儿童缺铁与缺铁性贫血

1、儿童缺铁与缺铁性贫血沙井预防保健所 赵广英铁缺乏和缺铁性贫血的定义缺铁，不伴贫血铁减少期：储存铁水平降低，但不影响红细胞造血红细胞生成缺铁期：铁参与血红蛋白合成减少，红细胞游离原卟啉增高缺铁，伴贫血缺铁性贫血期：血红蛋白合成显著减少Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition铁缺乏和缺铁性贫血流行病学WHO报告：5岁以下儿童贫血发生率：47.4%其中一半是缺铁性贫血美国：1-2岁儿童，缺铁：9.2%缺铁性贫血：2.34%Am J Clin Nutr 2005;81:1218S. WHO/UNICEF/UNU 2001. Public Health Nutr

2、2001;4:537. Lancet 2007;370:511缺铁性贫血仍然流行中国7月-7岁儿童铁缺乏调查年龄城市农村铁减少缺铁性贫血铁缺乏铁减少缺铁性贫血铁缺乏-1岁48.116.864.935.830.165.9-3岁38.04.442.431.015.546.5-7岁26.01.927.827.66.333.8血清铁蛋白 20g/dL锌原卟啉 3.0g/gHb血红蛋白 110g/L 中华儿科杂志 2004;12:886铁减少：1或1+2缺铁性贫血：1+2+3铁缺乏：铁减少+缺铁性贫血早期铁缺乏的后果造成缺铁性贫血贫血是铁缺乏的严重最严重阶段在贫血出现以前，铁缺乏已经造成损伤增加铅吸收血

3、铅水平与铁缺乏相关降低免疫力影响脑发育和神经认知能力铁缺乏与脑发育和认知行为缺铁性贫血婴儿神经智能和心理运动评分降低在贫血以前的铁缺乏就已经有明显损伤补充铁剂，不能完全纠正铁缺乏对婴儿社会-情感行为产生不良影响母亲与婴儿贫血造成情感淡漠而相互影响婴儿期铁缺乏对认知能力的影响长期延续长期观察已延续到18岁早期铁缺乏和贫血的损伤难以弥补人体中铁元素的含量铁是体内含量最多的微量元素男性：4.0g（50mg/kg）女性：2.5-3.0g（40mg/kg）新生儿：75mg/kg小儿体内铁的分布铁(mg/kg)占体内铁含量(%)血红蛋白40.064.0铁蛋白和含铁血黄素20.032.0肌红蛋白2.03.2

4、含铁酶0.30.4血浆铁0.30.4总量62.6100.0每克血红蛋白含铁 1.34 毫克肌红蛋白肌红蛋白，是由一条肽链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质，它的氧饱和曲线为双曲线型。 肌红蛋白是组成骨骼肌和心肌的主要蛋白质。缺铁时人体肌红蛋白合成受阻，可引起肌肉组织供氧不足，肌肉运动易发生疲劳、乏力等。含铁酶氧化呼吸链细胞色素C、铁硫蛋白、琥珀酸脱氢酶DNA合成与修复核糖核酸还原酶脂质代谢 肉碱的内源性合成儿茶酚胺代谢单胺氧化酶 多巴胺 5-羟色胺 中枢神经系统的髓鞘化其他铁的来源外源性: 食物，占人体铁摄入量 1/3非血红素铁: 植物 ，吸收率 1.7-7.9%血红素铁:

5、 动物，吸收率 10-25%内源性: 衰老红细胞重新利用, 占人体铁摄入量 2/3铁的吸收和运转铁缺乏的主要原因铁摄入不足未添加高铁食物缺乏肉类生长发育旺盛婴儿和青春期少年先天性铁储备不足早产/低出生体重儿母亲贫血肠道铁吸收障碍膳食不合理胃肠道疾病铁丢失增加异常出血青春期女性影响肠道铁吸收的因素人体对铁的需要量铁吸收率与血清铁蛋白负相关1 g/L血清铁蛋白 = 储存铁 7-7.5 mg (成人)，0.14mg/kg (儿童)膳食铁组成非血红素铁血红素铁混合膳食中铁的吸收率大约 5%-18%膳食因素植酸、维生素C影响铁吸收的膳食因素抑制铁吸收植酸、草酸、磷酸、 鞣酸酚类化合物植物纤维蛋白钙 竞争

