手术室院感制度汇编

1、.wd.wd.wd.一外科手消毒管理制度一、手术部门、导管室、准分子室、膀胱镜室、微创治疗室、产房等部门手术前均应实施外科洗手和外科手消毒。手卫生监测结果应5cfu/cm2，同时不得检出致病性微生物。二、标准外科洗手和外科手消毒，有效去除指甲、手、前臂的污物和暂居菌，将常居菌减少到最低程度，抑制微生物的快速再生，有效预防医院感染发生。三、掌握正确的外科洗手和外科手消毒方法：一 外科洗手方法：洗手之前应领先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲，清洗双手、前臂及上臂下1/3 处，取灭菌专用手刷蘸取适量的专用外科洗手液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢，流动水冲洗双手、前臂和上臂

2、下1/3，使用灭菌后的擦手巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。制止使用手烘干设施。二 进展外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓26 分钟，揉搓至消毒剂枯燥，即完成外科手消毒。四、配备符合要求的专用洗手池：一 外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，每日清洁。二外科洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应少于手术间的数量；应采用非手触式水龙头。三外科洗手应使用一次性瓶装专用外科洗手液；一次性使用容器不得重复使用。四用于刷手的毛刷及干手巾等用具应当一用一灭菌，或者一次性使用。使用时应注明开启日期及时间，有效期内使用。五外科洗手液及外科手消毒剂应

3、为医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用，并确保有效的使用浓度。六手消毒剂的出液器应当采用非手触式，手消毒剂放置位置应当方便医务人员使用。七洗手区域应当安装钟表。八医务人员进展外科洗手和外科手消毒时制止佩戴手镯、手链、假指甲、戒指等首饰。九摘除手套后应当清洁双手或手消毒后，再进展其他操作。二、医务人员手卫生管理制度一、医院感染管理办公室负责对全院医务人员手卫生工作的指导和督查工作。二、各科室医院感染管理质控小组负责本科室人员手卫生培训工作及手卫生管理制度执行和落实及督导检查工作。三、严格执行国家卫计委?医务人员手卫生标准?，加强手卫生管理。配置非触摸式洗手设施及干手设施，配备充足的医用

4、洗手液、手消毒剂，干手严禁使用共用毛巾。严格掌握手卫生指征，提高医务人员手卫生依从性及卫生洗手正确率，诊疗操作时不得戴塑料薄膜手套，不得戴手套进展手消毒，一次性手套不得重复使用。医务人员手卫生知识知晓率应到达100%，洗手正确率应到达95%，手卫生依从性应到达95%，重点部门、重点环节洗手正确率应到达100%，手卫生依从性应到达100%。四、定期进展手的细菌学检测，不同环境下工作的医务人员手消毒效果应到达如下相应要求：一 卫生手清毒：监测的细菌菌落总数应10cfu/ 2；二 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/ 2 。五、手卫生设施应当遵循以下原那么：一 重点部门、治疗室、换药室、综合治

5、疗室、穿刺室、医护办公室、监护区、抢救室、术后恢复室、检查室及门诊诊室等工作区域应配置非手触式水龙头流动水洗手设施。二 用于卫生洗手的肥皂应放置于清洁容器内，容器应当每日清洁，肥皂应保持枯燥；如使用一次性包装洗手液清洁剂或医用洗手液时，制止将洗手液直接添加到未使用完的容器中。三 配备干手纸巾盒，干手设施应当保持清洁防止造成污染，不得使用公用毛巾用于干手。六、手术室、导管室、准分子室、微创治疗室、膀胱镜室、产房等需要进展外科刷手及外科手消毒的手卫生设施应当遵循以下原那么：一 洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁、消毒。二洗手池水

6、龙头的数量应根据手术台数量设置，不应当少于手术间的数量；水龙头开关应为非手触式。三 外科洗手应使用专用外科洗手液；医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用。四应配备清洁指甲用品；用于刷手的手刷及擦手巾等用具应当一用一灭菌，刷毛应柔软并定期检查，及时剔除不合格手刷。盛装手刷及擦手巾的容器应当灭菌，有效期内使用。五外科手消毒剂应当符合国家有关规定，医院统一购置、证件齐全，包装合格，有效期内使用。手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；六 洗手区域应当安装钟表。七应领先洗手、后消毒。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进展外科手消毒。七、卫生洗手与卫

7、生手消毒应遵循以下原那么：一 当手部有血液、体液、分泌物、排泄物或其他肉眼可见污染物时，应用肥皂或皂液在流动水下洗手。二手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。三处理药物或配餐前，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。四直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时应洗手或手消毒。五接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后应洗手。六穿脱隔离衣前后，摘手套后应洗手或手消毒。七进展无菌操作、接触清洁物品或无菌物品之前可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。八接触患者周围环境及物品后应洗手或手消毒。九应严格按照洗手指征进展标

