入院记录、首程、病程张晶

1、有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛！每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实

2、，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。永丰县妇幼保健院病院电录录病案号：516性别:民族:姓名：张晶年龄：31岁婚姻：已婚职业:教师出生地：江西永丰住址:永丰县恩江镇工作单位：永丰县幼儿园病史陈述者：本人入院日期：2011-07-2记录日期：2011-07-2主诉：两侧下腹痛3个月。现病史：患者平素体健，月经规则。两个月前开始有轻微隐痛，慢性痛持续，月经期 加重.，未予重视未做任何处理。现在感觉疼痛比前厉害，2011年6月7号在我院行B超检 查示盆腔积液。门诊拟“盆腔炎”收入

3、院治疗。患病以来精神好，睡眠饮食可，无尿频尿急， 大便正常，体重无改变。既往史：既往体健，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉等物质过敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤、手术史。无食物、药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。个人史：出生于原籍，无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。家庭和睦，无精神刺激史。无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。“噢，居然有土龙肉，给我一块!”老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起来能有三百多

4、人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛！每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。这些孩子都

5、很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。月经婚育史：14（6/37），未次月经：2011年5月20日，量少，色暗红，无血块，有痛 经。白带量多，色黄，质稠，有气味。患者21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。22岁初 产，足月产2次，早产0次，引产0次，流产0次，现育有子2个男孩。结扎3年。家族史：父母健在否认有糖尿病、高血压具有遗传倾向性疾病史。永丰县妇幼保健院病历记录姓名 张晶 科别妇产科 病室一 年龄31岁 床位1床 住院号516 体格检查

6、体温36.4C脉搏68次/分呼吸19次/分血压90/60 mmHg 体重53kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，步入病房，查体合作。全身 皮肤、粘膜无脱水征，皮肤弹性好，无黄染、发绀、浮肿、皮疹。浅表淋巴结未及肿大、无 压痛。头颅大小正常，五官端正，双眼睑无下垂，眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜不黄，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。双耳廓外形正常，外耳道未见分泌物。鼻形如常，无鼻翼 煽动，鼻道无阻塞、无分泌物，鼻中隔居中。唇红，唇周不发绀，口腔粘膜红润，无白色 附着物，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不恕张，气管居中，甲状腺未及肿大。 胸廓无畸形，双侧乳房不肿大对称，

7、未及任何包块，双侧呼吸运动对等，语颤对称，不增强 或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清析，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举性心尖 搏动，心尖搏动位第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，无弥散，心率77次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及任何杂音及心音分裂。腹部无隆起，未见腹壁静脉怒张，未见明显疤痕，肠 鸣音正常，5次/分，未闻及气过水音。腹肌稍紧张，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪“噢，居然有土龙肉，给我一块!”老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴

8、而自然。有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛！每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都

9、不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。及，腹未触及明显包块，肝区无叩击痛，腹未叩及移动性浊音。肾区未见包块，双肾区无叩 压痛，双输尿管区无压痛，膀胱不充盈，无按压不适。肛门未及异常，脊柱四肢无畸形，生 理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道畅，软，分泌物量多，白带色黄，质稠， 有气味；宫颈：宫颈轻度糜烂，质中，有宫颈抬举痛；宫体：前位，常大，质中，活动可， 轻压痛、无反跳痛；附件：双附件区未触及明显包块，活动度尚好，有压痛。辅助检查：B

10、超示：.盆腔积液。永丰县妇幼保健院病历记录姓名 张晶 科别妇产科 病室一 年龄31岁 床位1床 住院号516 血分析：WBC7.4X109/L RBC:4.00X109 Hb： 106g/L N:62.9% L31.4%入院诊断：盆腔炎医师签名：朱五香记录日期：2011-7-2“噢，居然有土龙肉，给我一块!”老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛！

11、每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来

12、说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。永丰县妇幼保健院病历记录姓名张晶 科别妇产科病室一年龄31岁 床位1床 住院号516病程记录2011-7- 29:00患者张晶，女，31岁，汉族，已婚，因两侧下腹痛3个月。于9时步入我院治疗。一、病例特点1、患者张晶，女，31岁，已婚。2、患者平素体健，月经规则。三个月前开始有轻微隐痛，慢性痛持续，近期加重，未 予重视未做任何处理。现在感觉疼痛比前厉害，2011年7月2号在我院行B超检查示盆腔积“噢，居然有土龙肉，给我一块!”老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向

13、自家中走去。石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛！每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条

