脑卒中治疗进展1修改修

1、脑卒中的诊治进展六安市二院神经内科郑华如2022/8/231 一、脑卒中的定义 脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾病, 脑组织损害是产生临床症状的病理基础。脑损害有一个发生、进展的动态过程, 在临床上可划分为不同的病期, 有相应的病理改变, 在治疗上必然各有其侧重点。在急性期的治疗是至关重要的, 应采取积极合理的治疗措施, 才能取得较好的效果, 其中最关键的是依据临床表现、病因及病理进行分型治疗。2022/8/232资料脑卒中发病率109.7-217/10万，患病率719-745.6/10万，死亡率为116-217/10万.脑卒中发病率男性高于女性，男：女约（1.3-1.7）：1.2022

2、/8/233脑卒中的分类脑梗死（缺血性脑卒中）脑出血蛛网膜下腔出血2022/8/234 二、脑卒中的治疗原则 脑卒中的治疗目标是减轻脑损害, 恢复正常功能, 因此脑卒中的治疗必须选择针对性强的个体化方案, 才能取得良好效果, 而分型分期是个体化治疗的核心。2022/8/235三、缺血性脑卒中 目前的治疗主要有改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降低颅内压、支持疗法及对症处理等。2022/8/236 脑缺血再灌注的利与弊 弊（1）生物化学方面：神经介质紊乱、 代谢产物过多、血栓素增多、血 栓环素减少、各种活性神经肽紊 乱、细胞内钙离子升高、兴奋性 氨基酸增加、抑制性氨基酸减少、 细胞因子及炎症因子的增多

3、。2022/8/237（2）分子生物学方面：缺血区及其周围出 现大量的凋亡细胞，凋亡因子明显升 高，与凋亡相关的各种基因上调。（3）形态学方面：缺血区脑组织坏死加重、 水肿加重、脑梗死面积扩大。（4）症状学方面：肢体瘫痪加重、记忆力 下降、昏迷。2022/8/238利（1）使缺血区域得到血液再供应，以增 加氧和其他营养物质，同时也能带走 各种代谢产物，如自由基、酸性产物、 炎症因子和细胞因子等。（2）可将药物带到病灶区域内，以达到治 疗的目的。综合：多种实验资料说明导致病情加重的再 灌注主要是因继发性出血之故。 在对脑梗塞进行积极的溶栓、降纤、扩 张血管治疗的同时，要尽量避免梗塞 后出血的发生

4、。2022/8/239OCSP分型的具体内容（1）全前循环梗塞：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。2022/8/2310（2）部分前循环梗塞：有以上三联 征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动障碍。 缺损较全前循环梗塞为轻。（3）后循环梗塞：表现为各种程度的椎基动脉综合征。（4）腔隙性梗塞：表现为腔隙综合征。2022/8/2311按CT分型：按解剖部位分型：大脑梗塞；小脑梗塞；脑干梗塞。 而其中大脑梗塞又可分为大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上；中梗塞：小于一个脑叶，35cm；小梗塞：1.53cm；腔隙性梗塞：1.5cm以下

5、；多发性梗塞：多个中、小及腔隙性梗塞。2022/8/2312 按CT分型的治疗原则大梗塞：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36h）内符合条件者可紧急溶栓。中梗塞：基本同上。小梗塞：缓和改善脑血循环。腔隙性梗塞：改善脑血循环。多发性梗塞：按病情轻重分别采取小或中 梗塞的治疗方案。2022/8/2313 典型脑梗塞的治疗： 1. 急性期（1个月）（1）第一阶段（发病2448h内） 在36h内符合条件者，可用尿激 酶、rt-PA等溶栓。 不适于溶栓治疗者，可酌情降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝 素）、抗血小板制剂等。2022/8/2314 还可酌情选用影响血压及血容量少、作 用缓和的改善血循环的

6、治疗（如丹参、 川弓嗪、三七、银杏叶制剂等）、钙离 子拮抗剂（低灌注梗死禁用）、低分子右旋糖酐。 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂， 如能量制剂、维生素制剂、胞二磷胆 碱、甘露醇。2022/8/2315抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露 醇、速尿、甘油果糖、伴有脑疝危象者 须手术减压。加强护理，防治合并症。在最初的1224h内不宜用葡萄糖水， 可用盐水或林格氏液。2022/8/2316（2）第二阶段（314天） 基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂、抗脑水肿、降颅内压等措施的延续。生命体征稳定者，尽早行康复治疗。2022/8/2317（3）第三阶段（1530天）