8、准洗手和手消毒。十使用正确的洗手和手消毒方法，并保证足够的洗手或手消毒时间。十一配备干手纸巾盒，不得使用公用毛巾用于干手。十二医用洗手液和手消毒剂应为医院统一购置、证件齐全。三、标准预防概念特点隔离措施及预防措施一、概念：标准预防是指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴适宜的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原那么。二、 基本特点：认定患者的血液、体液、分泌物均具有传染性，须进展隔离，不

9、管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。一即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。二强调双向防护，即要防止病原菌从患者传至医务人员，又要防止病原菌从医务人员传至患者。三根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施：接触隔离、空气隔离、微粒隔离。三、隔离措施：一接触患者的血液、体液、分泌物以及粘膜、非完整性皮肤和污染物品前应戴手套；同一患者，既要接触清洁部位又要接触污染部位时应更换手套。二接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物极其污染物后，不管是否戴手套，均应认真洗手。在摘除手套后、接触两个患者之间、可能污染环境或传染他人时必须立即洗手。三

10、操作中传染性物质有可能发生喷溅时，必须戴帽子、戴外科口罩、戴护目镜或面罩和穿防护衣，职业防护到位，以防止污染皮肤、粘膜和工作服。四被患者的血液、体液、分泌物和排泄物污染的医疗用品和仪器设备，应及时做好消毒清洁处理，以防止传染性病原体传播扩散；重复使用的仪器和设备用后应及时进展清洁和适宜的消毒或灭菌。五医务人员在进展各项诊疗、护理操作及环境的清洁、消毒时，应严格遵守标准预防原那么。同时防止被锐利器物刺伤，做好锐利器具的用后处理。一旦发生意外刺伤时，须立即进展有效的处理。四、预防措施：一 严格手卫生：洗手是预防医院感染传播最经济、最有效的措施之一。医务人员必须掌握正确的卫生洗手方法，操作前后认真洗

11、手或手消毒。二口罩的使用： 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩：1、一般诊疗活动，可佩戴医用口罩或外科口罩；2、手术室工作或护理免疫功能低下患者、进展体腔穿刺等操作时应戴外科口罩；3、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。4、佩戴口罩本卷须知： 不应一只手提鼻夹； 一次性口罩只能一次性使用；口罩潮湿后、受到患者血液、体液污染后，应及时更换； 每次佩戴口罩时应进展密合性检查； 摘口罩时注意不要接触口罩前面(污染面，先解开下面的系带，再解开上面的系带，用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。三护自镜、防护面罩的使用：应根据不同情况使用护目镜或防护面罩：1、佩

12、戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈，每次使用后应清洁、消毒。2、在进展诊疗、护理操作和可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时、近距离接触经飞沫传播的传染病患者时、为呼吸道传染病患者进展气管切开、气管插管等近距离操作时，应使用全面型防护面罩。四手套的使用：应根据不同操作的需要，选择适宜种类和规格的手套。1、接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴手套。2、进展手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴手套。3、应正确戴、脱无菌手套， 一次性手套严禁重复使用。4、诊疗护理不同的患者之间或不同部位时应更换手套。5、操作完成脱去手套后应洗手或手消毒，特别强调戴手套不能替代洗

13、手。6、操作时发现手套有破损应及时更换。7、戴无菌手套时，应注意防止手套污染。8、不得戴塑料薄膜手套进展诊疗、护理操作。五隔离衣与防护服的使用：应根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。1、防护服应符合国家相关规定、证件齐全，包装合格，有效期内使用。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。2、接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时应穿隔离衣。3、对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时应穿隔离衣。4、可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿隔离衣。5、临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时应穿防护服。6

14、、接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时应穿防护服。7、穿隔离衣和防护服时只限在规定区域内穿脱。8、穿隔离衣和防护服前应检查隔离衣和防护服有无破损;穿时勿使衣袖触及面部及衣领，发现有渗漏或破损及时更换。9、脱下隔离衣时应注意防止污染，将隔离衣污染面向里，放入污衣袋清洗消毒后备用。10、隔离衣每天更换、清洗与消毒，遇污染随时更换。六鞋套的使用：为医用专用鞋套并具有良好的防水性能，一次性应用。1、从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应加穿鞋套。2、应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉，脱鞋套时防止污染到手。3、发现破损应及时更换。七防

15、水围裙的使用：分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。1、可能受到患者的血液、体液、分泌物及其它污染物质喷溅、进展复用医疗器械清洗时应穿防水围裙。2、重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗消毒。3、遇有破损或渗透时，应及时更换。4、一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。八帽子的使用：分为布制帽子和一次性帽子。1、进入污染区和干净环境前、进展无菌操作时应戴帽子。2、被患者血液、体液污染时，应立即更换。3、布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。4、一次性帽子应一次性使用。九职业防护安全：1、去除针头时，尽可能使用机械设备或器具。使用利器盒盖子上专用去除针头的孔道或使用止血钳、剪刀等

