育儿知识 新生儿和新生儿疾病

1、 新生儿和新生儿疾病 掌握新生儿分类及方法 第一节 概述新生儿 (newborn) 从脐带结扎到生后28天内的婴儿新生儿学 (neonatology) 研究新生儿生理、病理、疾病防治及 保健等方面的学科围生期（perinatal period） 自妊娠28周至生后7天，研究孕母、胎儿和新生儿在围生期的各种健康问题 新生儿分类根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 高危儿(high risk infant) 1.根据胎龄（Classification of Gestational age） 早产儿 足月儿 过期产儿 Perterm Full term P

2、ostterm 28-37周 37- 294天 早产儿足月儿 过期产儿 足月儿 早产儿 2.根据出生体重（Birth Wt） 超低出生 极低出生 低出生 正常 巨大儿 体重儿 体重儿 体重儿 体重儿 1000g 1500g 4000g 巨大儿正常体重儿 低出生体重儿超低出生体重儿 大于胎龄儿 Large for ges - tationnal age 适于胎龄儿 小于胎龄儿 Appropriate for gestational age Small for ges - tationnal age 第10百分位 90百分位 3.根据出生体重与胎龄关系体重与胎龄关系 4. 根据生后周龄分类 早期新

3、生儿(early newborn) 生后1周以内的新生儿，也属于围生儿 晚期新生儿(late newborn) 出生后第2周至第4周末的新生儿 5.根据危险性高危儿(high risk infant)孕母过去有死胎、 畸形或死产史的小儿 母亲妊娠期有妊高征、糖尿病、感染、慢性心肺肾疾病等有难产、手术产、高危妊娠孕母的小儿有窒息或患有疾病的新生儿早产儿、低出生体重儿、巨大儿等第二节 足月儿和早产儿特点与护理 正常足月儿(normal term infant) 胎龄37周和 0.4cm 结节无或 0.4cm指 甲 达到或超过指、趾端 未达指、趾端 足跖纹 多 清楚 少 拇趾根部1-2条外生殖器 阴

4、囊皱襞多 阴囊光滑 睾丸已下降 未下降 大阴唇遮盖小阴唇 大阴唇未遮盖小阴唇 红润，皮下脂 肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿皮 肤耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿 耳 壳早产儿乳腺无结节或结节4mm足月儿乳腺结节4mm，平均7mm 乳 腺早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底跖 纹2.各正常新生儿和早产儿生理特点 足月儿 早产儿呼吸 R 约40次/分 不规则 易暂停 青紫 腹(膈)式呼吸、浅表不匀 易发生RDS循环 HR 90-160次/分 较快120-160次/分 BP 70/50mmHg 较低 不稳定 毛细血管脆性较高 足月儿 早产儿 消化 易

5、溢乳 更多见 肠壁薄、通透性高 更明显 消化蛋白、脂肪酶量可 消化酶均不足 胆酸少 淀粉酶不足 24小时排胎粪 常延迟 肝功能不成熟 更不成熟 黄疸重、长 酶活力低 肝糖元贮存少 蛋白合成不足 足月儿 早产儿泌尿 滤过率低 浓缩功能差 更差 易发生水肿、脱水 排钠分数高、易低钠血症 碳酸氢盐肾阈值低 更低 晚期代谢性酸中毒 易发生代谢性酸中毒 肾小管糖回吸收 更低下、有尿糖 足月儿 早产儿血液 出生时Hb150-220g/ L 稍低 一周后渐 贫血发生早 Hb Hb F 70% HbA 30% WBC 15-20109/L 较低 3-10天 10-12109/L 4-6 天 中性与淋巴第一次交

6、叉 血容量 50-100ml/kg 89-110ml/kg神经反射与肌张力Rooting reflex Moro reflex Grasp reflex 足月儿 早产儿觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射先天性非条件反射 足月儿 早产儿体温调节 体温调节差 皮下脂肪薄 更明显 体表面积相对大易散热 棕色脂肪产热 棕色脂肪少 体温36.5-37.5 中性温度 28-32 32-36 相对湿度50-60% 50-60% 足月儿 早产儿能量和 热卡：100-120kcal/kg .d 吸吮力弱， 体液代谢 食物耐受力差 常达不到需要量 体液：60150-180mL /kg .d 钠 ： 1-2 mmol

7、/L 3-4 mmol/L 钾 ：10天内不需补充 足月儿 早产儿免疫 特异性和非特异性 更不成熟 免疫功能不够成熟 IgG 量低 更低 IgA 缺乏 缺乏 IgM 少 少 1.生理性体重下降 : 10%，10天左右恢复2. 生理性黄疸: 新生儿几种特殊生理状态3.上皮珠，板牙 (马牙)： 上腭中线和齿龈 切缘上黄白色小点4.“螳螂嘴 ”: 两颊部脂肪垫，利于吸吮 5.乳腺肿大 生后3-5天出现，2-3周消退 6.假月经 生后5-7天女婴出现，1-3天消退3、足月儿及早产儿护理（1）保暖 新生儿：室温24-26 相对湿度50-60% 早产儿：根据体重、日龄 选择中性环境温 度 放温箱：体重20

