齐鲁医学库欣综合征

1、精品医学文档 精品医学文档 精品医学文档 库欣综合征本词条由 HYPERLINK t _blank 好大夫在线 特约专家 提供专业内容并参与编辑 窦京涛（主任医师） 解放军总医院内分泌科 库欣综合征（Cushings Syndrome，CS）又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征，1921年美国神经外科医生Harvey Cushing 首先报告。本征是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。由于长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量含酒精饮料也可以引起类似

2、库欣综合征的临床表现，且均表现为高皮质醇血症，故将器质性病变引起的称为内源性库欣综合征；外源性补充或酒精所致称为外源性、药源性或类库欣综合征。目 录1 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 1#1 发病率及死亡率2 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G

3、9Ika l 2#2 临床表现3 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 3#3 疾病检查3.1 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 3_1#3_1 筛查对象3.2 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2

4、TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 3_2#3_2 定性检查3.3 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 3_3#3_3 病因检查或定位诊断4 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQ

5、MbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 4#4 影像学检查5 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 5#5 异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查6 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 6#6 特殊人群的检查7 HYPERLINK

6、 /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l 7#7 疾病治疗1发病率及死亡率 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l # o 编辑本段 丹麦的数据显示库欣综合征（CS）的年发病率为2/100万人；西班牙报告年发病率为2.5/100万人，患病率为39/100万人；美国

7、密尔沃基地区调查结果为5/100万人；库欣综合征诊治指南年发病率平均为23/100万人。本征可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性， 男女比例约为1:35。 国内尚缺乏大规模流行病学数据。在某些特殊人群如2型糖尿病、高血压病、骨质疏松、多囊卵巢综合征、不孕/不育和肾上腺意外瘤患者中，亚临床库欣综合征的比例较高。 HYPERLINK /picview/1585905/1585905/0/4034970a304e251fd69aa543a786c9177f3e531f.html t _blank HYPERLINK /picview/1585905/1585905/0/4034970a304

8、e251fd69aa543a786c9177f3e531f.html o 查看图片 t _blank a满月脸 b水牛背 c腹部紫纹CS患者的死亡率较正常人群高4倍，因其最常见的并发症为高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，这些并发症显著增加了心、脑血管疾病的危险性，导致CS患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。上世纪早期严重高皮质醇血症患者的存活时间中位数为4.6年，1952年研究报告5年存活率为50%。近年研究发现，当高皮质醇血症缓解后，其标准化的死亡率（SMR）与年龄匹配的普通人群相当，术后生活质量显著提高，但所有症状不一定完全缓解，随访15年发现，成功手术组生活质量较同年龄和同性

9、别正常组比较降低；而治疗后仍存在持续性中度皮质醇增多症的患者，与普通人群相比，SMR增加3.85倍。表1 库欣综合征的病因分类及比率一、内源性库欣综合征1. ACTH(促肾上腺皮质激素)依赖性库欣综合征垂体性库欣综合征（库欣病）垂体ACTH腺瘤垂体ACTH细胞癌垂体ACTH细胞增生65-75%异位ACTH综合征 10-15%异位CRH综合征罕见2. ACTH非依赖性库欣综合征肾上腺肿瘤肾上腺皮质腺瘤10-20%肾上腺皮质腺癌2-3%ACTH非依赖性大结节增生（ACTH independent Macronodular Adrenal Hyperplasia，AIMAH）2-3%原发性色素结节性

10、肾上腺病（Primary Pigmented Nodular Adrenal Disease，PPNAD）罕见二、外源性库欣综合征1. 假库欣综合征（Pseudo-Cushings syndromes）大量饮酒抑郁症肥胖2. 药源性库欣综合征2临床表现 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l # o 编辑本段 CS临床表现多样，缺乏特异性。一些症状体征相对典型，常见症状和体征及出现频率见表2和表3。少数症状和体征具有鉴