16、，制止将用过的一次性针头重新套上针头套，制止用手毁坏用过的注射器。2、使用后的针头、刀片等锐器应放入耐刺、防渗漏的利器盒内，利器盒应放在方便使用的地方，利器盒严禁重复使用。3、发生职业暴露后应立即正确处理伤口及按程序进展上报。四、医务人员职业防护管理制度一、加强医务人员职业防护教育，提高职业防护意识。二、严格执行各项技术操作规程，确保职业安全。三、严格执行标准预防原那么，对所有患者的血液、体液及被血液体液污染的物品，均应视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施，并确保防护措施到位。四、进展有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱手套后应立即洗手

17、，必要时进展手消毒。五、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，应当戴具有防渗透性能的口罩、戴防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。六、医务人员手部皮肤有破损时，在进展有可能接触病人血液、体液、分泌物的诊疗、护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套。七、在进展侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。八、正确处理利器，将使用后的针头、刀片等锐利器具放置于专用利器盒内。在使用和处理利器时，要采取有效防护措施，防止被利器刺伤。制止将使

18、用后的针头重新套上针头帽，制止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。九、进展消毒工作时应采取有效的自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。十、各级各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好职业防护和医院公共环境的保护，工作人员不得穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。十一、发生职业暴露后要按照?医务人员职业暴露后处理措施及登记报告制度?进展处理。十二、医务人员三级防护标准：(一) 一级防护：适用于特殊感染性疾病门(急)诊的医务人员。1、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。2、接触病人后立即洗手和手消毒。进展手消毒时应揉搓1 分钟3 分钟。(二) 二级防护：适用于进入隔离留观室和

19、专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理分泌物、排泄物、使用过的物品和处理死亡病人尸体的工作人员、转运病人的医务人员和司机。1、进入隔离留观室和隔离病区须戴医用防护口罩，每4 小时更换，或感到潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。2、每次接触病人后立即洗手及手消毒。进展手消毒时应揉搓1 分钟3分钟。3、对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜或防护面罩。4、做好呼吸道及粘膜防护措施。(三) 三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。五、医务人员职业暴露管理制度一、严格遵照标准预防的原那么，认定所有患者的血液、体液、

20、分泌物及被血液、体液、分泌物污染的物品，均应视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。二、进展有可能接触患者血液、体液、分泌物的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕脱手套后应立即洗手或手消毒。三、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，应当戴外科口罩、戴防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。四、医务人员手部皮肤有破损时，在进展有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理操作时必须戴手套，必要时戴双层手套，脱手套后洗手。五、在进展侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的

21、光线，特别要注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。六、使用后的针头、刀片等利器应直接放置在专用利器盒内，以防被利器刺伤。七、制止将使用后的针头重新套上针头帽，制止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。八、发生职业暴露后要按照?医务人员职业暴露后处理措施及登记报告制度?进展处理和报告。六、医务人员职业暴露后处理措施及登记报告制度一、工作中严格遵照标准预防原那么做好自我防护：认定所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品，均应视为具有传染性的物质，必须采取防护措施。二、可能接触到血液、体液或手上有伤口或皮损时，那么应戴手套。脱手套后必须认真洗手或手消毒。三、要安全处置锐利器具，不要

22、直接把用过的锐利器具传递给别人。在进展侵袭性操作时，要保证足够的光线，特别小心被意外刺伤。四、有可能发生喷溅时要戴护目镜、口罩等，必要时穿隔离衣。五、使用后的针头、刀片等利器应放入利器盒，制止将使用后的一次性针头重新套上针头套。制止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐利器具。六、当医务人员发生职业暴露后，应当按照发生职业暴露后局部处理措施进展处理：一被血液、体液、分泌物污染到皮肤时，立即用清洁剂在流动水下彻底清洗污染的皮肤。二如被利器刺伤或割伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，在流动水下冲洗干净；制止进展伤口的局部挤压。伤口冲洗后用碘伏或碘酒进展局部消毒，并用无菌敷料包扎伤口。三

23、对暴露的粘膜应反复用生理盐水或清水冲洗干净。七、发生职业暴露实施有效的局部处理措施后，及时上报医院感染管理办公室并进展登记。八、由医院感染管理办公室指定专家，被暴露人直接向专家讲叙暴露的具体细节，由专家根据其暴露的分级及病毒载量水平决定是否采取预防性用药措施。七、医院感染爆发报告与控制制度一、科室实行医院感染爆发报告管理责任制，明确科室主任为第一责任人，组织医务人员贯彻落实医院感染病例报告、医院感染聚集性发生报告、疑似医院感染爆发和医院感染爆发报告相关规章制度、报告程序、报告时限和医院感染爆发应急预案，做到分工明确、反响快速、管理标准，严禁瞒报、成心不报，有效预防与控制医院感染爆发恶性事件的发