8、00g、低 体温者 无条件者采取其他保暖措施 （1）、喂养是保证新生儿生长发育的关键 母乳喂养: 生后半小时哺乳 按需哺乳 配方乳 : 无法母乳喂养（先喂糖水） 胃管喂养：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿 （2）、补充维生素 维生素K1、D、E 、叶酸 （3）、添加铁剂，预防“生理性贫血” （2）合理喂养（3）防止窒息及给氧 保持呼吸道通畅，及时清理口腔和气道分泌物防窒息 在不同的呼吸支持水平，以最低氧浓度维持 动脉PaO2 5080mmHg,TcSO2 90%95% 注意事项：氧疗中应密切监测FiO2、PaO2和TcSO2 切忌给早产儿常规吸氧、以防视网膜病 和支气管肺发育不良 呼吸暂停的处理：

9、刺激呼吸或氨茶碱（4）预防感染： 严格遵守消毒隔离制度,接触新生儿前应严格洗手 护理和操作时应注意无菌（5）皮肤黏膜护理： 注意新生儿脐部、皮肤皱襞、口腔及臂部的护理 一旦发现感染灶，应积极处理（6）预防接种（7） 新生儿筛查： 先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症、 G-6PD 卡介苗: 生后3天内接种，以预防结核病。乙肝疫苗: 出生 1 天内、1个月和6 个月时 若母亲为乙肝患者或携带者，生后 应立即肌注高价乙肝免疫球蛋白 （HBIg）同时换部位注射乙肝病毒 疫苗 预防接种 第三节 新生儿窒息定义：新生儿窒息（Asphyxia of Newborn）是指婴儿由于产前、产时或产后的各种因素引起

10、气体交换障碍，在生后1分钟内无自主呼吸或数分钟后仍有呼吸抑制，而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 新生儿窒息是导致新生儿死亡和儿童伤残的主要原因之一；05年WHO数据表明，其导致的死亡已占到婴儿死亡的1/4 。 本质是缺氧 凡影响到母体和胎儿间血液循环和气体交换的任何因素均可引起窒息； 可出现在：产前、产时、产后 妊娠期； 产程开始后； 新生儿出生后； 一、病 因 年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒、吸烟妊娠高血压综合症孕母因素 产钳助产 臀位 分娩用药 头盆不称分娩因素 产程延长早产儿 巨大儿宫内感染 先天性畸形羊水、胎粪吸入胎儿因素前置胎盘 胎盘早剥胎盘老化 梗塞胎盘和脐带 因

11、素脐带打结脐带绕颈脐带脱垂二、病理生理 (Pathophysiology) 窒息缺氧导致新生儿呼吸改变 原发性呼吸暂停 (primary apnea) 窒息缺氧初期 呼吸心率加快、血流重新分布 缺氧继续 呼吸抑制、心率减慢、血压 肌张力存在，有紫绀 给氧、刺激，或自动恢复呼吸 继发性呼吸暂停(secondary apnea) 缺氧持续 喘息样呼吸、HR、BP 肌张力消失、面色苍白 深度喘息后呼吸暂停 无正压呼吸帮助死亡心、脑、肾上腺等血流，缺氧缺血损伤严重代谢性酸中毒，电解质紊乱呼吸暂停时心率和血压的变化 三、临床表现 (Clinical manifestations) (一）、胎儿缺氧（宫内

12、窒息） 1、早期表现：胎动增加，胎心增快 （160次/min） 2、晚期表现：胎动减少，胎心减慢 （100次/min），或停博 3、羊水被胎粪污染(二)、新生儿窒息分度： 轻度窒息（青紫窒息） 重度窒息（苍白窒息） 窒息新生儿的表现紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下新生儿Apgar评分标准 体征 评分标准 总 分0121min5min皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢紫绀全身红心率（次/min） 无100 100 刺激反应 无有些活动，皱眉 哭，喷嚏呼吸 无慢，不规则正常，哭声响肌张力 松弛四肢稍屈曲四肢活动佳 Apgar评分判断标准 生后1分钟评分是判断窒息程度： 810分者为正常 47分者为

13、轻度窒息 03分者为重度窒息 生后5（10、20）分钟评分是判断复苏效果和预后 若出生后1min评分8分，而数分钟后降至7分 亦属窒息（到评分），窒息持续时间对预后起关键作用（三）、各器官受损表现 心血管系统 呼吸系统 泌尿系统 缺血缺氧性心肌损害 心源性休克、心衰 羊水或胎粪吸入综合征 持续肺动脉高压 肺出血、肺透明膜病 肾功能不全 肾静脉栓塞中枢神经系统消化系统 应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、时间延长代谢方面 低血糖、高血糖低钙、低钠高碳酸血症、代酸缺血缺氧性脑病颅内出血 四、治疗 早期预测：估计胎儿娩出有窒息应做好复苏准备 （人员、仪器、氧气、药品等） 及时复苏：发生窒息即按ABC