7、以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压可停用脱水剂。可酌情加用中药、针灸治疗。2. 恢复期（26个月）继续或调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言、肢体等功能的康复。3. 后遗症期（6个月以后）2022/8/2318 脑梗塞高血压的处理（1）当收缩压220mmHg和/或舒张压 120mmHg时可密切观察，不降压治 疗，当平均动脉压大于130mmHg时或出现梗死后出血、合并高血压脑病及主动脉夹层、肾功能衰竭、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要紧急处理时，可予以缓慢降压。2022/8/2319（2）当收缩压220mmHg和/或舒张压 120mmHg时，建议谨慎使用降

8、压药。 拉贝洛尔1020mg/iv，12min 尼莫通3060mg/次，静滴 下降1015%为目标。2022/8/2320（3）当舒张压140mmHg时，建议立即静脉使用速效降压药（硝酸甘油1020mg，硝普钠50mg/次，静滴。 ）。2022/8/2321血压下降的目标：（1）有HBP病史者：BP控制在180/100mmHg左右。（2）无HBP病史者：BP控制在160180/90100mmHg左右。2022/8/2322 脑梗塞的溶栓治疗1.静脉溶栓（1）发病3h以内，经CT/MR排除颅内出血 且无使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使 用rtPA静脉溶栓治疗。（2）发病在36h之内的缺血性脑卒中

9、，对 经严格筛选、无溶栓禁忌的患者可行 rtPA静脉溶栓治疗，但不推荐为常规 治疗措施。（3）链激酶、尿激酶因临床试验效果不理 想，不作为脑卒中的常规用药。2022/8/2323脑梗塞的溶栓2.动脉溶栓对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6小时内（椎基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗），经慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。2022/8/2324 脑梗塞的抗凝治疗（1）不提倡对急性缺血性脑卒中患者全部 常规应用任何类型的抗凝剂（肝素、低分子肝素、类肝素药物）。如有房颤、其他有高危再栓塞的心源性病因、动脉夹层或高度狭窄可使用。（2）可给予长期卧床、无禁忌症的缺血性脑卒中患者使用抗凝

10、剂以预防深静脉血栓及肺栓塞。2022/8/2325（3）对于血压稳定、CT除外出血和大面积脑梗死的急性缺血性脑卒中患者，如果其发生静脉血栓或卒中复发的风险远远大于抗凝治疗增加出血的风险，可以考虑抗凝治疗。2022/8/2326脑梗死的抗血小板治疗非脑出血而且不进行溶栓和抗凝治疗的急性缺血性脑卒中，应在发病48小时内尽早使用阿斯匹林。推荐剂量为：150300mg/d2022/8/2327 脑梗塞的降纤治疗 对于发病3h内的缺血性脑卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纤可改善患者的预后。2022/8/2328脑梗塞的血液稀释疗法目前认为无效，不推荐临床使用。脑梗塞的神经保护剂治疗目前尚无一个独

11、立的神经保护剂表明影响卒中的预后。脑梗塞的中医中药治疗尚缺乏可靠数据表明中药影响卒中病人的预后，但可以参考使用适宜的中药2022/8/2329其他疗法 1丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT

12、证实。2022/8/2330各类型脑梗死特殊治疗方法腔隙性梗死首选改善红细胞变形能力的药物，如己酮可可碱。血栓形成性梗死治疗首选溶栓治疗（发病36小时内）分水岭梗死治疗禁用降压药，慎用钙拮抗剂，首选提高灌注压药，如扩容药和中药。栓塞性梗死首选抗凝治疗。其他病因针对病因治疗。2022/8/2331一般治疗保持呼吸道通畅。合理使用降压药。抗感染 出现下列情况要使用抗生素（1）出现感染的证据，如肺部和泌尿系感染（2）明显的意识障碍。纠正血糖、低容量、低血压、心衰、缺氧、高热，寻找危险因素，进行相应处理。2022/8/2332不推荐的治疗足够的证据证实：皮质激素、链激酶静脉或动脉应用、巴比妥盐治疗无效

13、甚至有害。2022/8/2333脑梗塞并发症的处理（1）癫痫：缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%33%，晚期发生率为3%67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。 2010年推荐意见： （1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（级推荐，D级证据）。 （2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（级推荐，D级证据）。 （3）脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）。 （4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。2022/8/2334（2）脑水肿与颅内高压：不宜用糖皮质激素治疗急性缺血性脑

