保险基本原则案例分析

1、衿保险最大诚信原则案例分析艿 案例一： 1997 年 5 月，某公司 42 岁的员工丁力因胃痛入院治疗， 医院确诊他患了胃癌， 但家属因害怕他知情后情绪波动，没有将实情告诉他，假称是胃病。丁力手术后出院， 回单 位正常上班。 7 月 22 日，丁力在保险代理人的鼓动下， 向某保险公司投保了一份保险费为 2 万元的重大疾病和住院医疗保险。 丁力在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。 1998 年 1 月，丁力旧病复发，医治无效死亡。后来，丁力的妻子以指定受益人的身份，到保险公 司请求给付保险金。 保险公司通过到医院调查并调阅丁力病历档案， 发现丁力在投保前就已 患胃癌并动过手术， 于是拒绝给

2、付保险金。 丁妻以丈夫投保时不知自己患癌症因此没有违反 告知义务为由， 要求保险公司支付保险金。双方争执不下，丁妻将保险公司告上法庭。 法院 经审理认为，投保人违反了如实告知义务，驳回了原告的诉讼请求。羄 案例二： 1996 年 9 月 1 日新学期开始， 13 岁的 B 上初中了，学校让新生每人交纳了保 险费 25元，其申学生平安保险 10元，砧加疾病险 15元。9月 8日凌晨， B腹部剧烈疼痛， 后经医院确诊为 左肾输尿管狭窄，左肾重度积水 ，属于先天性疾病。 B在 1996 年 12 月至 次年的 9 月，共动了三次手术。 1997 年 B 父两次向投保的 A 公司提出报销医药费的请求。

3、 但 A 公司认为 B 是带病投保，对先天性疾病，保险公司有明文规定（学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办法 ），不免责赔偿。 B 的父亲对保险公司的处理方法不服，诉至法 院，法院经过认真调查分析，最后判决:被告 A保险公司于判决生效后 10 日内，给付原告 B保险金 9790.50 元; 驳回原告其他诉讼请求。羄 案例分析：芀案例一：被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗，但因家属和医师的善 意隐瞒， 被保险人并不清楚自己患有何种疾病， 导致在投保时未予告知。 仔细推敲这保险案 例评析与思考种特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论， 告知义务要求告知内

4、容是对事实的陈述， 而非准确地阐明观点。 它并不苛刻地要求投保人的 告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。螇被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病 ），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。 在前一种情况下， 投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中， 龚某不知自己巳患有胃癌，仅从他末声明自己已患胃癌的角度看， 并不算违 反告知义务。但是，龚某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的 ）是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是 说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的

5、情况下， 倘若他对病情做了感知性陈述， 尽 管这种陈述不一定与事实相符 （如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，而他告知其 曾患过胃病 ），却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是，如果他隐瞒或虚假陈述 了就医或治疗等方面的事实。 则犯有末适当告知重要事实的过错， 应当承担违反告知义务的 不利后果。 保险人因此获得抗辩权， 拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是 否退还保费。羇案例二保险法第十 A 条规定，保险合同中规定关于保险人责任免除条款的，保险人在 订立保险合同时应向被保险人明确说明， 末说明的该条款不产生效力。 而事实是保险公司在 委托学生 B 所在申学办理 学生平安

6、附加疾病保险 业务时，没有按保险法的规定出据委托 书，与投保人签订保险合同，学校只有投保学生的名册，没有任何投保手续。 A 公司负责 人则认为， 学生家长没有履行如实告知义务， 隐瞒了病情。 但是在学生平安保险的实际操作 中，业务员是直接莉学生 B 所在学校讲的， 有的老师可能宣传不到位， 多数情况是投保人在 不知保单条款的情况下，保险公司就收了保费，签了保单。显然， A 保险公司的说法肄站不住脚， B 应该得到赔偿。葿保险利益原则案例分析膄 案例一：自小“青梅竹马”的夏仲青和邱小眉一起离开农村到城里打工。两人在打工生 活中萌生爱意。几年后，两人于 1999 年 5 月未经登记便以夫妻名义开始

