儿童感觉统合能力发展评估量表

1、儿童感觉统合能力发展评估量表姓名 性别 出生日期 家长姓名 电话 儿童感觉统合能力发展评估量表项目从不这样很少这样有时候常常如此总是如此（一）大肌肉及平衡能力1特别是爱玩旋转的登椅或游戏设施而不会晕543212喜欢旋转或绕圈跑而不晕不累543213虽看到了仍常碰到桌椅、旁人、柱子、门墙543214行动、吃饭、敲鼓、花花时双手协调不良，常忘了另一边543215手脚笨拙、容易跌倒、；拉他时仍显得笨拙543216俯卧地板或床上，头、颈、胸无法抬高543217爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻543218不安地乱动、东摸西扯、不听劝阻、处罚无效543219喜欢惹人、捣蛋、恶作剧5432110经常自言自语、重

2、复别人的话、并喜欢背诵广告语5432111表面左撇子，其实左右都用，无固定使用哪一只手5432112分不清左右方向，鞋子，衣服长反穿5432113对陌地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢5432114组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境54321（二）触觉敏感及情绪稳定15对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕5432116害怕到新场合，常常不久就要求离开5432117偏食、挑食、不喜欢青菜或软皮糖5432118害羞不安，喜欢孤独，不要和别人玩5432119容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头5432120看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑5432121严重怕黑

3、，不喜欢在空房，到处要人陪5432122早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后不想回家5432123容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学5432124常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲5432125换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题5432126独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故的发脾气5432127不喜欢同别人谈天和玩触碰游戏，视洗澡和洗脸为痛苦5432128过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他5432129怕玩沙土、水，有洁癖倾向5432130喜欢直接视觉接触常需用手来表达其需求5432131对危险和疼痛反映迟钝或反映过于激烈54321

4、32听而不见。过于安静，表情冷漠又无故嬉戏5432133过分安静或坚持玩法5432134喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西5432135内向、软弱、爱哭，又常会碰生殖器54321（三）本体感觉及协调能力36穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙5432137顽固、偏执、不合群、孤僻5432138吃饭时常掉饭粒，口水控制不住5432139言语不清，发音不佳，语言能力发展缓慢5432140懒惰、动作慢、做事没有效率5432141不喜欢翻跟头、打滚或爬高5432142上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己擦屁股5432143上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千5

5、432144对小伤特别敏感，依赖他人过度照料5432145不善于玩积木、组合东西、排队、投球5432146怕爬高，拒走平衡木5432147到新的环境很容易迷失方向54321（四）视觉及学习能力48看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难5432149阅读常跳字，抄写常漏子、漏行，写字笔画常颠倒5432150不专心，坐不住，上课常左右看5432151用蜡笔着色或用笔写字不好，写字慢而且常超出格子5432152看书容易眼酸，特别是害怕数字5432153认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的句子5432154混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出5432155对老师的要求及作业无法有效完成，常严重挫折54321（五）十岁以上儿童填写以下问题：56使用工具能力差，对劳作或家事均做不好5432157自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难54321儿童的主要问题和困难：儿童的出生状况（如难产、剖腹产等）儿童早期（0-3岁