14、已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。液。门诊拟“盆腔炎”收入院治疗。患病以来精神好，睡眠饮食可，无尿频尿急，大便正常， 体重无改变。3、查体：体温：36.4C脉搏：68次/分 呼吸：19次/分 血压：90/60哑魄，心肺无明 显异常，腹肌软，肝脾肋下未及。外阴：发育正常，已婚已产式；阴道畅，软，分泌物量多， 白带色黄，质稠，有气味；宫颈：宫颈轻度糜烂，质中，有宫颈抬举痛；宫体：前位，常大，

15、 质中，活动可，轻压痛、无反跳痛；附件：双附件区未触及明显包块，活动度尚好，有压痛。4、辅助检查：B超示：.盆腔积液。血分析：WBC4.6X109/L RBC:4.68X109 Hb： 138g/L二、拟诊讨论初步诊断：盆腔炎诊断依据：两侧下腹痛3个月查体：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量多，白带色黄，质 稠，有气味；宫颈：宫颈钟度糜烂，质中，无宫颈抬举痛；宫体：前位，常大，质中，活 动可，无压痛、反跳痛；附件：双附件区未触及明显包块，活动度跳痛好，有压痛。永丰县妇幼保健院病历记录姓名 张晶 科别妇产科病室一年龄31岁 床位1床 住院号516B超示：盆腔积液。鉴别诊断异位妊娠

16、：有停经史，尿HCG ( + )，妇检子宫稍增大，双侧附件可触痛或触及包块 B超可明确诊断。“噢，居然有土龙肉，给我一块!”老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。不悔梦归处，只恨太匆匆。有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛！每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”方茴说：“那时候我们不说

17、爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。急性阑尾炎：有转移性右下腹痛伴发热，腹部有压痛及反跳痛，血象升高，B超及 X线可明确诊断。三、诊疗计

18、划1、完善相关检查。2、抗炎对症、支持治疗。朱五香2011-7-38:20患者入院第一天，轻度腰酸痛、两侧下腹痛，精神一般，饮食好，大小便无异常。查体: 体温：37C脉搏：72次/分 呼吸：19次/分 血压：90/60哑Hg,心肺无明显异常，腹软，肝脾 肋下未及。根据患者症状、体征及辅助检查拟诊：.盆腔炎。诊断依据：1.两侧下腹痛2个月查体：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量多，白带色黄，质稠，有气 味；宫颈：宫颈中度糜烂，质中，无宫颈抬举痛；宫体：前位，常大，质中，活动可，无压 痛、无反跳痛；附件：双附件区未触及明显包块，活动度尚好，有压痛。B超示：盆腔积液。 注意与异位妊娠

19、和急性阑尾炎相鉴别：异位妊娠：有停经史，尿HCG( + )，妇检子宫稍增大， 双侧附件可触痛或触及包块B超可明确诊断。2、急性阑尾炎，有转移性右下腹痛伴发热， 腹部有压痛及反跳痛，血象升高，B超及X线可明确诊断。目前诊疗计划：1、完成相关检 查2、抗炎对症、支持治疗。朱五香2011-7-48:00患者诉腹痛较前减轻、无头昏发热症状，大小便正常。查体：T 36.8C P： 76次/分永丰县妇幼保健院病历记录姓名 张晶 科别妇产科病室一年龄31岁 床位1床 住院号516“噢，居然有土龙肉，给我一块!”老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔

20、剑也快步向自家中走去。石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。有些人错过了，永远无法在回到从前;有些人即使遇到了，永远都无法在一起，这些都是一种刻骨铭心的痛！每一个人都有青春，每一个青春都有一个故事，每个故事都有一个遗憾，每个遗憾都有它的青春美。方茴说：“可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。”方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。”方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。”在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上

21、唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。R20次/分BP： 90/60哑Hg,心肺无明显异常，腹软，肝脾肋下未及。今日继续抗炎治疗，注意 病情变化。朱五香2011-7-5 8:00患者入院第三天，腹痛较前好转无发热精神好，饮食可，大小便无异常。查体:T36.7C, P78 次/, R20次/分BP90/60 mmHg ,心肺无异常，腹软,肝脾肋下未及。今日继续抗炎治疗，注意 病情变化。朱五香2011-7-7 8:00患者腹痛明显减轻、无发热精神好，饮食可，大小便无异常。查体：T36.8C, P78次/, R20次/分BP90/60 mmHg ,心肺无异常，腹软,肝脾肋下未及。今日继续抗炎治疗，注意病情变化。朱五香2011-7-8 8:00患者无腹痛、发热精神好，饮食