6、性抑制增强铁吸收抗坏血酸有机酸肉因子维生素A稀盐酸肠道铁吸收近端小肠铁吸收调节着人体铁平衡血红铁与非血红素铁的吸收完全不同铁缺乏高危人群6-24个月婴幼儿膳食铁摄入不足生长发育旺盛对铁的需要量高肌肉和血容量扩增，对铁的需要量大青春期少年生长发育旺盛对铁的需要量高少男肌肉快速增加，一过性贫血少女月经丢失量过大孕妇老年人缺铁高风险的 0-2岁儿童纯母乳喂养未添加高铁辅食早产/低出生体重/双胎超重/肥胖儿Pediatrics 2007;120:568-575贫困儿童母亲贫血母亲肥胖母亲患I型糖尿病婴儿有异常出血婴儿长期慢性感染0-2岁儿童铁平衡的维持出生第一年，婴儿体重增加二倍，铁量增加一倍足月婴儿

7、出生时储存铁 250-300 mg (75 mg/kg)出生4-6个月内依靠胎儿期储存铁维持平衡铁量增加主要在出生第一年的后半年 (7-12个月)7-12月婴儿实际需要铁 0.72mg/d，膳食摄入 9.3 mg/d Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition月 龄吸 收 铁需要补充的铁出生时储存铁来自母乳的铁铁的膳食推荐量（RDA）WHO推荐0-6个月:(AI) 0.27mg/d7-12个月： 9.3mg/d1-3岁： 5.8mg/d4-6岁： 6.3mg/d7-10岁： 8.9mg/d11-14岁：女 14.0mg/d11-14岁：男 14.6mg/d

8、中国营养学会推荐0-6个月:(AI) 0.27mg/d7-12个月： 10mg/d1-10岁： 12mg/d11-13岁：女 18mg/d11-13岁：男 16mg/d14-17岁：女 25mg/d14-17岁：男 20mg/d儿童膳食铁的来源每100ml或100g母乳 0.1mg 配方奶 0.8mg 牛奶 0.36mg 婴儿米粉 10.0mg 牛肉 3.4mg 猪肉 2.0mg 猪肝 22.6mg 蛋黄 3.53mg鱼肉 0.59mg菠菜 2.9mg每100kcal 母乳 0.15mg配方奶 1.23mg牛奶 0.13mg婴儿米粉 2.74mg 牛肉 1.63mg猪肉 0.81mg猪肝 17

9、.52mg蛋黄 1.02mg鱼肉 0.27mg菠菜 15.0mg缺铁性贫血的发病机制缺铁对铁代谢的影响贮铁指标减低，血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力升高，可溶性转铁蛋白受体（sTfR）升高 缺铁对造血系统的影响红细胞游离原卟啉（FEP）或锌卟啉（ZPP）增加血红蛋白减少，小细胞低色素性贫血缺铁对组织细胞代谢的影响 细胞含铁酶和铁依赖酶的活性降低 缺铁性贫血的临床表现倦怠无力、食欲下降、心悸、厌食、异食癖精神神经症状：烦躁、激惹、呼吸暂停、屏气发作智能发育:注意时间、警觉性、学习能力均下降苍白、心动过速、 心脏扩大、 心脏收缩期杂音EKG：ST段压低、T波平坦或倒置贫血的诊断贫血：血红蛋白

10、浓度或红细胞压积低低于同年龄、同性别正常值的第5百分位数6个月-5岁，HB 110 g/L5岁-12岁，HB 115 g/L12岁-15岁，HB 120 g/L根据海拔高度按公式校正，贫血诊断标准=原诊断标准1+4%该调查海拔高度（m）/1000贫血 缺铁性贫血血红蛋白是最常用的实用而简便的筛查指标缺乏敏感性和特异性Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition血红蛋白降低原因多样各种营养素缺乏维生素A缺乏维生素B6缺乏核黄素缺乏维生素C缺乏叶酸缺乏维生素B12缺乏维生素E缺乏饥饿性贫血蛋白质缺乏性贫血铜缺乏感染疟疾HIV结核血红蛋白病地中海贫血镰状细胞性贫血