11、别诊断意义，如皮肤瘀斑、多血质、近端肌无力、大于1cm的皮肤紫纹和儿童体重增加并伴有生长发育停滞；其它由皮质醇增多所致的乏力、抑郁、肥胖、糖尿病、高血压或月经不规律等也常见于普通人群中，因此，CS与非CS患者的临床表现有部分重叠。所以当临床表现比较典型时，CS易被诊断，但非典型患者的诊断则有一定难度。1表2 库欣综合征临床特征及其临床意义症状体征易重叠的临床特征库欣综合征非典型的特征（普通人也可见）抑郁水牛背高血压库欣综合征较典型的特征（敏感性相对高）皮肤瘀斑多血质貌近端肌无力皮纹（特别是紫红色并且宽于1cm）儿童体重增加伴生长减缓乏力满月脸肾上腺意外瘤体重增加肥胖脊椎骨质疏松背痛锁骨上脂肪垫

12、多囊卵巢综合征食欲改变皮肤变薄2型糖尿病注意力不集中肢端水肿低钾血症性欲下降痤疮肾结石记忆力下降多毛或女性脱发异常感染失眠皮肤伤口不愈合易激惹月经失调儿童不正常的生殖器男性化儿童生长迟缓儿童身材矮小儿童假性性早熟或青春期延迟表3库欣综合征主要症状和体征出现频率症状或体征频率(%)症状或体征频率(%)向心性肥胖7997紫纹5171多血质5094水肿2860糖耐量受损3990背痛、病理性骨折4050乏力及近端肌病2990多饮、多尿2544高血压7487肾结石1519心理异常3186色素沉着4 16皮肤瘀斑2384头痛0 47女子多毛6481突眼0 33月经稀少或闭经5580皮肤真菌感染0 30阳痿

13、5580腹痛0 21痤疮、皮肤油腻26803疾病检查 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l # o 编辑本段 筛查对象对疑诊库欣综合征的患者，应仔细询问近期内有无使用肾上腺糖皮质激素病史，除外医源性（药源性）CS综合征的可能。高危需进行库欣综合征筛查的人群：年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现；具有CS的临床表现，且进行性加重，特别是有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；体重增加而身高

14、百分位下降，生长停滞的肥胖儿童；肾上腺意外瘤患者。2定性检查1. 初步筛查：根据国际库欣综合征诊断指南，对怀疑CS的患者，应进行至少一项下述试验。（1）24小时尿游离皮质醇测定（24 hour Urine Free Cortisol，24h UFC）1970年开始将UFC测定用于CS诊断，因测定的是游离态的皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（Cortisol Binding Globulin，CBG）的浓度影响。正常上限波动范围为220330nmol/24h(80120ug/24h)，超过304nmol/24h（110ug/24h）即可判定为升高。推荐使用各实验室的正常上限做为阳性标准。（2）午夜

15、唾液皮质醇测定: 因唾液中只存在游离状态的皮质醇，并与血中游离皮质醇浓度平行，且不受唾液流率的影响，故唾液皮质醇水平的昼夜节律改变和午夜皮质醇低谷消失是CS患者较稳定的生化改变。午夜超过7.5nmol/L(0.27ug/dl)，清晨超过26.7nmol/L(1.0ug/dl)即可诊断。但各实验室应建立自己的正常值范围。（3）午夜1mg地塞米松抑制试验（Dexamethasone suppression test，DST）:正常人服药后血清皮质醇水平小于50nmol/L (1.8g/dl)。以往切点值定为95%、特异性约80%；若切点值升至5g/dl (140nmol/l)，其特异性95%，敏感

16、性降低。2. 经典小剂量DST（Low dose dexamethasone suppression test， LDDST）口服地塞米松0. 5mg，每6小时 1次，连续2天，即2mg/天48小时，服药前留24h尿测定基础UFC，测定基础血清皮质醇，服药第二天留24h尿测定UFC，服药后测定血清皮质醇，进行比较。对于体重40kg的儿童，地塞米松剂量调整为30g/kg/d，分次给药。正常人口服地塞米松第二天，24hUFC 27 nmol/24h (10g/24h)；血清皮质醇40kg的儿童。病因检查或定位诊断当CS定性诊断确立后，则需进行CS病因检查或定位诊断。国际库欣综合征诊断指南建议重复上