24、生。二、医务人员应当严格按照卫计委?医院感染管理方法?、?医院感染爆发报告及处置管理标准?的规定，及时发现和上报医院感染病例，一旦发现医院感染聚集性发生、疑似医院感染爆发或医院感染爆发，按程序及时上报，有效控制感染源、切断传播途径、保护易感人群、积极救治感染患者，采取有效的预防与控制措施，做到早发现、早报告、早救治、早控制，确保患者医疗安全。三、报告程序：一科室发现疑似医院感染病例、确诊医院感染病例时，应按规定24 小时内填写医院感染病例报告卡上报医院感染管理办公室。二科室短时间内出现3 例以上临床症候群相似、疑心有共同感染源的感染病例,或短时间内发生3例以上同种同源感染病例的医院感染爆发现象

25、时，应及时向医院感染管理办公室报告。医院感染管理办公室应立即向医院感染管理委员会及主管院长报告。医院应当于12 小时内向新县卫计委报告，并同时向新县疾病预防控制中心报告。三医院发生5 例以上医院感染爆发、或由于医院感染爆发直接导致患者死亡的、或由于医院感染爆发导致3 人以上人身损害后果的，应立即向医院感染管理办公室报告，医院感染管理办公室应立即向医院感染管理委员会及主管院长报告。医院应当在24 小时内向新县卫计委报告，并同时向新县疾病预防控制中心报告。四医院发生10 例以上的医院感染爆发，或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，或可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应立即向医院感染

26、管理办公室报告，医院感染管理办公室应立即向医院感染管理委员会及主管院长报告。医院应当按照?国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准?的要求，在2 小时内向新县卫计委报告，并同时向新县疾病预防控制中心报告，并积极配合调查。五上报的医院感染爆发信息内容包括：医院感染爆发发生的时间和地点、医院感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前安康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关不安全因素主要检测结果、采取的控制措施、整改工作情况等，内容详实。四、报告时限：一经调查证实出现医院感染流行爆发时，如：5 例以上疑似医院感染爆发、3 例以上医院感染爆发情形时，医院

27、应于12 小时内向新县卫计委报告，同时向新县疾病控制中心报告。二经调查证实出现医院感染流行爆发时，如：发生10 例以上的医院感染爆发事件、发生特殊病原体或者新发病原体或发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染情形时，医院应当按照?国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作标准试行?的要求，于2 小时内向新县卫计委报告，同时向新县疾病控制中心报告。五、控制措施：一严格执行医院感染管理制度、消毒隔离制度，认真遵守各项规章制度及操作规程，减少和杜绝医院感染爆发。二出现医院感染聚集性发生、疑似医院感染爆发或医院感染爆发趋势时，主管医师应及时向科主任、护士长及医院感染管理办公室报告。医院感染管理办公

28、室应立即向主管院长报告，同时向医务科、护理部等相关职能部门通报。三经调查证实出现医院感染聚集性发生、疑似医院感染爆发或医院感染爆发趋势时，医院感染管理办公室及时到现场进展流行病学调查，科室医务人员积协作医院感染管理办公室开展现场流行病学调查、环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，查找感染源、传播途径及引发感染的不安全因素，制定和落实有效的预防与控制措施并组织实施，严防医院感染爆发恶性事件的发生。四出现确诊为传染病的医院感染病例流行或爆发趋势时，科室应依照?中华人民共和国传染病防治法?和?国家突发公共卫生事件应急预案?等有关规定上报医院感染管理办公室和预防保健科。医院感染管理办公室

29、立即向主管院长报告，向医务科、护理部等相关职能部门通报，并根据传染源及传播途径及时制定出预防与控制措施，严防传染病医院感染爆发恶性事件的发生。(五)科室医务人员应协助医院感染管理办公室对医院感染聚集性发生、疑似医院感染爆发或医院感染爆发调查资料进展资料的统计，根据医院感染病例的分布、人群分布和时间分布等情况进展分析，查找引发医院感染流行、爆发可能的感染源、感染途径及感染不安全因素，制定有效的预防与控制措施。六医院感染管理办公室结合实验室检测结果和预防与控制措施实施的效果综合做出判断，写出调查报告，制定有效的预防与控制措施并指导和督查科室认真执行和实施。七对医院感染爆发报告不及时，瞒报、缓报和谎

30、报或者授意他人瞒报、缓报和情形的，应当严格按照国家和医院有关规定对相关责任人进展处理。八、朊病毒气性坏疽及不明原因传染病病原体消毒管理制度一、被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、诊疗器具和诊疗物品，应严格执行国家卫计委?医疗机构消毒技术标准?及消毒供应中心3 个管理标准的规定。二、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、诊疗器具和诊疗物品，使用后放置于双层医疗废物专用包装袋内，鹅颈式封扎袋口，外贴警示标识，密闭运送至医疗废物暂存处集中处置。三、可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度不安全组织大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织污染的中

