2022年医院院感制度范本

1、第PAGE13页共NUMPAGES13页2022年医院院感制度范本病房医院感染管理制度一、人员管理1、工作人员衣帽整洁，不戴戒指、耳环，注意个人卫生，不着工作服进食堂及离院外出。2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3、医护人员掌握消毒剂的性能及作用，有效浓度及作用时间，配制方法。使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测。做好病人的卫生宣教，采样多种形式积极宣传消毒隔离等有关知识，做好基础护理工作，减少陪客，防止交叉感染。4、进行各种诊疗前后医护人员必须洗手或用快速手消毒。二、环境清洁消毒1、病室内

2、应定时通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。2、治疗室，换药室环境应整洁无尘，每周大扫除_次，每日用紫外线照射消毒_分钟。三、治疗室、换药室消毒隔离制度1、工作人员要严格执行无菌操作原则，在进行配药、注射、换药及穿刺等各项无菌操作前要戴口罩及帽子，操作前后要洗手或用快速手消毒。2、注射实行一人一针一筒一带，注射、抽血使用一次性注射器，用后及时处理。3、无菌持物钳干式保存，每_小时更换一次，并注明起用日期和时间。4、碘酒、酒精瓶应保持密封，每周更换_次，容器每周灭菌_次。使用碘伏、酒精棉签使用前注明启开的日期和时间。5、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区

3、，治疗时应带治疗盘。6、抽出的药液，超过_小时后不得使用。开启的无菌液体须注明时间，启封抽吸的各种溶媒超过_小时不得使用，最好用小包装。7、正确使用一次性医疗用品。8、无菌物品必须放置在清洁专柜内，分类按日期顺序存放，标记清楚(科室名称、消毒日期及有效期)填写完整，有效期_天，霉季_天。有专人每天检查，过期物品重新灭菌。9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口，感染伤口，隔离伤口依次进1行，特殊感染伤口如_、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。10、使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及监测并有记录。四、病室消毒隔离制度1、患者的安置原则。

4、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。2、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换_次、枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液、体液污染时，及时更换。禁止在病房、走廊清点更换被服。3、病床应湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒，病人出院，转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。4、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。5、对各类监护仪器设备，卫生材料等要定期清洁和消毒。6、氧气湿化液应用灭菌水，每天更换，用毕送消毒供应中心处理。7、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离处理措施。8、治疗室、病室、厕所等拖把、抹布专用

5、，标记明确，分开清洗消毒，悬挂晾干。9、重视病区内病人体内物质的处理，尤其对病人呕吐物、排泄物、血液体液、引流液等污染地面、器物环境时，应用吸湿巾覆盖清洁，并用含氯消毒剂消毒，防止污染扩散。10、医疗废物分类收集，封闭运送，做好登记，交接者与接收者进行双签字，医疗废物登记本保存_年。2022年医院院感制度范本（二）院长为医院医疗质量管理第一责任人，全面负责医院医疗质量管理工作。科室主任为各科室工作的第一责任人，在院长领导下，全面负责本科行政、业务、经济管理、医疗质量、医保等工作。结合医院目前实际工作情况，为了调动科室主任以及科室工作人员的积极性，确保院科两级管理顺利进行，医院特制定院科两级管理

6、奖惩制度。一、科室主任应加强本科室工作人员的医德医风教育，督促本科室医务人员执行_医院规章制度，廉洁自律，克己奉公，团结协作，构造和谐医患关系而努力。在日常工作中严格执行医院制定的_医院_条基本管理条例员工手册之规定。如有违反，严格按照_医院_条基本管理条例中第二章处罚规定第十一条至三十条规定及医院员工手册第七章奖惩制度第三十三节解聘等规定执行处罚。二、科室主任要经常督促科室工作人员执行_省常见病诊疗操作规范和医院各种相关的医疗核心制度及法律法规，确保医疗质量安全，不断提高医疗质量，及时处理纠纷。科主任要督促科室人员严格执行抗菌素临床应用指导原则处方管理办法，做到合理检查、合理治疗、合理用药，

