关节痛的定义和诊治思路

1、关节痛的定义和诊治思路发 热发热感染性疾病血液性疾病肿瘤风湿病性疾病复杂关节痛 发热关节痛炎症性风湿性疾病（RA,AS）感染性（细菌、病毒）非炎症性血液病，创伤，肿瘤,内分泌风湿性疾病(OA)复杂关节炎与关节痛主观症状客观表现关节炎主观症状客观表现关节痛关节痛诊治思路疾病的解剖定位：关节 或 非关节病理过程的本质：炎性 或 非炎性受累程度：单关节 多关节 局部 广泛累及部位：外周、中轴、均有发病顺序：增加、游走、间歇确定病程：急性 或 慢性伴发其他表现疾病的解剖定位：关节 OR 非关节关节结构包括滑膜 关节液 关节软骨 关节内韧带 关节囊 邻近关节的骨非关节结构包括关节外支撑韧带肌腱滑囊肌肉筋

2、膜骨骼神经表覆皮肤疾病的解剖定位：关节 OR 非关节主动活动疼痛而被动活动无痛。 。无骨擦音、不稳或畸形。非关节疾病表现为深在而弥漫性疼痛、主动和被动活动受限。肿胀、骨擦音、不稳、绞锁现象或畸形关节疾病：查体鉴别 影响关节附属结构的疾病鉴别类风湿关节炎(RA)腘窝囊肿（Baker囊肿）强直性脊柱炎(AS)附着点炎（踝及跟部肌腱受累）银屑病关节炎(PSA)腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）痛风(GOUT)单侧肩的肌腱炎结核(TB)可引起肌腱炎病理过程性质：炎性 OR 非炎性 红肿热痛，全身表现，晨僵，实验室证据炎性疾病伴肿胀和红热的疼痛，无炎症和全身表现，无晨僵和轻晨僵，实验室检查阴性。非炎性疾病炎

3、性疾病感染性疾病淋球菌 结核等晶体诱发疾病痛风 假痛风等免疫相关性类风湿关节炎 系统性红斑狼疮 反应性关节炎等特发性细菌感染痛风RA非炎性疾病外伤肩袖撕裂修复不良骨性关节炎肿瘤色素绒毛结节性滑膜炎疼痛放大纤维肌痛肩袖撕裂骨性关节炎色素绒毛结节性滑膜炎受累关节程度：单关节 OR 多关节关节疾病单关节寡关节 2-4个关节多关节 大于4个关节局限性 外伤泛发性 纤维肌痛非关节疾病急性单关节晶体性关节炎外伤感染性关节炎：细菌、病毒、分枝杆菌莱姆病回纹型风湿病急性单关节炎慢性单关节炎慢性单关节炎感染性不明原因肿瘤炎症性非炎症性诊断需仔细慎重！寡关节（2-4个关节） 反应性关节炎：下肢 非对称 银屑病关节

4、炎： 散在分布于近端指间关节、 远端指间关节、 掌指关节 非对称 银屑病关节炎多关节对称包括类风湿关节炎结缔组织病风湿热(成人起病) 病毒性 莱姆病幼年型关节炎(全身型、多关节型)非对称包括脊柱关节病晶体性关节炎确定病程（急性 或 慢性） 慢性急性6周0周 急性病程 细菌 病毒：微小病毒 B19, 风疹病毒 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 部分老年RA、部分银屑病关节炎慢性病程类风湿关节炎 脊柱关节病骨性关节炎慢性痛风幼年型关节炎肥厚性骨关节病分枝杆菌和真菌性关节炎神经性关节病(夏科氏关节病)持续时间类风湿关节炎：关节晨僵， 肿痛时间至少6周， 出现关节损

5、伤； 轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。骨性关节炎：初期可能无症状或仅有轻微不适感， 后期可产生骨性结节或畸形， 关节痛可能加重或无改变。持续时间痛风：多于2周内发作的关节可完全恢复正常， 数月，数年后间歇发作； 大多病例侵犯的关节越来越多， 最终成为永久性慢性痛风性关 节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎：无论症状持续长短，最终完全恢复， 一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。累及部位：外周关节 双侧、对称大小关节：类风湿关节炎、 系统性红斑狼疮等 远端指间关节：骨性关节炎、 银屑病关节炎 第一跖趾关节：痛风中轴或中轴并外周炎症性非炎症性脊柱关节病骨性关节炎幼年特发性关节炎(全身型、多关节型

