呼吸内科临床药学实践

1、关于呼吸内科临床药学实践第一张，PPT共六十页，创作于2022年6月呼吸科双向思维-目的 临床思维药学思维 要点一： 要点二：药学专业理论知识药学临床实践能力 临床理论知识 临床实践知识 临床实践能力 为诊断、治疗患者 打好基础 为保证药品安全、有效、合理、经济地使用第二张，PPT共六十页，创作于2022年6月（一）临床思维-临床理论知识学习呼吸内科学诊断学临床微生物学第三张，PPT共六十页，创作于2022年6月了解呼吸内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。掌握呼吸内科常见疾病的最新诊疗指南。培养临床思维能力，熟悉呼吸内科常见疾病的临床诊疗过程。（一）临床思维-临床实践知识学习

2、第四张，PPT共六十页，创作于2022年6月如何把专业理论知识运用到临床实践当中去基础药理学、临床药理学药效学、药动学药物不良反应与药物流行病学药学文献检索（二）药学思维第五张，PPT共六十页，创作于2022年6月（二）药学思维-药学实践能力的培养掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，具备评价药物治疗方案的能力慢性阻塞性肺疾病支气管哮喘社区获得性肺炎医院获得性肺炎支气管扩张及合并感染呼吸衰竭第六张，PPT共六十页，创作于2022年6月（二）药学思维-药学实践能力的培养掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，具备制定药物治疗方案的能力。具备发现临床用药问题、解决临床用药问题、预防临床用药问题的能力。具

3、备今后可持续开展临床药学工作的能力。第七张，PPT共六十页，创作于2022年6月呼吸科疾病谱 呼吸道感染 肺脓肿 肺结核 肺部真菌感染 肺间质性疾病 支气管哮喘 支气管扩张 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭 肺部肿瘤第八张，PPT共六十页，创作于2022年6月支气管哮喘第九张，PPT共六十页，创作于2022年6月 36.7/10万( 10.0/10万，处于高水平)在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 GINA2004中国是哮喘病死率最高的国家之一第十张，PPT共六十页，创作于2022年6月临床思维 GINA2006有关哮喘的基 本概念和新增内容与COPD与哮喘的异同点

4、哮喘的分期分级哮喘的治疗原则支气管哮喘的临床思维与药学思维药学思维 对药物治疗方案的评价 药物相互作用的问题药学监护问题 ADR问题 出院宣教第十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘的分期第十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘的分级哮喘的分级第十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气

5、相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级第十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘治疗药物吸入性糖皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA联合治疗白三烯调节剂缓释茶碱、色甘

6、酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素速效吸入2受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂控制药物需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物 缓解药物按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物 第十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月支气管舒张剂分类第十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月用药方法第十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月支气管扩张剂-哮喘治疗核心药物第十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘教育和环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1

7、种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱12345哮喘控制的治疗方案治疗级别第十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月慢性阻塞性肺部疾病第二十张，PPT共六十页，创作于2022年6月临床思维：2011版GOLD有关COPD 的最新概念COPD与哮喘的异同点AECOPD治疗原则 COPD分期分级COPD临床思维与药学思维药学思维药物治疗方案的评价 糖皮质激素问题药学监护问题 ADR问题 出院宣教第二十一张，PPT共六十页，创作于2022年

8、6月2011年GOLD指南：COPD的定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病；气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关；急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。第二十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD和哮喘的鉴别诊断COPD中年后起病症状缓慢进展、活动后呼吸困难长期吸烟史气流受限，大部分不可逆哮喘青少年发病，常在儿童期每日症状变化大，常在夜间或者清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎或荨麻疹哮喘家族史气流受限，大部分可逆第二十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD和哮喘的鉴别诊断 COPD嗜中性细胞部分气道高

9、反应支气管扩张剂反应差糖皮质激素疗效差 哮喘嗜酸性细胞气道高反应支气管扩张剂反应好糖皮质激素疗效好既往：喘息性支气管炎现在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和COPD重叠综合症10%大约有10%的COPD患者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征第二十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘与COPD诊断区别 症状咳嗽咳痰呼吸困难 肺功能测定 使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC仍 0.7，可以诊断COPD危险因子过敏因素烟草环境污染第二十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月GOLD 2011的新意强调对病情的全面评估第二十六张，PPT