17、述1-2项试验，异常者行地塞米松-CRH联合试验或午夜血清皮质醇测定。两项试验结果阴性者，不建议行进一步检查。1. 地塞米松CRH联合试验：试验前日晚23：00时口服1.5mg地塞米松，试验日14：00始建立静脉通道，患者静卧最少30分钟， 15：00静脉注射100ug CRH，14：0017：00期间，每隔15分钟分别取血测定ACTH和皮质醇水平。ACTH瘤病人不受地塞米松抑制，在注射CRH后1530min，血ACTH比基线升高3550%，1545 min皮质醇升高1420%。如结果阳性提示为库欣病；异位ACTH综合征患者低弱反应，但偶有呈阳性反应者；肾上腺性CS患者通常对CRH刺激无反应、

18、其ACTH和皮质醇水平不升高。2. 血清皮质醇昼夜节律检测：CS患者血清皮质醇昼夜节律发生改变，但检测血清皮质醇昼夜节律需要患者住院48 h或更长时间，以避免因住院应激而引起假阳性反应。检查时需测定8AM、4PM和午夜0AM的血清皮质醇水平，但午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后13分钟内完成并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保持患者于安静睡眠状态。幼儿的皮质醇浓度低谷可在午夜前出现。对临床高度怀疑CS，但UFC水平正常且可被小剂量地塞米松（DST）抑制的患者，如睡眠状态下0AM血清皮质醇1.8ug/dl（敏感性100%，特异性20%）或清醒状态下血清皮质醇7.5ug/dl

19、（敏感性96%，特异性87%）则提示CS的可能性较大。除上述两种定位检查外，国际上部分国家和地区，包括我国在内还进行其他几种试验，但未被国际库欣诊断指南推荐：3. 血浆促肾上腺皮质激素（Adrenocoticotropin，ACTH）浓度： 测定ACTH可用于CS患者的病因诊断，即鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性CS。如8:009:00AM的ACTH20 pg/ml (4 pmol/l)则提示为ACTH依赖性CS。4. 大剂量DST：目前有几种大剂量DST的方法：1）口服地塞米松2mg，Q6h，服药两天，即8mg/天2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定24h尿UFC；2）单次口

20、服8mg地塞米松的过夜大剂量DST；3）静脉注射地塞米松47mg的大剂量DST法；后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较。该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征，如用药后24hUFC或血皮质醇水平被抑制超过对照值的50%则提示为库欣病，反之提示为异位ACTH综合征。大剂量DST诊断库欣病的敏感性为6080%，特异性较高；如将切点定为抑制率超过80%，则特异性近100%。大剂量肾上腺糖皮质激素能抑制8090%库欣病的垂体腺瘤分泌ACTH，而异位ACTH综合征对此负反馈抑制不敏感。但某些分化较好的神经内分泌肿瘤如支气管类癌、胸腺类癌和胰腺类癌可能会与库欣病类似，对此负反馈抑制较敏感

21、。而肾上腺性CS的皮质醇分泌为自主性，且ACTH水平已被明显抑制，故大剂量地塞米松不能抑制升高的皮质醇水平。5. 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验：静脉注射合成的羊或人CRH 1g/kg或100g，于用药前(0min)和用药后每隔15分钟(15、30、45、60、120min) 直至12小时分别取血测定ACTH和皮质醇水平。取决于所使用的CRH类型（人或羊）、用于判断的指标（ACTH比基线升高3550%，而皮质醇升高1420%）和判断的时间 (ACTH：1530min; 皮质醇,：1545 min)。如结果阳性提示为库欣病；而肾上腺性CS患者通常对CRH无反应、其ACTH和皮质醇水平

