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文档简介
1、申请编号:川（）第 号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位（盖章）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 Wo五、射线装置的“主要参数”是指 X射线机的额定电流（mA 和电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大 X射线能量、最 大电子线能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、
2、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等” o医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真医疗机构等级机构 总人数放射工作 人员数申请许可项目一类：放射治疗口四类：X射线影像诊断口立体定向（丫刀、X刀）治疗口X射线CT影像诊断口医用加速器治疗口CR DR影像诊断口质子等重粒子治疗口牙科X射线影像诊断口钻-60机治疗口乳腺X射线影像诊断 口后装治疗口普通X射线机影
3、像诊断口深部X射线机治疗口其它X射线影像诊断口敷贴治疗口其他放射治疗项目口二类：核医学口PET影像诊断口SPECT1M象诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目 口三类：介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗 口（在相应选项中勾注）提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书口放射诊疔专业技术人员一览表及其任职资格证书口放射诊疗设备（含放射防护与质量控制设备）清单口放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件口放射诊疗设备性能检测报告口放射工作人员健康监护证明口放射卫生防护管理规章制度题录口（在相应选项中勾注）射线 装置装置名称型 号生产厂一家设备编号主要参数所在场所（以下空白）非密封型放 射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作场所工作场所级别（个数）甲级口（）乙级口 （ 1 个） （在相应选项中勾注）丙级口 （ 1 个） （在相应选项中勾注）密封型 放射性 同位素核素名称活度(Bq)活度测 量日期生产厂家所在场所含密封源 装置编 号装置 名称型号生产厂家放射源核素名称活度(Bq)活度测量 日期所在场所审核机关意见:经办人（签章）审核机关（盖章）年 月 日卫生行政部门审查意
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