11、种族差异血红蛋白浓度筛查时间我国推荐:1岁以内，每 3 个月筛查一次足月正常婴儿 6个月起早产/低出生体重儿 3个月起1岁以后，每年筛查一次血红蛋白浓度筛查时间美国推荐正常足月儿9-12个月，首次筛查15-18个月，再次筛查早产/低出生体重儿4个月，首次筛查2-5岁缺铁高危儿童每年筛查一次贫血的分级（中国）轻度： Hb 90- 120 g/L（6岁以上） Hb 90- 110 g/L（6岁以下） 中度： Hb 60- 90 g/L重度： Hb 30- 60 g/L极重度：Hb 30 g/L缺铁性贫血的确诊血象：小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞体积较正常为小，形态不一，大小不等，染色浅淡，中

12、心淡染区扩大。平均红细胞容积，MCV 80 fL (婴幼儿 71 fL)平均红细胞血红蛋白含量，MCH 27 pg平均红细胞血红蛋白浓度，MCHC 310 g/L正常红细胞形态缺铁性贫血红细胞形态（高倍镜下）铁缺乏的生化指标血清铁蛋白 15 g/L (排除感染，CRP、AGP检测)儿童 12 g/L (10 g/L)转铁蛋白饱和度 8mg/L（ELISA法）血清铁 62.7 mol/L (350 g/L)红细胞游离原卟啉 （FEP）0-2岁，80ug/dl red cells ( 3.0 g/g Hb, 70 mol/mol Hb)2-9岁，70g/dl red cells ( 2.6 g/g

13、 Hb, 61 mol/mol Hb) Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition缺铁性贫血的确诊铁剂治疗有效足量补充铁剂一个月，元素铁 3-6mg/kg/dHB增加20g/L以上或恢复正常骨髓铁染色骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞 30 mg/d，同时补充锌 15 mg/d，铜 2 mg/dID和IDA的防治原则预防比治疗更重要铁缺乏和缺铁性贫血的预防预防母亲贫血和妊娠糖尿病、延迟结扎脐带、减少早产提倡母乳喂养，选择强化铁配方奶合理添加辅助食品早产/低出生体重儿等高危婴幼儿补充铁剂常规筛查血红蛋白早期发现缺铁性贫血积极治疗贫血改善母亲铁营养状况积极治疗妊娠

14、前及妊娠母亲缺铁性贫血建议妊娠母亲预防性补充铁剂WHO推荐发展中国家贫困地区母亲普遍补充铁剂元素铁 60 mg/d，从妊娠中晚期至产后3个月发达国家有不同的推荐美国医学会推荐妊娠中晚期母亲口服补充元素铁 30 mg/d丹麦等推荐妊娠母亲个体化预防性补充铁剂延迟结扎脐带足月新生儿即刻与延迟2分钟结扎脐带2-6月龄红血球压积提高血清铁蛋白提高贫血风险下降6月龄时，储存铁增加27-47mg增加无症状性红血球增多症风险预防正常足月婴儿铁缺乏推荐铁摄入量达到1mg/kg/d母乳喂养必要时，从1个月起，补充元素铁，1mg/kg/d配方奶喂养必须使用强化铁配方奶4-6个月引入铁强化的婴儿米粉和/或肉类Ped

15、iatric Nutrition Handbook 5th Edition预防早产/低体重婴儿铁缺乏推荐铁摄入量达到 2mg/kg/d母乳喂养从1个月起至12个月，补充元素铁，2mg/kg/dWHO 推荐补充至23个月配方奶喂养从1个月起至12个月，补充元素铁，1mg/kg/d4-6个月引入铁强化婴儿米粉和/或肉类Pediatric Nutrition Handbook 5th Edition增加肉类摄入改善婴儿铁营养肉类富含血红素铁，并促进非血红素铁吸收放射性同位素研究成人对婴儿食品中铁吸收加 20 g 红肉，非血红素铁吸收率提高 85%加维生素C和红肉，实际吸收铁 1.08 mg/1000kcalWHO推荐6-24月婴幼儿动物性食物摄入量500 ml 奶 + 50 g 鸡蛋 + 50-75 g 肉类美国儿科学会等强调婴儿最先添加的辅食应为含铁丰富的食物预防1-3岁幼儿铁缺乏推荐1岁以上幼儿适量肉类，控制奶量（500-600ml/d）高危儿预防性补充铁（-10mg/d）母亲糖尿病早产/低出生体重儿超重/肥胖儿童婴儿期有贫血