14、卒中所致的脑水肿与颅内高压，可用甘露醇或甘油治疗进行性加重的颅内高压，对脑积水所致的颅内高压可行脑脊液引流术，对大面积脑梗死及伴脑干压迫症的小脑梗死可在发病48小时内，60岁以下病人行手术减压治疗。2022/8/2335具体的处理措施：（1）限制液体，量出而入。（2）2030度抬高头部。（3）纠正可能增加颅内压的因素 （如缺血缺氧、高热等）（4）避免使用有脑血管扩张作用 的降压药。2022/8/2336（5）机械通气时过度通气。 （增大潮气量和增大氧浓度）（6）高渗利尿剂 （甘露醇、甘油、白蛋白）（7）低温疗法 （物理、药物、冰帽） （8）手术减压治疗2022/8/2337（三）吞咽困难约50

15、%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。 推荐意见： （1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B级证据）。 （2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。2022/8/2338（四）肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。 推荐意见： （l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问

16、题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（级推荐，C级证据）。 （2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B级证据）。2022/8/2339（五）排尿困难和尿路感染 排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。 推荐意见： （1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（级推荐，B级证据）。 （2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（级推荐，

17、C级证据）。 （3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（级推荐，D级证据）。 （4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐）。2022/8/2340（六）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞 DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。 推荐意见： （1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（级推荐）。 （2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁

18、忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（级推荐，A级证据）。 （3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（级推荐，A级证据）。 （4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（级推荐，D级证据）。2022/8/2341 四、脑出血定义：指原发性非外伤性脑实质内出血。概况：高血压是脑出血最常见的原因。现状：脑出血的发病率呈逐年增高趋势。2022/8/2342脑出血的病理损伤机制研究

19、近况：1. 血肿自身因素（1）毒性作用：血肿本身所释放的毒性物质如凝血酶、血红蛋白等对周围组织的直接损伤（铁离子、血红素、自由基等破坏神经细胞膜中的溶酶体膜及NakATP酶活性）使神经细胞损伤或死亡。 （2）早期血肿扩大：多数血肿扩大发生在出血后24小时以内。2022/8/23432. 脑出血后发生一系列血流、代谢改变（1）血流的改变及影响：脑出血后血肿周围局部脑血流量逐渐下降，且下降程度与血肿大小相关，进而形成继发性缺血性损伤。2022/8/2344（2）脑出血后脑代谢及生化改变： 脑出血后最初的脑损伤和脑水肿表现为被低血流所诱导的代谢紊乱而致的脑缺血坏死。（表现为细胞外钾离子增高、钙离子下

20、降、酶功能紊乱）2022/8/23453. 继发性脑水肿（1）血脑屏障通透性改变：血管内皮细胞的通透性增加，可使脑水肿明显增加。（2）血液成分的影响：早期：血肿内血浆蛋白的渗出及血凝块的回缩，导致血肿周围脑组织渗透压增高，形成脑水肿。24h后主要是由于凝血酶、血红蛋白及其代谢产物所释放的毒性物质参与形成继发性脑水肿。2022/8/2346（3）局部脑血流变化： 血肿压迫周围组织微循环，从而产 生血肿周围组织的缺血及水肿。（4）血管活性物质的参与： 如组织胺、5-羟色胺、激肽、缓激 肽、花生四烯酸及其代谢产物。2022/8/23474. 脑出血后细胞凋亡 出血周围脑组织相对于严重缺血卒中而言算是

21、轻中度脑缺血，凋亡是病灶周围细胞死亡的一种重要形式。5. 补体途径参与了出血后脑损伤补体复合物一方面攻击细胞膜，另一反面直接攻击神经组织。2022/8/2348脑出血的治疗进展开颅血肿清除术:（1）皮骨瓣成形开颅术优点:直视下彻底清除血肿及坏死的脑 组织，止血方便可靠，同时迅速 解除脑组织压迫；缺点：全麻，手术时间长，创伤太大， 水肿反应重，术后病死率高。2022/8/2349（2）小骨窗血肿清除术：优点：仅需局麻，脑组织损伤小，时间短。缺点：对深部的血肿清除有一定 的难度，视野小。2022/8/23502. 微创伤血肿清除治疗术（1）锥颅碎吸术优点：简单易行，血凝块易抽出。缺点：碎吸过程中可