7、同居生活。 2002 年 初，为使两人今后的生活获得保障， “丈夫”夏仲青以“妻子”邱小眉为被保险人向某寿险 公司买了一份 20 年期限的两全保险， 保险金额为 10 万元。投保人夏仲青在保险合同中指定 受益人为他自己和邱小眉两人。投保后不久，灾难降临到这对小“夫妻”头上。邱小眉在外 出购物时遭遇车祸意外死亡。 事后， 悲痛万分的夏仲青以受益人身份向保险公司提出了给付 保险金的申请。 但是， 他万万没有想到， 保险公司竟然以他与被保险人的婚姻形式不合法为 由拒绝给付。 夏仲青索赔不成， 便向法院提起诉讼。 期望通过法律手段来获得他应享有的合 同权利。但是法院最后驳回了夏仲青要求被告某寿险公司给

8、付 10 万元保险金的诉讼请求。肂 案例二： H 省某县 T 村村民纪爱民拥有一辆福特车，村里有一家村办的灯具厂向他租用 这辆车。双防协定： 该车平时仍放在纪爱民家里， 也归他使用处置，灯具厂只要每月把车借 给厂里使用 56 次；未获得保险保障， 纪爱民同意有村委会向当地保险公司投保机动车保险。 随后，村委会出面办了投保手续，保险金额为 25 万元。在保险期的某一天，车主纪爱民驾 车外出办事， 把车停在县城的红心饭店门口。 办完事后回到停车处， 纪爱民发现福特车已经 被人盗走。 村委会获知后， 立即作为保险人向保险公司提出索赔， 要求按照保险金额赔偿车 辆被盗损失费 25 万元。保险公司在理赔

9、过程中了解福特车为谁所用，被谁租用、有谁保管 以及保险事故的发生是由谁驾车外出所引起等具体情况后， 提出被保险人对福特车不具有保 险利益的理由，拒绝承担赔偿责任。双方因此发生争议，引起诉讼。羆 案例分析：在案例一中，夏仲青买的是两全保险，我们回顾一下，两全保险又称混合保 险、储蓄保险、 养老保险， 它是被保险人无论在保险期内死亡还是生存至期满，保险人都给 付保险金的一种人寿保险。 当事故发生时， 夏仲青向保险公司提出给付保险金的申请， 为什 么会遭到保险公司拒绝， 而法院同样驳回了他的诉讼要求？因为保险公司认为， 根据法律规 定，他俩之间的婚姻关系就是一种非法同居，是违法婚姻，是不受法律保护的

10、；根据保险 法对具有保险利益的家庭成员关系范围的规定，夏仲青和邱小眉之间不存在我保险法 中规定的保险利益，不符合保险利益原则，夏仲青和某寿险公司订立的人身保险合同无效。 而法院也因为相同原因驳回他的诉讼请求。薄根据保险法和婚姻法分析，对于保险公司的拒绝赔偿和法院的判定结果是错误、不当的。 原因有以下：芄 1. 本案中的投保人和被保险人未经登记而以夫妻名义同居，构成了婚姻事实，尽管未进行 登记， 他们的婚姻是违法婚姻， 不受法律保护。但是，他们两人的婚姻关系仅仅是不具备婚 姻成立的形式条件（即没办理结婚登记） ，却符合结婚成立的实质条件的，他们双方完全志 愿、达到法定结婚年龄、 符合一夫一妻制、

11、没有禁止结婚的血亲关系和疾病，除此之外没有 妨碍到公共秩序；芈 2. 保险人和被保险人的不是法律意义上的配偶，不适用保险法关于配偶之间具有保险 利益的规定。但是夏、邱二人同居在一起，生活在一起， 两人在经济上具有较密切的联系这 一点是不能忽视的。 夏出于对保障自己的合法利益和保障与他一起生活、 同居的邱的利益而 决定投保， 应是合理的， 并且夏为邱投保人身保险是征得了作为被保险人的邱的同意的， 所 以保险公司不能否定夏对邱因获得后者同意而有保险利益的这一事实。 这点上保险公司违反 了保险利益原则；蚈3. 保险法律关系和婚姻关系是同一关系吗？保险法律关系可以用婚姻法来调整吗？答 案是否定的， 保