14、DE步骤复苏 以呼吸、心率、肤色三项指标为依据 复苏后处理：评估检测生命体征，维持内环境稳定 （一）、ABCDE复苏方案Airway (30秒)：清理气道、吸净粘液Breathing (30秒)：建立呼吸,增加通气Circulation (30秒)：维持正常循环,保证足够的 心输出量Drug (30秒)：药物治疗Evaluation ：评价和环境（保暖） A是根本、B是关键、E贯穿整个过程保 暖擦 干 摆好体位 触觉刺激 清理呼吸道A、清理气道: 要求在生后30秒内完成复苏时正确和不正确的头位摆好体位 咽后壁，喉和气管成直线清理呼吸道 先吸引口腔，然后是鼻腔10s触觉刺激刺激新生儿呼吸的可行方

15、法 触觉刺激后出现正常呼吸 评估心率 评估肤色心率100次分 红润或仅手足青紫 观 察 B、建立呼吸心率100次分有自主呼吸评估肤色红润或仅手足青紫观 察触觉刺激后无规律呼吸或心率100次分复苏气囊面罩正压通气，频率40-60次分评估心率、呼吸1530秒后心率100次分无规律呼吸气管插管正压通气 B、建立呼吸通气频率：每分钟4060次呼吸（大声记数） 手指压与放的时间比为1:1.5气管插管正压通气30秒后 HR60次/分 或HR在6080次/分不增加胸外心脏按压拇指或手指的放置 C、维持正常循环按压频率100 120次/分深度1.52cm HR与R之比3:1双拇指法中示指法双拇指并排或重叠于患

16、儿胸骨体下 1/3处，其他手指绕胸廓托在背后双拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下 1/3处，左手托患儿背部中示指法药物：肾上腺素 指 征： 心外按压30秒后，HR80次/分或为零 剂 量： 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分钟重复一次 给药方法： 静脉或气管内注入 扩容剂 指 征：给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足 剂 量：全血、血浆、5%白蛋白或生理盐水10ml/kg 静脉输注510分钟D、药物治疗碳酸氢钠指 征：经处理效果不明显时，确定有代谢性酸中毒剂 量：5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡糖液缓慢静脉滴注 纳洛酮 指 征：母产前46h用过吗啡类麻醉或镇静

17、药致呼吸抑制 剂 量：每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入间隔0.51小 时可重复12次2、评价：新生儿窒息复苏中每30秒评价呼吸、心率和 肤色情况，确定进一步的抢救措施 体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 酸碱失衡、电解质紊乱 感染和喂养 如并发症严重，转运到 NICU治疗（二）、复苏后观察监护 第四节 新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE定义：HIE是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑 血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤; 临床以神志改变、肌张力低下、原始反射 改变为特征; 是引起新生儿急性死亡和慢性神

18、经损伤的主要原因。病因：同窒息病因 发病机理一、脑血流改变 1.慢性或部分性缺氧缺血（血流2次重新分布） 第一次血流重新分配 保证心、脑、肾上腺血供 第二次血流重新分配 保证脑重要部位血供（基底节、脑干等） 大脑选择性易损区受损 足月儿大脑矢状旁区及其下部的白质 早产儿脑室周围的白质区2. 急性或完全性缺血缺氧主要丘脑-脑干受损无代偿机制3. 脑血管自动调节功能破坏 “压力被动性脑血流”脑干 小脑缺氧脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积 能量产生能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性二、脑组织代谢改变 一、窒息表现 宫内窘迫或产时窒息 二、神经系统 主要表现意识

19、障碍、肌张力、原始反射改变， 严重时有惊厥和脑干受损表现（眼球震颤、 瞳孔、呼吸改变） 三、根据症状，临床分轻、中、重三度 临床表现意识 兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 可有肌阵挛 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 症状24小时内 症状在多在1周 病死率高，多在 明显，3天内渐 消失，10天仍不 1周内死亡，存活 消失，预后好 消失有后遗症 症状可持续数周， 多有后遗症 临床表现 轻度 中度 重度 HIE临床分度分 度1、有明确的胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及 在分娩过程中有明显窒息史；2、出生时有重度窒息，评分1分钟3分，5分钟 仍5分3、出生后不久出现神经症状且持续24小时以上4、排除电解质紊乱，颅内出血和产伤等引起的抽 搐，以及宫内感染等先天性疾病引起的脑损伤诊 断 辅助检查 一、头颅B超 无创,价廉,床边操作,动态随访 可显示脑组织