B超CTMR 胆囊结石 第四节 胆石病治疗有临床症状的胆囊结石首选LC胆囊结石 第四节 胆石病治疗没有临床症状的胆囊结石结石直径3cm；合并需要开腹的手术；伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚；胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）;胆囊结石 第四节 胆石病治疗没有临床症状的胆囊结石儿童胆囊结石； 合并糖尿病；有心肺功能障碍；边远或交通不发达地区、 野外工作人员；发现胆囊结石10年以上。胆囊结石 第四节 胆石病治疗有下列情况应同时行胆总管探查术：术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻术中证实胆总管有病变 胆囊结石小，有可能通过胆

8、囊管进入胆总管 肝外胆结石 第四节 胆石病病因病理病因：胆道感染，梗阻，异物可导致：胆管炎全身感染肝损害胆源性胰腺炎肝外胆结石 第四节 胆石病临床表现Charot 三联症 腹痛 寒战高热 黄疸肝外胆结石 第四节 胆石病体格检查：实验室检查：影像学检查：B超首选诊断：右肾绞痛肠绞痛壶腹癌或胰腺癌肝外胆结石 第四节 胆石病治疗： 非手术治疗 应用抗生素，应根据敏感细菌选择药物，经验治疗可选用胆汁浓度高的，主要针对革兰阴性细菌的抗生素；解痉；利胆；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养；护肝及纠正凝血功能异常的治疗。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。肝外胆

9、结石 第四节 胆石病治疗：2.手术治疗胆总管切开取石、T管引流术 T管后应注意：观察胆汁引流的量和性状。术后10-14天可行T管造影，造影后应继续引流24小时以上。肝外胆结石 第四节 胆石病治疗：2.手术治疗胆总管切开取石、T管引流术 T管后应注意：如造影发现有结石遗留，应在术后6周行纤维窦道胆道镜检查和取石。如胆道通畅夹闭T管24-48小时，无腹痛、黄疸、发热等症状可予以拔管。肝外胆结石 第四节 胆石病治疗：2.手术治疗胆肠吻合术：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；胆管因病变而部分切除无法再吻合。肝内胆管结石 第四节 胆石病病因病理病因：胆道

10、感染，寄生虫 异物，解剖变异，营 养不良可导致：肝胆管梗阻 肝内胆管炎 肝胆管癌肝内胆管结石 第四节 胆石病临床表现无症状或胸背部胀痛胆管炎肝脓肿肝硬化胆管癌体检：肝脏不对称肝区疼痛肝内胆管结石 第四节 胆石病诊断反复腹痛寒战高热影像学检查B超PTCERCPMRCP肝内胆管结石 第四节 胆石病治疗主要采用手术治疗 胆管切开取石 胆肠吻合术胆管狭窄充分切开后整形、肝内胆管扩张并肝内胆管结石不能取净者；Oddi括约肌功能丧失，肝内胆管结石伴扩张、无狭窄者；囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后；为建立皮下空肠盲襻，术后再反复治疗胆管结石及其他胆道病变者；胆总管十二指肠吻合后，因肠液或食物反流反复发作

11、胆管炎者。 肝内胆管结石 第四节 胆石病治疗主要采用手术治疗 肝切除术 肝区域性的结石合并纤维化、萎缩、脓肿、胆瘘；难以取净的肝叶、肝段结石并胆管扩张；不易手术的高位胆管狭窄伴有近端胆管结石；局限于一侧的肝内胆管囊性扩张；局限性的结石合并胆管出血；结石合并癌变得胆道。 肝内胆管结石 第四节 胆石病治疗主要采用手术治疗 4.术中辅助措施B超，胆道造影5.残留结石胆道镜，激光，超声微波爆破，溶石，碎石中医急性胆囊炎 第五节 胆道感染急性结石性胆囊炎病因胆囊管梗阻 细菌感染病理充血，肿胀化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎急性胆囊炎 第五节 胆道感染急性结石性胆囊炎临床表现阵发性上腹部疼痛放射痛油腻食物夜间体位

12、 急性胆囊炎 第五节 胆道感染急性结石性胆囊炎 体检，辅助检查右上腹压痛，可及肿大胆囊腹膜炎，B超胆囊壁增厚诊断临床表现，实验室，影像学检查急性胆囊炎 第五节 胆道感染急性结石性胆囊炎 治疗1.非手术治疗禁食，输液，营养支持，维生素，水电解质，抗感染治疗期间密切观察急性胆囊炎 第五节 胆道感染急性结石性胆囊炎 治疗手术治疗 急诊手术的适应症 发病在4872小时内者；治疗无效或病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。急性胆囊炎 第五节 胆道感染急性结石性胆囊炎 治疗手术治疗 手术方法：胆囊切除术 部分胆囊切除术胆囊造口术 超声或CT导引下经皮经肝胆

13、囊穿刺引流术急性胆囊炎 第五节 胆道感染急性非结石性胆囊炎临床表现诊断治疗手术治疗 胆囊切除，造口术，PTGB慢性胆囊炎 第五节 胆道感染病理纤维组织增生浆细胞浸润临床表现诊断首选B超治疗手术治疗 首选胆囊切除急性梗阻性化脓性胆管炎 第五节 胆道感染病因国内：结石，寄生虫，狭窄国外：肿瘤，狭窄，异常， PSC病理25cmH2O,胆道细菌入血胆道炎症改变，致病菌急性梗阻性化脓性胆管炎 第五节 胆道感染临床表现Charcot 三联症Reynolds 五联症肝外梗阻肝内梗阻急性梗阻性化脓性胆管炎 第五节 胆道感染诊断实验室检查白细胞计数升高，肝功能损害，水，电解质代谢紊乱影像学检查B超，CT,MRCP，PTCD,ERCP急性梗阻性化脓性胆管炎 第五节 胆道感染治疗非手术治疗 维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外，应加入胶体液。联合应用足量抗生素，经验治疗证明，应先选用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间。纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒。对症治疗如降温、使用维生素和支持治