12、险法涉及的是保险合同主体之间及保险行政法律主体之间的法律关系。 此案涉及的是保险合同主体之间的关系。 婚姻法涉及的是婚姻及基于婚姻形成的家庭成 员之间的法律关系。 尽管两者有联系，除非法律上有明确的准用性规定，一般情况下， 法院 不可以用婚姻法来调整保险法律关系，更不能用婚姻法的规定否定保险法条款 的法律效力。芃所以夏仲青和某寿险公司订立的人身保险合同时具有法律效力的，保险公司应当按照合同 履行给付保险金的责任。莄在案例二中， 纪爱民作为车的主人， 对车具有固有的保险利益， 但是其未向保险公司投保， 也没有和保险公司签订保险协议， 所以他们之间不存在保险关系， 这就是使其不能成为保险 的主体。

13、 它既不是投保人也不是保险合同的主体， 他无权向保险公司提出索赔， 也无权获得 保险公司对保险公司对保险标的所遭受损失的赔偿。虿村灯具厂是车的租用人，并承担了一定的经济责任，对车也有保险利益，理应为保险的主 体，但是从案情来看，车主与灯具厂未能订立相关协议， 明确双方的责任， 而且灯具厂也未 以自身身份向保险公司进行投保， 从而造成了， 保险公司与灯具厂之间不存在保险关系。 他 不是投保人，同时也不是合同主体，保险车辆的损失的赔偿问题他同样无权过问。肆而村委会是投保人，他作为保险公司订立了以福特车为保险标的的机动车车辆保险合同， 它无疑是保险合同的主体。 问题在于村委会对它投保的保险标的福特车

14、有表现利益 吗？他作为这份机动车辆保险合同的主体是否具有合同主体的资格？从案例情况介绍， 村委 会既不是轿车的所有人， 也不是轿车的租用人， 而是所有人和租用人以外的第三者， 与保险 标的没有任何为法律认可的经济上的利害关系， 因此他对轿车不具有保险利益， 既然没有任 何保险利益， 那么村委会与保险公司订立的机动车辆保险合同自自然是无效的， 尽管他是所 订立的保险合同的主体， 但是由于不具备合同主体的资格，所以合同无效。 合同无效， 他作 为被保险人向保险公司索赔的权力是不可能得到法律的保护的。莆所以保险公司拒绝承担赔偿责任的行为是合法的。肀保险近因原则案例分析肅案例一：被保险人购买了意外伤害

15、保险。外出打猎时不慎从树上掉下来，受伤后的被保险 人爬到公路边等待救援， 因夜间天冷又染上肺炎死亡。 肺炎是意外险保单中的除外责任， 保 险公司以此拒绝给付保险金， 但法院认为被保险人的死亡近因是意外事故从树上掉下来， 因此保险公司应给付赔偿金，至于肺炎只是意外事故发展进程中的必然，可以说， 没有“从 树上掉下来” ，也就不会发生肺炎及死亡的结果。因此，意外事故属于决定性、支配性的原 因，是导致被保险人死亡的近因案例二： 王某于 2001 年 10 月向某保险公司投保了一份生死两全保险， 被保险人为本人， 受 益人为其妻李某。 2003 年 1 月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，

16、王某病 情进一步恶化， 终日意识模糊， 狂躁不止，最终自杀身亡。妻子李某遂以被保险人因疾病死 亡，要求保险公司给付死亡保险金的， 而保险公司则依据保险法第六十六条的规定， 以死者 系自杀身亡， 且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由， 拒绝了周某的索赔要求， 只 同意退还保险单的现金价值。 按照受益人的理解， 疾病对于被保险人身故而言居于决定性的 地位， 在整个过程中，疾病持续发挥其支配作用， 且并没有其他因素介入。 保险公司则认为 自杀行为是导致被保险人身故的近因， 且以法律明确规定为由拒绝给付。 一般认为， 自杀行 为是在疾病直接影响下发生的，不属于支配性因素。最终，法院支持了受益人的主张。以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途Nur f r den