严重创伤病人的麻醉

1、 严重创伤病人的麻醉（Anaesthesia for Critical Trauma Patients）主要内容概述严重创伤病人病情评估与病情特点麻醉前急救及治疗严重创伤病人的麻醉特点严重创伤病人麻醉处理原则术后并发症的防治几种常见严重创伤病人麻醉处理严重创伤病人的抢救创伤的定义：指机械力作用于人体后，造成机体结构完整性的破坏。救治医疗机构紧急救治介入的时间：黄金1小时创伤团队：急诊内科医师、创伤外科医师、麻醉科、输血科和护理团队4创伤机制创伤的分类 结构完整性：开放、闭合 体腔结构完整性：钝性伤、穿透伤 部位：颅脑、颌面、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、上肢、下肢 致伤因素：交通事故、刀伤、枪伤、烧

2、伤、冲击伤、化学伤、放射伤虽然创伤的原因多种多样，但各种创伤导致的损伤机制是相同的，因此可以用创伤性疾病（traumatic disease)来概括各种创伤导致的机体损害了解创伤的损伤机制是创伤治疗的前提5一、严重创伤病人的病情评估与特点严重创伤病人的病情评估 1、严重创伤病人的病情严重程度的评估 病人的一般健康状况、年龄、肥胖程度、是否伴有内科夹杂症ASA病情评估分级 根据病史、体格检查、实验室检查、手术种类将病人分为6级。闭合性颅脑损伤的伤情评分 Glasgow昏迷评分法 （根据睁眼、语言、运动分轻、中、重型）创伤评分（TS）：从生理学角度评价损伤严重性 TS=A+B+C+D+ECRAMS

3、评分：循环、呼吸、胸腹部、运动、语言一、严重创伤病人的病情评估与特点2、严重创伤病人评估要点意识 清楚、模糊、不清， 通过 耳边呼叫、掐大腿内侧反应，回答简单问题测试。气道及呼吸 是否缺氧、是否存在困难气道 血气分析饱胃状态 注意禁饮食时间 水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、循环和凝血功能 肝肾功能 肝破裂失血性休克，胆汁入腹腔腹膜炎、腹痛，肾破裂大出血、休克失血量的估计 失血程度和分型呼吸抑制无轻度严重血气分析正常PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 血压无变化下降测不出中心静脉压正常或脉搏正常或增快显著增快尿量正常降低无尿意识状况清醒定向障碍昏迷、躁动失血量估计30%50%一、严重创伤病人

4、的病情评估与特点（二）严重创伤病人特点 病情紧急病情严重病情复杂疼痛剧烈饱胃24h内都存在呕吐、误吸二、 麻醉前急救及治疗总原则： 1、确保呼吸道通畅及充分供氧2、快速补充血容量 建立输液通道 输液种类 :平衡液 右旋糖酐 羟乙基淀粉 血定安 万汶 输血 成份输血或全血3、纠正代谢性酸中毒4、解除病人疼痛5、监测 呼吸、循环、体温出凝血监测等，不应为监测延误抢救确保气道通畅及供氧11气管插管术(endotracheal intubation)需要立即行气管插管的适应症GCS 30%或出血继续，应输胶体和血，另外再加13倍的晶体液（根据临床表现和监测判断），这部分病人同时需要纯氧通气以增加氧向组

5、织中的释放，直至血红蛋白恢复 失血量40%，立即输入浓缩红细胞，再加胶体和晶体液 初期复苏完成后，应结合监测及病人对治疗的反应进行进一步液体治疗休克复苏输液方案损伤控制损伤控制理念：早期仅对患者实施紧急和必须的处理，减少过度手术干预，待病情稳定后再择机实施解剖功能重建手术。注重患者生理功能的稳定，提高手术耐受力容量复苏策略 限制性输液；及早、足量补充FFP、血小板、冷沉淀。损伤控制麻醉：稳定的气道及通气管理，良好的氧合；有效的镇痛和镇静；控制出血和容量复苏；纠正凝血功能异常，成比例合理补充血液成分；纠正低体温；纠正酸碱失衡；乳酸、碱缺失、血浆离子钙、血滤和透析治疗20严重创伤病人麻醉内容对病情

