普外科非计划再手术管理制度

1、普外科非计划再手术管理制度为了提高普外科医疗质量，保障医疗安全，防范医疗纠纷,增加普外科的医疗服务意识,强化病员安全，结合三级医院评审标准实施细则和普外科近年来无从统计普外科的非计划再手术病员的管理数据，特制定以下管理制度.一、非计划再次手术定义非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,包括医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、非计划再次手术管理1、讨论制度：非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊， 讨论的内容包括病情评估、手术风

2、险评估、手术方案、术后处置预案，在非计划再次手术登记本中记录相关内容，记录本中未欠缺的内容应单独记录并附进记录本中（手术前讨论记录本中,并专门用红笔标示非计划再手术的手术前讨论记录）。2、上报制度：普外科在实施非计划再次手术前,主管医生及诊疗组长必须主动书面上报科室管理者，同时科室管理者必须主动向医疗事务部汇报。（报告表附后）3、上报时限：择期手术术前（最好在术前 24 小时)上报科室，科室立即上报医疗事务部,报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施,术中及术后可能出现的问题及处置预案等)

3、,由科室主任或科副主任签字确认；病情危急,则术前 2 小时或术后 2 小时上报医疗事务部或医院总值班。由普外科住院医师填写非计划再次手术审批表上报，科室护士长进行监管。术后 24 小时内以书面形式再次报告医疗事务部。手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报4、手术方案：实施非计划再次手术应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。5、注重沟通：主管医生及诊疗组长应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。6、管理方案:普外科科室负责人负责全科病历的质控工作，每月月底总结当月出院患者中一次住院施行多于一

4、次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到诊疗组长和主管医师，督导其进行改正.同时将结果进行全科通报学习,并将情况上报医疗事务部。未来新系统建立后，科室将通过运行病历管理系统实时监管非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。（3)由科室负责人填写非计划再次手术登记本,并组织全科讨论或者检查讨论的情况.科室必须开展 “非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果必须上报医疗事务部。（4)科室必须保存非计划再次手术审批表一份。并组织全科每季度开展一次 “非计划再次手术”的讨

5、论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。三、科室管理人员职责主管医生:负责填写非计划再手术报表,同时用 OA 系统上报科室管理者诊疗组长：负责审签下级医生的非计划再手术报表，同时检查其非计划再手术的术前准备的情况科室负责人：及时审签诊疗组上报的非计划再手术，同时将情况立即向医疗事务部汇报，同时将资料归档，同时检查诊疗组的手术前准备情况，组织讨论，共同商议手术中的对策及预案。每月通报科室的非计划再手术的病例情况,每季度、每半年、每年进行数据分析。组织科室的质量与安全管理小组对非计划再手术病人的病历进行质量控制检查,并将情况向诊疗小组和主管医生通报，同时利用科室的职工会组织全科人员学习

6、完善.科室护士长：监督科室的非计划再手术病人的上报情况，通知科室主任科室内的非计划再手术病人。同时组织护理质控小组完成非计划再手术病人的护理文书的质量控制检查，将检查情况交科室主任汇总。四、考核方案若检查中发现诊疗组长及主管医生未按规定上报并进行记录。并进行全科通报批评，同时扣质控分，诊疗组长 5 分,主管医生 3 分。五、备注1、本制度在执行过程中，需不断完善和改进。2、本制度从 2013 年 9 月 12 日起正式执行. 普外科2013 年 9 月 11 日附件一：病员一般信息姓名性别年龄住院号地址:入院时间入院诊断首次手术信息手术时间首次手术术前诊断手术名称主刀医师审核人员：手术耗时再次手术信息手术时间再次手术术前诊断手术名称普外科非计划再次手术审批表病历摘要再次手术原因再次手术的风险及对策再次手术术前准