31、度和高度不安全性物品，可选以下方法之一进展消毒灭菌：一将使用后的物品浸泡于1molL 氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2 中的方法进展清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134138 ，18 min，或132 ，30min，或121 ，60min ；二将使用后的物品采用清洗消毒机宜选用具有杀朊病毒活性的清洗剂或其他安全的方法去除可见污染物，然后浸泡于1 molL 氢氧化钠溶液内作用60min ,并置于压力蒸汽灭菌121,30min；然后清洗，并按照一般程序灭菌；三将使用后的物品浸泡于1 molL 氢氧化钠溶液内作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，下排气压力蒸

32、汽灭菌器内121灭菌60min 或预排气压力蒸汽灭菌器134灭菌60min，然后清洗，并按照一般程序灭菌。四被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度不安全组织污染的低度不安全物品和一般物体外表应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用10000mg/L 的含氯消毒剂或1mol/L 氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min,并确保所有污染外表均接触到消毒剂。五被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度不安全组织污染的环境外表应用清洁剂清洗，采用10000mg/L的含氯消毒剂消毒，至少作用15min。为防止环境和一般物体外表污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操作完成后按特殊医疗废物处理。六被感染

33、朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度不安全组织脑脊液、肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织污染的中度和高度不安全物品，传播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。七被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度不安全组织污染的低度不安全物品、一般物体外表和环境外表可只采取相应常规消毒方法处理。四、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无不安全组织污染的跨度和高度不安全物品，可采取以下措施处理：一清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理；二除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内镜清洗消毒技术标准处理。三采用标准消毒方法处理低度不安全品和环境外表，可采用500mg/L1000 mg/L 的含

34、氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。五、当确诊患者感染朊病毒时应及时上报传染病报告卡，通知医院感染管理办公室及诊疗涉及相应临床科室。六、科室人员应掌握朊病毒相关医院感染、消毒、隔离方法等知识，接触患者时应戴一次性手套，脱手套后认真洗手，严格手卫生。七、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度不安全组织污染的中度和高度不安全物品，使用后应立即处理、防止枯燥；不应使用快速灭菌程序；没有按正确方法消毒灭菌处理的物品应召回重新按规定处理。八、使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。九、每次处理工作完毕后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，认真洗手及手消毒。十、遇有气性坏疽病原体感染患者时，可采用以下消毒方法

35、：一伤口的消毒可采用3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏原液擦拭消毒。二诊疗器械消毒时应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂1000mg/L2000 mg/L 浸泡消毒30min45min，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L10000 mg/L 浸泡消毒60min,然后按规定清洗，灭菌。三手术室、换药室等物体外表消毒时，每例感染患者之间应及时进展物体外表消毒，可采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。四手术部门、换药室、病房等环境外表有明显污染时，应随时消毒，采用0.5%过氧乙酸或1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。五手术完毕、患者出院、转院或死亡后应

36、进展终末消毒。终末消毒可采用3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸，3%过氧化氢按照20ml/m3 气溶胶喷雾，过氧乙酸按照1g/m3 加热熏蒸，温度70%90%，密闭24h；5%过氧乙酸溶液按照2.5ml/m3 气溶胶喷雾，温度为20%40%。六织物类消毒：患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用的应专包密封，贴标识注明，压力蒸汽灭菌后再密封运送至洗衣房清洗。七患者宜使用一次性器械、器具和物品。八接触患者分泌物的纱布、布垫等敷料、一次性医疗用品及切除的组织如坏死肢体等，应使用双层医疗废物专用黄色塑料袋封装，鹅颈式封扎后，由专职医疗废物回收人员密闭运送至医疗废物暂存处集中处置。十一、突发不明原因传

37、染病病原体污染诊疗器械、器具与物品的处理应符合国家届时发布的规定要求。没有要求时其消毒的原那么为：在传播途径不明时应按照多种传播途径确定消毒的范围和物品；按病原体所属微生物类别中抵抗力最强的微生物确定消毒的剂量，医务人员应严格做好职业防护。九、一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院使用的一次性使用无菌医疗用品必须是医院统一购置、证件齐全、包装合格、有效期内使用。二、一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用，严禁重复使用。三、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须是取得省级以上药品监视管理部门颁发的?医疗器械生产企业许可证?、?医疗器械产品注册证?、?医疗器械经营许可证?，加盖本企业印章和法人代表印

38、章和签字的企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围、销售人员的身份证等，并建设一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。四、医院必须对每次购进的一次性使用无菌医疗用品进展质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业或经营企业相一致，并验查每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等。内外包装完好无损，包装标识符合国家标准。五、进口的一次性无菌医疗用品应具有中文标识。六、物资科指派专人负责一次性使用无菌医疗用品库房管理并建设登记帐册，建设出入库登记制度，记录每次定货与到货时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、