10、共六十页，创作于2022年6月 GOLD2011强调全面评估COPD判定疾病的严重程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，做出治疗指导。COPD的评估必须考虑疾病的不同方面： 患者目前的症状水平 肺功能下降程度 急性加重的发生风险 合并症的出现第二十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD严重程度的肺功能分级分级特征 I:轻度FEV1 /FVC70%，FEV1 80%预计值 II:中度FEV1 /FVC70%，50%FEV1 80%预计值 III:重度FEV1 /FVC70%，30%FEV1 50%预计值 IV:极重度FEV1 /FVC70%，FEV1 30%预计值

11、,或FEV1 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状(mMRC or CAT评分)第二十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状如果mMRC 0-1 或 CAT 2 或CAT 10: 症状较多(B or D) 首先评估症状（根据mMRC或CAT评分）COPD全面评估第三十张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD的全面评估：患者症状GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，评估呼吸困难程度第三十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD的全面评估：患者症状C

12、OPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高第三十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD全面评估风险(气流受限GOLD 分级)风险(急性加重病史) 2 1 0(C)(D) (A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状(mMRC or CAT评分) 如果 GOLD 1 或 2 和每年 仅0 或1次急性加重: 低危 (A 或 B) 如果GOLD 3 或 4 或 每年 2次或以上急性加重:高危 (C 或 D)其次评估风险（气流受限GOLD分级和急性加重病史）第三十三张，PPT共六十页，创作于20

13、22年6月分组 特征 肺功能分级每年急性加重次数CATA 低风险，症状少 GOLD 1-21 10B 低风险，症状多 GOLD 1-2110C 高风险，症状少 GOLD 3-42+10D 高风险，症状多 GOLD 3-42+10GOLD2011的病情分组第三十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月GOLD2011:COPD稳定期的管理目标减少症状COPD稳定期治疗目标降低风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展防治急性加重降低死亡率第三十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量支气管舒张剂：控制COPD症状的最主

14、要治疗措施。糖皮质激素其他药物疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症药物治疗第三十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD药物治疗的总体观点1药物治疗可以减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例COPD患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降第三十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月Management of stable COPD第三十八张，PPT共六十页，

15、创作于2022年6月治疗药物吸入性糖皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA（LAMA）联合治疗缓释茶碱、全身性糖皮质激素抗胆碱能药物速效吸入2受体激动剂全身性糖皮质激素短效茶碱短效口服2受体激动剂控制药物需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物 缓解药物按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物 第三十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月Lower RiskHigher RiskGOLD 2011first choice therapyLow SymptomsHigher SymptomsLABA + ICSor LAMALABA + ICSor LAMASAMA o

16、r SABALAMA or LABA第四十张，PPT共六十页，创作于2022年6月GOLD2011推荐COPD稳定期药物治疗策略患者 首 选 次 选 备 选 A组SAMA(短效抗胆碱能药物)或SABA（短效受体激动剂）（必要时）LAMA（长效抗胆碱能噻托溴铵） 或 LABA（长效受体激动剂）或SAMA+SABA茶碱 B组LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶碱 C组LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或SAMA 茶碱 D组LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA, 或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制剂

17、；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂第四十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想 COPD治疗中的疗效 不如在哮喘治疗中明显 在COPD稳定期的应用仅限于 部分有适应症的患者 抗炎药物总体评价第四十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病 ）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果口服糖皮质激素 第四十三张，PPT共六十页，

18、创作于2022年6月吸入糖皮质激素2受体激动剂ICS+LABA联合吸入激素+2激动剂比各自单用效果更好目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型2-受体激素受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用第四十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPD的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚不清楚，停药可能导

19、致一些患者急性加重适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD 2013第四十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月吸入性糖皮质激素的副作用口腔念珠菌病对骨密度的影响尚无定论肺炎风险增加皮肤挫伤增加声音嘶哑第四十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月支气管舒张剂的吸入装置第四十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD急性加重的危害急性加重死亡率升高2013 GOLD第四十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月AECOPD到医院就诊或入院治疗的潜在指征Global strategy for the diagnosis,

20、 management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011) 第四十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月急性加重期的门诊治疗适用于轻中度AECOPD第五十张，PPT共六十页，创作于2022年6月控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤 机械通气: 无创、 有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素治疗GOLD Revision 2011AECOPD：住院治疗措施第五十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月糖皮质激素Lancet 1999;354:456-60. Eur Respir J 2007;29:660-7.2013版COPD指南，AECOPD，对于全身激素的使用，需注意二个问题：1、首选射流雾化:支气管舒张剂2、激素的剂量要权衡疗效及安全性：一般30-40mg/d，疗程7-10天。第五十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月1、