7、努力减轻病人经济负担。如有违反，严格按照_办字_-261(关于要求及时完善病历归档_通知)、_办字_-33(关于制定医疗质控处罚的规定)执行处罚。三、科室主任必须要求科室工作人员按照_市社会保险定点医院医疗服务质量考评标准的要求为参保人提供优质、规范的医疗服务。基本医疗以及工伤医疗服务病人在住院治疗期间，科室工作人员必须严格按照医院院长与科室主任签定的_年度_医院社保基金使用责任状书中的条款执行。如有违反，严格按照_年度_医院社保基金使用责任状书中第一条至第十一条规定执行处罚。四、科室工作人员在日常的医疗质量管理工作中，如违反医院各项管理规定及医疗核心制度及法律法规，导致医疗事故发生所产生医疗

8、纠纷导致赔偿的，严格按照医院制定的港湾办字_-21(关于修订医疗纠纷处理制度及流程图_通知)的相关规定执行处罚。五、科室工作人员在日常医疗质量管理工作中，工作成绩突出者、在抢救急危重病人时有立功表现者、为医院的利益敢于同不正之风作斗争者、制止重大的医疗差错事故者、积极开展新技术为医院赢得社会效益和经济效益者以及各项先进个人和先进_等，严格按照医院员工手册第七章第三十二节奖励条款执行奖励。2022年医院院感制度范本（三）为了加强医院的科学管理，保证各项工作目标的实现，全面完成各项任务，根据医院实际情况，制定院、科两级管理制度。一、总体要求医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员

9、必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，医院管理有章，活动有序，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。二、考核内容1、国家有关卫生政策落实情况，上级下达的指令性任务完成情况。2、医院各项规章制度执行情况，各级各类人员履行岗位职责情况。3、医护质量、安全，服务流程方面情况。4、社会效益和经济效益指标完成情况。5、财务与经济管理方面的情况6、医院文化建设情况。7、医院环境卫生情况。三、考核的_与实施1、临床科室副主任和医师由科主任考核，助理护士长和护理人员由科室护士长考核。2、科室主任由主管院长考核，护士长由护理部主任考核。

10、3、其他科室职工由科室主任考核，主任由主管院长考核。4、护理部由主管院长考核。副院长由院长考核。医院办公室负责具体工作的_与实施。考核时间安排。每年度二次，时间安排在_月下旬和_月下旬；院领导考核每年一次，时间适宜时安排。四、考核工作操作流程：1、员工考核。员工根据自我评述进行自我评价或工作总结。科室主任、护士长按照员工考核表、员工考核评定标准参照表的内容与标准进行考核并评分。2、科室副主任和业务主管考核。科室副主任和业务主管进行工作总结，由主管院领导按照业务主管考核表及员工考核评定标准参照表的内容与标准进行考核并评分。3、科室主任考核。科室主任进行工作总结；根据科室互评表进行科室之间互评。医

11、院领导参考科室互评表结果，根据科室主任考核表内容，进行考核。4、考核结果经科室主任、院领导签字后，由办公室负责汇总、存档。5、院领导的考核，由上级部门年终_，包括述职汇报和工作评议。第三篇。医院级两级奖惩制度为了加强医院的科学管理，保证各项工作目标的实现，全面完成各项任务，现根据医院实际情况，制定院、科两级奖惩制度。一、总体要求医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，医院管理有章，医疗活动有序，严格考核，奖罚分明，使医院逐步走向科学化、现代化管理的轨道。二、考核方式考