39、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。七、一次性使用无菌医疗用品应按有效期的先后存放于阴凉枯燥、通风良好的物架上或器械柜内，距地面20cm，距墙壁5cm，距房顶50cm，制止堆放在地上，制止与其它物品混放，制止放置于不干净的容器内，制止脱外包装后裸露运送。八、制止将非医院统一审核购进及标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床科室使用。九、科室不得自行购入和试用一次性使用无菌医疗用品。不得使用包装破损、失效、霉变、过期的一次性使用无菌医疗用品。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停顿使用并及时报告主管院长、器械科、医院感染管理办公室，报告当地药品监视管理部门，不得自行作退

40、货、换货处理。十、一次性使用无菌医疗用品应当与其他物品分门、分类、分开、分层存放，不得混放。十一、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的存放、临床应用、使用后处理和回收处理的监视检查职责。十、医疗废物管理制度一、依照?中华人民共和国传染病防治法?、?医疗废物管理条例?、?医疗卫生机构医疗废物管理方法?、?河南省卫生厅关于重申加强医疗机构医疗废物监视管理工作的通知?等法律、法规和部门规章，建设健全医院医疗废物管理相关规章制度，全面加强我院医疗废物标准化管理。二、建设健全医疗废物管理组织，认真落实医疗废物管理责任制，明确岗位职责。各职能科室主要负责人及各科室的科主任、护士长为本部门医

41、疗废物管理的第一责任人，要切实履行职责，确保责任到位、工作到位、管理到位。三、科室要指派一名工作人员具体负责本科室医疗废物管理工作。负责本科室医疗废物管理的检查、催促、管理，指导医务人员严格执行国家有关医疗废物管理的法律、法规、部门规章和标准性文件等相关规定及医院医疗废物管理相关的各项规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。防止违反?医疗废物管理条例?、?医疗卫生机构医疗废物管理方法?等法律法规造成医疗废物被盗、被随意丢弃对人体安康和环境造成危害事件的发生。四、根据国家卫计委、国家环保总局发布的?医疗废物分类目录?和?医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标

42、准?的要求，切实做好医疗废物的分类放置及暂存管理等工作；使用医院统一购置的医疗废物专用装放容器，制止使用民用桶及纸篓装放医疗废物。五、一次性医疗器械、棉签、敷料、输液器、注射器等医疗用品使用后，应按感染性医疗废物直接放入医疗废物专用黄色塑料包装袋及容器中，针头、刀片等锐器放入专用利器盒中，3/4 满封口，放入医疗废物专用收集容器内，严禁随意丢弃、严禁随意堆放、严禁医疗废物与生活垃圾混放。六、实验室产生的病原体培养基、病原体标本、菌种、毒种保存液等高不安全废物，要严格按照规定先行灭菌后再按感染性废物收集处理。化学性、放射性医疗废物的临时贮存，应符合不安全化学品、放射性废弃物安全贮存要求。七、各科

43、室产生的医疗废物由总务科指派的医疗废物回收专职人员统一回收，回收时应与相关科室人员双方签字后，经指定的运送路线转运至医疗废物暂存处。八、总务科负责医疗废物收集、运送及暂存处的管理，严禁随意丢弃和露天存放医疗废物，杜绝医疗废物流失、泄露、扩散等恶性事件的发生。为医疗废物回收专职人员配置脚踏式流动水洗手设施及手消毒剂和工作人员职业安全防护及职业暴露处理用物、用品。一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散及其它突发事件，要按照?医疗废物管理条例?、?医疗卫生机构医疗废物管理方法?等规定，及时采取减少危害的紧急处理措施，同时按规定逐级报告。九、总务科负责将医疗废物交与取得市级以上环境保护行政部门许可的医疗废物

44、集中处置中心进展处置，与医疗废物集中处置中心的交接应依照?不安全废物转移联单管理方法?的规定，登记日期、数量及签名要详实，交接登记本及不安全废物转移联单保存三年。十、医服中心负责对保洁人员相关医疗废物管理的督查工作，要求保洁人员生活垃圾使用黑色塑料袋，生活垃圾及私人用品装放不得使用医疗废物专用黄色塑料包装袋，制止代替医疗废物回收专职人员收集医疗废物。发现生活垃圾篓或生活垃圾桶内有医疗废物时，及时通知本科室主任或护士长、当班护士处理，生活垃圾不得与医疗废物混放。十一、医院感染管理办公室要切实履行对医院各科室医疗废物的监视管理职责，加强督导、检查及指导，落实管理措施，健全处置方案，做好医疗废物安全

45、管理的监视指导工作。对发现的问题下达医疗废物管理专项整改通知书，提出整改意见，并及时追踪、复查整改落实情况。十二、医院实行医疗废物管理问责制，强化责任意识，严格依据国家有关法律法规和标准、标准履行职责，责任到人。对违反?医疗废物管理条例?、?医疗卫生机构医疗废物管理方法?等法律法规要求的科室和个人，进展通报批评和处分；对疏于管理、违规处置、问题较为突出的，严肃追究有关责任人的监管责任。十三、对存在问题突出、整改不力、存在造成危害后果隐患的科室和个人，由主管院长在院周会上进展通报，并责令限期改正，逾期不改正的，处1000 元以上3000 元以下的罚款。对科室生活垃圾中混有医疗废物的科室每月进展统