6、)弥漫性特发性骨肥厚成人Still病脊柱骨骺发育不良 SAPHO综合征滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨髓炎 褐黄病性关节炎缺乏尿黑酸氧化酶 痛风、系统性红斑狼疮、血管炎极少累及中轴！ 中轴脊柱受累的关节病强直性脊柱炎：腰痛和僵硬，活动后减轻； 后期呈完全骨性强直， 无跳跃性区域受累。脊柱关节炎：（瑞特综合征，银屑病关节炎， 肠病性关节炎等）， 单侧不对称的骶髂关节炎； 少数可发展为脊柱炎； 呈跳跃性区域受累， 表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT病）：胸椎下段和腰椎。发病顺序 增加：骨性关节炎、类风湿关节炎、 反应性关节炎 游走：风湿热、淋球菌、奈瑟菌关节炎 间歇：痛风(早期

7、)、回纹型风湿病、 成人Still病关节痛伴随其他部位的症状骨性关节炎：一般无全身症状类风湿性关节炎：除关节症状外，可有发热，乏力， 肌肉等附属器官的损伤 大小鱼际、骨间肌萎缩多发性肌炎/皮肌炎：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛， 无力与萎缩 关节痛伴随其他部位的症状纤维肌痛综合征：全身性疼痛，压痛点及压抑系统性红斑狼疮：44-63% 皮疹，红斑，脱发和粘膜病变按压力约为4kg，按压18个压痛点中至少有11个疼痛 关节痛伴随其他部位的症状白塞病：30-50%口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑干燥综合征：54%口干，眼干系统性硬化症：60-80%皮肤的水肿和硬化关节痛伴随其他部位的症状瑞特综合征：尿道炎

8、、虹膜炎和结膜炎以及关节炎等三联征肠病性关节炎：20-62%常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病银屑病关节炎：特有的银屑样皮疹常见免疫相关性关节炎诊治思路类风湿关节炎骨性关节炎强直性脊柱炎痛风类风湿关节炎病因未明的自身免疫性疾病复杂的、多因素的发病机制临床经过多变，致残性，预后难料对称性多关节慢性炎症性疾病可伴有关节外系统性损害类风湿关节炎病理特点滑膜炎：大量淋巴细胞，浆细胞血管翳：侵蚀性，最易形成于滑膜皱褶处，可长入入软骨下，导致囊性变，最终骨破坏血管炎类风湿关节炎临床表现（关节）一般症状典型表现关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限急性，慢性单关节，少关节，多关节对称每个动关节均可受累关节受累部位关节外表

9、现滑囊炎/皮下结节类风湿关节炎关节外表现巩膜炎巩膜软化干燥综合征眼干口干淋巴结病心包炎腱鞘肿胀腱鞘炎淀粉样变感觉运动多神经病寰枢(椎)半脱位 （极少引起颈髓压迫）胸腔积液纤维性肺泡炎Caplans综合征小气道疾病结节病贫血腕管综合征血管炎引起甲褶损伤脾大（Feltys综合征）下肢溃疡踝部水肿类风湿关节炎自身抗体诊断价值分析抗体特异性%敏感性%抗CCP96.6346.60APF91.5748.67抗Sa抗体91.5536.68AKA89.0144.13132 RF72.4361.93164 RF80.2551.381128 RF90.5332.57 1987年修订的RA分类标准1、晨僵: 至少1

10、小时 (6周)。2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) .3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(6周)。4、对称性关节炎(6周)。5、皮下结节。6、 X线: 手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常 人的阳性率 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准

11、骨性关节炎中年以后的慢性、退行性关节病多累及负重关节关节疼痛、变形和活动受限呈世界性分布，是最常见的关节炎骨性关节炎病理改变累及软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下骨硬化、囊性变、代谢性骨赘形成骨关节炎与类风湿关节炎鉴别骨关节炎的特点ACR诊断标准（膝OA）临床： 1.前月大多数时间有膝痛 2.有骨摩擦音 3.晨僵38岁 5.有骨性膨大满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5条即可诊断临床+实验室+放射学： 1.前月大多数时间有膝痛 2.骨赘形成 3.关节液检查符合OA 4.年龄40岁 5.晨僵2个掌指关节肿胀2个10个指间关节中有畸形的1 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断髋OA诊断标准临床： 1.前月大多数时间髋痛 2.内旋15。 3.血沉45mm/h 4.屈曲15 。 6.晨僵50岁 8.内旋时疼痛满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+7+8条即可诊断 临床+实验室+放射学： 1.前月大多数时间髋痛 2.血沉420mol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶X线检查：软组织肿胀、关节软骨骨质凿 蚀样缺损、痛风石沉积痛风的诊断标准 ACR-1981具备以下三项中一项者可以确诊关节液白细胞内有尿酸盐结晶痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节