22、造成过多脑组织 损伤，易致再出血。2022/8/2351（2）射流血肿清除术优点：损伤直径仅3mm，人工控制射 流，冲碎、液化血肿，安全、 适应征宽。缺点：存在再出血的危险。2022/8/2352（3）超声血肿碎吸术优点：定位准确、脑组织损伤小。（4）计算机辅助手术优点：最大限度避开脑内重要结构。3. 立体定向内窥镜手术优点：直视下操作，定向精确，安全 可靠，微创。2022/8/23534. 药物治疗（1）凝血酶抑制剂如水蛭素等。（2）抑制补体活化如N-乙酰肝素。（3）神经保护剂如胞二磷胆碱、钙 通道阻滞剂等。2022/8/2354 5. 其他治疗（1）亚低温：可降低脑组织代谢，减少 ATP消

23、耗，防止神经的不可逆损害。（2）血压控制： 150160/90100mmHg水平为宜。（3）卒中单元：脑卒中病房或卒中ICU。2022/8/2355 6. 方向 应用微创伤手术与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向。其中的重点是微创伤血肿清除术的改进和完善。包括立体定位、进针线路、血肿首次清除量、术前活动性出血、术中术后再出血的判断及防治等。2022/8/2356 脑出血急性期的治疗（11.5个月）（1）血肿小而无明显颅内压的，内科 保守治疗。（2）伴发脑水肿、颅内高压的病人， 需积极而合理的脱水治疗。（3）对血肿大、中线结构移位明显 者，须及时手术。2022/8/

24、2357 手术措施包括：钻颅引流术、锥颅颅内血肿碎吸术、直切口小骨窗颅内血肿清除术、大骨窗去骨瓣颅内血肿清除术，在发病6小时内早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率。2022/8/2358 恢复期（1.5或26个月）除原有的内科治疗外，重点应在改善脑血循环和促进营养代谢方面。应选用扩血管轻、影响血容量少、作用缓和的药物。加强康复治疗。2022/8/2359后遗症期（6个月后）：主要以进行功能锻炼为主的康复治疗。必须注意针对病因及防止复发的治疗。2022/8/2360五、蛛网膜下腔出血的治疗对症处理:绝对卧床休息46个星期。控制血压。平均动脉压在120mmHg以上，收缩压

25、在180mmHg以上才降压。适度脱水降低颅内压。防治各种并发症。2022/8/23612. 抗纤溶治疗23周 EACA 624g/d PAMBA 400600mg/d3. 防治脑血管痉挛 尼莫通3060mg q6hq8h4. 腰穿放脑脊液,每周2次，每次1020ml。2022/8/23625.手术治疗目的是根除病因、防止复发（1）动脉瘤：动脉瘤的清除是防止动脉瘤性SAH再出血的最佳办法。手术治疗常用动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤切除术和动脉瘤术等。（2）动静脉畸形：可采用动静脉畸形整块切除术、供血动脉切除术、血管内介入栓塞或刀治疗等。2022/8/2363六、脑卒中急性期与血糖的关系脑卒中高血糖产生的

26、原因:（1）本身存在糖尿病。（2）脑内机制与生理应激。 皮质醇、生长激素、胰高血糖 素、儿茶酚胺等激素分泌增加2022/8/2364 血清胰岛素浓度下降，组织对胰 岛素的敏感性下降 糖调节中枢受损或受到影响（3）医源性因素 含糖液输入过多 糖皮质激素的使用2022/8/2365脑卒中急性期高血糖的处理血糖的控制： 降血糖的速度每小时3.35.6mmol/L 糖尿病患者:空腹6.7mmol/L,餐后10mmol/L 非糖尿病患者：血糖应控制在正常范围内。限制含糖液的输注病因的治疗2022/8/2366八、脑卒中的综合预防 高血压、心脏病、房颤、糖尿病、高脂血症、无症状颈动脉狭窄、不良生活方式（吸

27、烟、酗酒）等均为脑卒中的危险因素，应针对危险因素予以控制，并长期坚持，才能行之有效的避免脑卒中的发生。2022/8/2367 1. 高血压（140/80mmHg）一些研究显示：（1）舒张压降低56mmHg可以减少脑卒中发生率42%。（2）单纯收缩压增高的患者降压治疗，脑卒中的发生率可降低36%。（3）有效的降压治疗可降低各类脑卒中发病率38%，病死率58%。 2022/8/2368 2. 房颤非瓣膜性房颤，使脑卒中患病率增加6倍。大样本研究表明：华法林可减少脑卒中发生率的68%，阿司匹林可减少21%。2022/8/2369当前推荐的方案是：75岁，无论有无危险因素（高血压、糖尿病、冠心病、左室功能不全及卒中或短暂缺血性发作）均选择华法林；6575岁有