6、严重程度进行正确与恰当评估术前采取相应治疗增强器官功能尽量选用病人能耐受的麻醉方法和麻醉药全程进行必要监测积极防治术后并发症三、 严重创伤病人麻醉特点对麻醉药耐受性差难以配合麻醉难以避免呕吐误吸麻醉药作用时间明显延长常伴有不同程度的脱水、酸中毒常需支持循环功能四、 麻醉处理原则（一）麻醉前用药 镇痛 镇静 抗胆碱药 以不影响病人血压、呼吸为原则（二）麻醉方法局部麻醉椎管内麻醉全身麻醉四、 麻醉处理原则（三）硬膜外阻滞应注意正确判断循环功能据手术要求选择最低穿刺点变化体位时血压无明显变化，先给试验量2-3ml对麻药耐量小，极易扩散分次、小量阻滞平面不超过T6血压骤降四、 麻醉处理原则(四)全身麻

7、醉1、麻醉诱导麻醉诱导的药物 依托咪脂、异丙酚、安定、咪唑安定、羟丁酸钠等，对低血压者宜用氯胺酮。 肌肉松弛药可选用泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵、哌库溴铵等。琥珀胆碱一般仅用于麻醉诱导，但对大面积软组织损伤、严重创伤合并肾功能不全等有高血钾可能的患者应避免四、 麻醉处理原则2、麻醉维持休克低血容量病人对全麻药的耐量减少，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需少量就足以维持麻醉，如复合肌肉松弛药，麻醉药的剂量可进一步减少。故一般以浅麻醉为宜。吸入麻醉药中以七氟醚、异氟醚、安氟醚对循环抑制较轻，较为常用。如果没有胸腹部创伤，氧化亚氮也较安全。静脉麻醉药可优先考虑使用氯胺酮、瑞芬太尼、舒芬太尼

8、、芬太尼，对血压影响明显而镇痛作用不强的药物应少用。肌肉松弛药一般使用非去极化类。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其是长时间麻醉时，不宜单一使用吸入麻醉药、否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后并发症。五、麻醉过程监测目的：了解病情 指导治疗脉率与动脉压尿量中心静脉压与肺动脉压体温监测 严重休克初期，病人的中心温度与外周温度差值大，经治疗组织灌注改善后，温差减少 血细胞比容 动脉血乳酸盐 监测全身氧供，判断预后。 正常1-2mmol/L, 4mmol/L乳酸酸中毒动脉血气B超监测、TEE六、麻醉期间循环、呼吸管理1、循环管理 维持良好血压水平

9、 补充血容量、升压药使用 控制心律失常 去除诱因、保证氧供、针对性抗心律失常药物使用 支持心泵功能 洋地黄 改善微循环常用右旋糖酐、654-2、东莨菪碱、酚妥拉明、皮质激素甚至血管扩张剂2、呼吸管理总原则：保持呼吸道通畅和充分供氧监测：SpO2、PaO2 ETCO2、PaCO2七、 术后并发症防治感染 深静脉置管、机械通气、创面血栓栓塞 15%可能发生深静脉血栓，肺栓塞50%发生在伤后第一周。急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征 感染和应激导致急性肾功能衰竭 预防措施 保持足够的灌注压 小剂量的多巴胺 必要时利尿水、电解质、酸碱平衡紊乱 七、术后并发症防治弥散性血管内凝血(DIC)1、诊断 有引起D

10、IC的病因，如休克、感染、创伤等 多发性出血倾向 凝血项检查有三项异常 血小板计数低于100109/L ，凝血酶元时间延长，纤维蛋白原低于1.5g/L，3P试验阳性，血液中破碎红细胞比例超过2%2、治疗 去除病因是关键，药物治疗包括 肝素 1mg/kg ,q6h 或速避凝 0.4ml/12h 补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、输新鲜血 抗纤溶药几种常见严重创伤病人的麻醉一、胸部创伤病人的麻醉来院之前即已死亡者，约30%为胸部外伤多发肋骨骨折反常呼吸合并颅脑损伤，中枢抑制呼吸更微弱张力性气胸，必须胸腔穿刺闭式引流颈部皮下气肿和纵膈增宽大气管破裂心脏挫伤心率失常、心功能骤减肺实质损伤多伴有咳血避免呛咳出血窒息心包腔积血低血压或心脏停博几种常见严重创伤病人的麻醉二、腹部创伤病人的麻醉肝脾破裂居多，出血2000ml以上血压开始下降、脉压变宽、脉搏增快失血已达1000-2000ml出血未止住前尽量输平衡盐液节省血液切开腹膜时避免积血一涌而出休克前期经治疗平稳后可考虑用连续硬膜外阻滞几种常见严重创伤病人的麻醉三、挤压综合征病人的麻醉手术切开筋膜减压肢体感染坏死、全身中毒严重截肢麻醉应考虑肾功不全、是否有休克、高血钾、酸中毒 可因坏死组织释放毒素吸收后出现严重全身中毒症状和肾功能不全