22、不升高。6. 去氨加压素（DDAVP）兴奋试验：DDAVP是V2和V3-血管加压素受体激动剂，静脉注射10g，于用药前及用药后取血测定血ACTH和皮质醇水平，其取血时间间隔同CRH兴奋试验。应用DDAVP后血皮质醇升高20%，血ACTH升高35%则判断为阳性。3-44影像学检查 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l # o 编辑本段 1. 鞍区磁共振显像（MRI）： 推荐对所有ACTH依赖性CS患者进行垂体增强MRI

23、或垂体动态增强MRI。该检查可显示60%库欣病患者的垂体腺瘤；对临床表现典型及各项功能试验均支持库欣病诊断的患者，如检出垂体病灶（6mm）则可确诊，不需再做进一步检查。但在正常人群中MRI检出垂体瘤的比例亦有10%，判断结果时需注意。MRI对垂体病变的敏感性较CT明显增高。 HYPERLINK /picview/1585905/1585905/0/e4dde71190ef76c6b0acba909d16fdfaaf51670a.html t _blank HYPERLINK /picview/1585905/1585905/0/e4dde71190ef76c6b0acba909d16fdfaa

24、f51670a.html o 查看图片 t _blank a 正常双肾上腺平扫 b正常双肾上腺增强扫描2. 肾上腺影像学检查：肾上腺影像学包括B超、CT、MRI检查，对诊断ACTH非依赖性CS患者有很重要的意义。推荐首选双侧肾上腺CT薄层（23mm）增强扫描，有条件的医院可行三维重建以更清晰地立体显示肾上腺病变的形态。3. 双侧岩下窦插管取血（Bilateral Inferior Petrosal Sinus Sampling，BIPSS）：BIPSS是创伤性介入检查。经股静脉、下腔静脉插管至双侧岩下窦后，可应用数字减影血管成像术证实插管位置是否正确和岩下窦解剖结构是否正常。在静脉注射羊或人C

25、RH（1g/kg 或100 g）前和后第3、5 min时（必要时可至10min）在双侧岩下窦、外周静脉同时取血，并放入预冷的EDTA试管，置入冰水中立即送检，待测定ACTH。ACTH依赖性CS患者如临床、生化、影像学检查结果不一致或难以鉴别库欣病或异位ACTH综合征时，建议行 HYPERLINK /picview/1585905/1585905/0/738b4710b912c8fc968ab776fc039245d688210b.html t _blank HYPERLINK /picview/1585905/1585905/0/738b4710b912c8fc968ab776fc039245

26、d688210b.html o 查看图片 t _blank c双肾上腺增粗平扫 d双肾上腺大结节增强BIPSS以鉴别ACTH来源。岩下窦（IPS）与外周（P）血浆ACTH比值在基线状态2和CRH刺激后3则提示库欣病，反之则为异位ACTH综合征。5异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l # o 编辑本段 1. 胸部影像学检查：约90%的异位ACTH肿瘤在肺或纵隔内，因此胸部x线、薄层

27、CT扫描等影像学检查有助于发现临床疑诊异位ACTH综合征的胸部原发肿瘤。2. 生长抑素受体扫描：异位ACTH综合征肿瘤有表达丰富的生长抑素受体，故生长抑素受体显像可用于异位ACTH综合征的肿瘤定位，但111In-奥曲肽生长抑素受体显像对异位ACTH综合征肿瘤定位的敏感性为3080% 。3. 正电子发射体层扫描（Positron Emission Tomography，PET）：PET用于CS的研究较少，且存在争议。在一项17名患者中进行18F-FDG-PET检查的研究并未显示优于其它常规检查；应用11C5-HTP, 11C2-DOPA标记可能会提高PET的诊断准确性的设想也未被证实。6特殊人群

28、的检查 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l # o 编辑本段 1. 妊娠：对于孕妇的初步检查推荐应用UFC，而不推荐地塞米松抑制试验。2. 癫痫：抗癫痫药物可能会增加地塞米松清除率，对于服用此类药物的患者不推荐使用地塞米松抑制试验，而代以血、唾液或尿皮质醇测定。3. 肾功能衰竭：对于严重肾功能衰竭的患者在初步检查时建议应用1mg过夜地塞米松抑制试验而不是UFC。4. 周期性库欣：对于怀疑周期性库欣的患者推荐使用UF