12、核方式主要采取查问看和暗访、集中与分散、综合与单项等办法，并按各项工作的量化标准和主、客观指标进行考核评定。1、医院接受上级卫生行政部门的年终综合目标管理、等级医院复查考核，以及市政府及有关行政部门对医院单项工作和指令性任务的考核。2、医院_有关人员每季度对全院各科室(班组)的综合情况考核一次，年未进行全年工作的总体考核；各职能处室按分管的工作不定期的对临床各科室的单项工作进行考核。3、各科室(班组)每月对本科室的工作及工作人员履行职责、完成任务情况进行考核。三、考核内容1、国家有关卫生政策落实情况，上级下达的指令性任务完成情况。2、医院各项规章制度执行情况，各级各类人员履行岗位职责情况。3、

13、医护质量、服务流程方面情况。4、医疗教学、医疗科研方面情况。5、社会效益和经济效益指标完成情况。6、财务与经济管理方面的情况7、精神文明和行风建设情况。8、医院环境和爱国卫生情况。9、医院安全(包括医疗安全)和社会治安综合治理情况。四、奖惩办法1、院级领导在年度考核中，因贯彻执行国家卫生政策不力、指令性任务完成不好、综合目标管理项目没完成、管理不到位或_等情况，取消年终奖励和个人精神文明奖，停发三至六个月的管理津贴，并在党委_会上作自我检查。因管理不善，严重渎职，给医院工作造成严重影响的，报上级部门给予党纪政纪处分。2、科室负责人在医院的季度考核和年度考核中，如果综合目标和单项任务没有按有关要

14、求达标、不严格执行各项规章制度和操作规程的，无故不参加医院各种会议或不按要求贯彻执行的、不严于管理或奖惩不逗硬的、出现医疗事故的等情况，除按医院有关规定落实奖惩外，取消科室班子的年终奖励和申报精神文明科室资格，停发一至三个月管理津贴。因管理不善，严重渎职，出现医疗责任事故，给予党纪政纪处分。3、各级各类工作人员在科室每月的考核检查中，如果没有严格履行岗位职责、不遵守医院各项规章制度、没有完成各项任务指标、在工作中出现严重的差错事故等情况，科室负责人按医院和本科室的有关规定进行奖惩。如果情节恶劣、影响很坏、拒不改正，上报医院进行处理，除下岗学习、自找岗位外，给予党纪政纪处份。院科两级医疗质量管理

15、制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度。一、建立健全院科两级质量管理体系(一)医院成立医院质量与安全管理委员会1、人员组成。由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成。2、职责：(1)在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导。(2)委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高。(3)检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩

16、措施。(4)开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。(5)定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。(6)定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作。(7)医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。(二)科室成立质量与安全管理小组1、人员组成。由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成。2、职责：(1)在医院质量与安全管理委员会指导下，对本

17、科室质量与安全进行经常性检查。(2)检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。(3)依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理绩效考核挂钩。(4)定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议。(5)每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的方式(一)科级监控。即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。(二)院级监控：1、每月监控。每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科

18、、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。2、每季监控。每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院病案室对已出院的病案进行检查。3、环节监控。对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。4、终末监控。每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施(一)针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、

19、反馈、监督、改进。1、落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、转诊转院制度、手术分级制度、医疗过失行为和医疗事故责任追究制度、临床用血申请及审核管理制度等。2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如病历书写基本规范、住院出院病历质量评定标准、病历管理规定等。3、合理用药情况。抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级使用制度及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等。4、落实和检查单病种质量控制方案与考核制度。5

20、、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实医疗纠纷防范预案和医疗纠纷应急处理预案等。7、加强院感指标的达标管理，落实和检查突发医院感染事件应急预案、医院感染监测制度、医院感染报告制度等。8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度。四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制(一)现场反馈和处理。在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。(二)院办公会通报。对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过医院管理通报反馈给科室，要求各科室及时改进。(三)每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的绩效考核挂钩。(四)每季度的质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。(五)建立个人医院质量与安全档案，与个人的技术档案相结合，将医院质量与安全管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存。2022年医院院感制度范本（四）为了加强医院的科学管理，保证各项工作目标的实现，全面完成各项任务，根据医院实际情况，制定院、科两级管理制度。一、总体要求医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各