46、计后全院通报批评，同时报院领导批准给予处分。十四、对医疗废物流失或盗卖医疗废物导致传染病传播或发生环境污染事故，或给他人造成危害后果的，医院按照?医疗废物管理条例?、?医疗卫生机构医疗废物管理方法?等规定对相关责任人追究责任。附：?医疗废物管理条例?处分规定：第四十九条医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，未采取紧急处理措施，或者未及时向卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令改正，给予警告，并处万元以上万元以下的罚款；造成传染病传播或者环境污染事故的，由原发证部门暂扣或者撤消执业

47、许可证件或者经营许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。附：?医疗卫生机构医疗废物管理方法?处分规定：第四十一条医疗卫生机构违反?医疗废物管理条例?及本方法规定，有以下情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告，并处5000元以上1 万以下的罚款；逾期不改正的，处1 万元以上3 万元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者撤消医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任：一 在医疗卫生机构内丢弃医疗废物和在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾的；二 将医疗废物交给未取得经营许可证的单位或者个人的；三未按照条例及本方法

48、的规定对污水、传染病病人和疑似传染病病人的排泄物进展严格消毒，或者未到达国家规定的排放标准，排入污水处理系统的；四对收治传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，未按照医疗废物进展管理和处置的。十一、医疗废物分类处理管理制度一、各科室产生的医疗废物应根据医疗废物的类别，将医疗废物分类放置于符合?医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定?的包装物或容器内，制止与生活垃圾混放。医疗废物放置于医疗废物专用黄色塑料包装袋内，生活垃圾放置黑色塑料包装袋内，有传染性的废物放置于双层医疗废物专用黄色塑料包装袋内，利器放置于专用利器盒内，装满3/4 时应封袋和封口，由医疗废物专职回收人员回收后集中处置

49、。二、废弃的人体组织、器官及感染性疾病病人的胎盘等高度污染的病理性废物，应放置于双层医疗废物黄色塑料包装袋内，由医疗废物专职回收人员回收后集中处置。三、传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾及使用后的医疗废物，应放置于双层医疗废物专用黄色塑料包装袋内，由医疗废物专职回收人员回收后集中处置。四、针头、刀片等利器使用后稳妥放置于利器盒内，制止将针头、刀片等利器放置于医疗废物包装袋内。五、一次性注射器、输液器等医疗器械使用后应放置于医疗废物专用黄色塑料包装袋内密闭存放，针头放置于利器盒，3/4 满扎封袋、封口，由医疗废物专人回收人员回收后集中处置。严禁盗卖和随意丢弃医疗废物。严禁利器盒重复使用，

50、制止将使用过的一次性针头重新套上针头套。六、使用后的一次性采血、穿刺用注射器等，应连同针头一起放置于利器盒内。3/4 满时封口，由医疗废物专职回收人员回收后集中处置。七、化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当由专门机构处理。八、批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当由专门机构处理。九、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高不安全废物，应首先在产生科室进展压力蒸汽灭菌处理后，再按感染性废物收集处理。十、隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生具有传染性的排泄物，应按照国家规定严格消毒，到达国家规定标准前方可排入污水处理系统。做到不泄露、不扩散、不污染环境。十一、建设健全

51、医疗废物分类登记交接制度，科室人员与医疗废物回收专职人员双方签字，交接登记资料需保存3 年。十二、医疗废物回收专职人员应加强个人防护，穿工作服、带口罩、帽子、橡胶手套等，必要时穿胶靴、戴防护眼镜。十三、科室产生的医疗废物未按照规定要求进展分类放置，因此而造成医疗废物回收专职人员发生职业暴露时，其所产生的所有费用均由产生科室承担。十二、医疗废物分类目录一、感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传染不安全的医疗废物。主要包括：一被病人血液、体液、排泄物污染的物品：棉球、棉签、引流条、纱布、其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品、一次性使用医疗器械、废弃的被服、其他被病人血液、

52、体液、排泄物等污染的物品等。二医院收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。三病原体的培养基、标本和菌种、毒种保养液及各种废弃的医学标本。四废弃的血液、血清。五使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械应视为感染性废物。二、病理性废物：指诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体。主要包括：一手术及其他诊疗过程中产生废弃的人体组织、器官等。二医学实验动物的组织和尸体。三病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。三、损伤性废物：指能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。主要包括：一医用针头、缝合针；二各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。三实验室用载玻片、玻璃试管，被血液