29、C或午夜唾液皮质醇而不是DST。5. 肾上腺意外瘤：对于怀疑有轻度CS的患者建议使用1mgDST或午夜皮质醇57疾病治疗 HYPERLINK /link?url=buuY0zxTcM3CKRJl2TFIye2SXOcOfxEJiKZwTfehrXO0aZKXZN0uXT8yis_rfyXQMbsF2OtWIHEPmdhR5G9Ika l # o 编辑本段 （一）ACTH依赖性CS的治疗1. 缓解和治愈标准：（1）治疗目标：症状和体征改善，激素水平及生化指标恢复正常或接近正常，长期控制防止复发。ACTH依赖性CS病因多样，需要多学科（内分泌科、神经外科、泌尿外科、胸外科、放疗科等）配合，制定个体

30、化的治疗方案，一线首选垂体ACTH腺瘤或异位ACTH瘤切除术，二线治疗包括根治性手术、放射治疗、药物治疗及双侧肾上腺切除术。（2）缓解和治愈标准：库欣病的首选治疗方法是由经验丰富的神经外科医师进行选择性经蝶或经颅垂体腺瘤切除术，患者术后可能出现激素撤退症状，需补充生理剂量的肾上腺糖皮质激素直到下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴恢复正常；对于症状严重者，可短期静脉内使用超生理剂量的肾上腺糖皮质激素治疗。建议在术后第一周内停用肾上腺糖皮质激素或改用小剂量地塞米松，测定上午的血清皮质醇浓度以评估手术效果（表5）。如停用激素，必须密切观察病人是否出现肾上腺皮质功能不全症状。表4 术后血皮质醇、24hUF

31、C水平与术后缓解的关系血清皮质醇（8AM）24hUFC是否缓解2mg/dl(50nmol/l)5mg/dl (140nmol/l)持续6周高于正常值上限需要进一步评价是否缓解，复发率增高。2. 库欣病的外科治疗：首选经蝶垂体腺瘤摘除术或垂体切除术。库欣病多数由单个ACTH分泌瘤引起，弥漫性增生很少见，最佳方案是由有经验的神经外科医生选择手术途径施行腺瘤摘除术。 由神经外科专家选择手术途径施行腺瘤摘除术的垂体微腺瘤病人，术后缓解率为6590%、复发率5年为510%、10年为1020%；年龄小(25岁)的病人复发风险高、垂体大腺瘤或肿瘤侵入硬脑膜者手术成功率较低。大腺瘤病人的术后缓解率65%，复发

32、率高达1245%，而且复发时间（16个月）较微腺瘤病人(49个月)早。3. 对手术后未能缓解疾病患者的处理：对于首次手术失败或术后复发的病例，可采取再次手术、放疗、双侧肾上腺切除术等方法治疗。（1）外科治疗：术后如有残存肿瘤可再次手术，但成功率较低；而再次腺瘤摘除术或垂体切除术引起垂体功能不全的风险较大，分别为5%，50%。如残存肿瘤可经由影像学检查发现，则再次手术的成功率增高。一旦明确有残存肿瘤，即应再次进行手术；但因首次手术后，血清皮质醇水平仍可继续下降，故再次手术前需要观察4-6周以评估手术是否必要。（2）放射治疗：分次体外照射治疗或立体定向放射治疗在35年内可使约5060%病人的高皮质

33、醇血症得到控制；但均可能在短期控制后复发，分次体外照射治疗和立体定向放疗后垂体功能不全的发生率相似，故需进行长期随访。垂体照射后再次发生肿瘤的风险为l2%。（3）双侧肾上腺切除术：双侧肾上腺切除术是快速控制高皮质醇血症的有效方法；泌尿外科医生采用腹腔镜微创肾上腺切除术可减少患者的手术创伤；但手术会造成永久性肾上腺皮质功能减退而终身需用肾上腺糖皮质激素及盐皮质激素替代治疗。由于术后存在发生Nelson综合征的风险，术前需常规进行垂体MRI扫描和血浆ACTH水平测定以确定是否存在垂体ACTH腺瘤。4. 库欣综合征的药物治疗作用于下丘脑-垂体的神经递质：如赛庚啶、溴隐亭、奥曲肽等，多数药物作用缺乏特

34、异性，效果一般。生长抑素类似物（奥曲肽等）可以有效抑制ACTH分泌，但长期疗效有待于观察。见表6。类固醇合成抑制剂: 可抑制皮质醇合成，但对肿瘤无直接治疗作用，也不能恢复HPA轴的正常功能。常用药物见表7；甲吡酮和酮康唑的疗效和耐受性较好，故较常用；但酮康唑可轻度短暂升高肝酶及可致男性性功能减退，甲吡酮可致女性多毛；故男性可先用甲吡酮，女性宜选用酮康唑。米托坦 (O，PDDD)有特异的抗肾上腺作用，能长期有效控制大多数ACTH依赖性库欣病人的症状，但药物起效慢，有消化和神经系统的不良反应，须严密监测药物浓度。表5. 作用于下丘脑-垂体的神经递质药物的特点主要作用部位作用机制日用量主要不良反应利

35、血平reserpine中枢去甲肾上腺素再摄取阻滞剂0.52mg低血压、抑郁赛庚啶cyproheptadine中枢血清素拮抗剂612mg嗜睡、头晕、增加食欲、口干、排尿障碍甲麦角林metergoline中枢多巴胺受体激动剂、血清素拮抗剂812 mg嗜睡、头晕、增加食欲、口干、排尿障碍丙戊酸钠Sodium valproate中枢-氨基丁酸氨基转移酶抑制剂0.41.2g脱发、凝血障碍、肝脏或者胰腺损害溴隐亭bromocriptine腺垂体多巴胺受体激动剂520m g恶心、呕吐、头痛、低血压奥曲肽octreotide腺垂体生长抑素类似物300ug（皮下）血糖升高、腹泻、恶心表6抑制肾上腺皮质合成类固醇

36、药物的特点作用部位作用机制日用量主要不良反应邻对氯苯二氯乙烷(米托坦O，P-DDD)肾上腺皮质3-羟脱氢酶阻滞剂，诱导束状带、网状带坏死24g恶心、呕吐、腹泻、皮疹、脑部症状、高胆固醇血症氨鲁米特（ami n o g lu te t h in ide）肾上腺皮质3-羟脱氢酶及11-羟化酶阻滞剂0.51g恶心、嗜睡、皮疹、肌病美替拉酮（甲吡酮，metyrapone）肾上腺皮质11-羟化酶阻滞剂0.44g肠胃不适、头痛、眩晕、皮疹、高血压、低钾血症酮康唑（ketoconazole）肾上腺皮质垂体前叶细胞色素P450依赖性酶主要11-羟化酶阻滞剂0.21.8g恶心、腹泻、搔痒、头痛、转氨酶升高、性功能减低依托咪酯（etomidate）肾上腺皮质垂体前叶细胞色素P450依赖性酶主要11-羟化酶阻滞剂可静脉滴注，起效快2.53mg肌痉挛、嗜睡、低血压糖皮质激素受体拮抗剂米非司酮(RU486): 有拮抗肾上腺糖皮质激素的作用及抑制21-羟化酶的活性，适用于无法手术的患者以缓解CS的精神神经症状；每天剂量522mg/kg，长期应用可致血ACTH水平升高，少数病人发生类Addison病样改变，男性患者出现阳痿、乳腺增生。 （二）肾上腺性库欣的治疗1. 肾上腺皮质腺瘤的治疗：首选手术切除肿瘤，肾上腺皮质腺瘤术后因下丘脑垂体轴的长期抑制，会出现明显的肾上腺皮