53、、体液、分泌物及排泄物污染的空安瓿和注射药小瓶等。四：药物性废物：指过期淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。主要包括：一废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。二废弃的细胞毒性药物和遗传性药物，包括：致癌性药物：硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司丁、三苯氧氨、硫替哌等；可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等。三废弃的疫苗、血液制品等。五：化学性废物：指具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。主要包括：一医学影像室、实验室废弃的化学试剂。二废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。三废弃的贡温度计。十三、医疗废物流失泄露扩散和意外事故报告制

54、度一、当科室发生医疗废物流失、泄露和扩散时，应立即向科主任、护士长报告，并立即向总务科、医院感染管理办公室报告，应积极参与调查、处理工作。二、当医院发生医疗废物流失、泄露和扩散时，由总务科立即向院长和主管院长报告，同时向医院感染管理办公室通报，医院应在24 小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告。调查处理工作完毕后，应当将调查处理结果向政府卫生行政管理部门、环境保护行政主管部门报告。三、当医院发生因医疗废物管理不当导致1 人以上死亡或者3 人以上安康损害，并且需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，总务科应当立即向院长和主管院长报告，同时向医务科、护理部、医院感染管理

55、办公室通报，医院在12 小时内向政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，同时根据?医疗废物管理条例?的规定，采取相应紧急处理措施。四、当发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传染的事故有可能发生时，总务科应立即向院长及主管院长报告，同时向医院感染管理办公室、医务科、护理部通报，并按照?中华人民共和国传染病防治法?有关规定进展报告和及时采取相应管理措施。十四、手术部位术中感染预防与控制管理制度外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。切口浅部组织感染：手术后30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染；切口深部组织感染：无植入物者手术后30 天

56、以内、有植入物者手术后1 年以内发生的累及深部软组织如筋膜和肌层的感染；器官/腔隙感染：无植入物者手术后30 天以内、有植入物者手术后1 年以内发生的累及术中解剖部位如器官或者腔隙的感染。为有效防控手术部位感染，特制定本制度：一、严格落实外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和措施，加强对临床医护人员的培训，掌握外科手术部位感染预防控制措施，降低手术部位医院感染发病率。二、医院感染管理办公室针对性的对手术部位医院感染进展目标性监测及预防与控制的监视管理工作。每月对手术部位医院感染目标性监测资料进展汇总、分析和评价，并将监测汇总资料向主管院领导报告，并定期向有关科室进展反响和督导防控措施的落实。

57、三、严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30 分钟2 小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。四、手术过程中的管理：一手术室工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程和各项医院感染管理制度、消毒隔离制度。二控制手术室内人员数量、保持手术间房门的关闭状态、减少无关人员出入，防止不必要的走动和交谈，以保持手术室正压通气，环境外表清洁。如果手术开场或正在进展中，或者无菌手术器械已经暴露，应减少不必要的人员走动，无关人员不得入内，以减少手术间内

58、空气中尘埃粒子和细菌浓度。三穿好无菌手术衣的医务人员仅限制在限制区区域内活动；只能触及无菌物品和无菌区域；手术过程中手术衣被污染或被血液或其它感染性物质浸透后须及时更换；手套意外破损应立即更换。四手术使用的无菌医疗器械、器具以及各种器械包、敷料包必须到达灭菌要求；在无菌区内只允许使用无菌物品，假设对物品的无菌性有疑心，应当视其为污染。安装无菌装置和配置无菌溶液须在使用前现配现用。五使用灭菌包前应当检查外包装的完整性和灭菌标识及有效期，包装不合格或过期的物品不得使用；一次性使用无菌医疗器械及一次性使用无菌医疗用品制止重复使用。六一次性使用无菌医疗器械及一次性使用无菌医疗用品，必须是医院统一购进、

59、手术室统一领取的证件齐全、包装合格、有效期内使用，科室不得自行外带手术器械、器具在手术室内使用。七医务人员不得在手术者背后传递器械、用物；坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染，及时更换不得继续使用。八使用医院统一采购、证件齐全、有效期内的皮肤消毒剂。在对手术部位进展皮肤消毒前，应彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。切口皮肤的消毒应以切口为中心，以同心圆方式向周围扩大，消毒区域应足够大于备延长切口或新切口及放置引流等。需引流的切口，宜首选闭式引流。九采取保温措施，保持病人正常体温；术中腹腔冲洗液应使用37左右的温无菌生理盐水。十尽量缩短手术持续时间。应重视手术人

60、员术中的操作技巧，动作应轻柔、熟练，尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织。缝闭切口皮肤及以下各层组织时，最大限度地防止形成手术部位死腔。十一使用电刀止血时，在保证有效止血的情况下，尽可能减少烧灼的范围，以减少失活组织和异物。十二对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置适宜的部位进展置管引流，确保引流充分。十三需进展接台手术时，手术间应按要求进展清洁、消毒前方可进展下一例病人的手术。十四急诊、感染性疾病及多重耐药菌等特殊感染的病人，应安排在隔离手术间进展，医务人员应严格做好隔离预防，手术后房间进展终末消毒。十五、病房干