2022年护理查房、会诊、病例讨论讨论制度

1、第 PAGE19 页 共 NUMPAGES19 页2022年护理查房、会诊、病例讨论讨论制度一、护理查房制度(一)、行政查房1、护理部主任每日巡视病房，查护士劳动纪律，病房秩序和护士岗位责任执行情况。2、查无菌技术操作，消毒隔离、优质护理服务示范病区的执行情况，以危重护理、服务态度等为主要内容。3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，记录查房结果，每月有检查汇总及持续改进反馈。5、护士长总值班时参加夜查房，工作日晚至少巡视一次，双休日及节假日至少巡视两次，根据护理部要求，检查护士劳动纪律，病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度

2、的知晓度等。每班填写总值班记录，护理部每月将检查结果汇总给科室，科室有反馈及持续改进。(二)、业务查房1、各病区每年制定护理查房计划，按计划每月组织护理查房一次，护理查房要体现专科特色。2、护理部每年制定护理查房计划，各科室根据护理部的护理查房计划，选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长，并通知查房时间、地点。3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。二、护理会诊制度(一)、专科护理会诊1、由护理部组织，各科室护士

3、长为骨干，组成“护理会诊组”，病区遇有本科室不能解决的护理问题时，在申请会诊前需要填写“护理会诊单”。2、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。3、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。4、参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。5、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床

4、实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。6、会诊结束后，由参加会诊护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。(二)、疑难病例护理会诊1、病区收治疑难病例时，护士长应及时提出申请，由护理部组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，正确发现的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。会诊结束后，由参加会诊护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。三、病历讨论制度一、危重、特殊病例讨论1、

5、临床科室应当选择适当的在院病例举行定期或不定期的护理病历讨论，一般每三个月一次，如有需要随时进行护理病历讨论。2、特别是对典型或特殊的罕见病例，应组织全体护士及实习生、进修生进行讨论。3、每次讨论前，必须事先做好各项准备工作，责任护士应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。4、开会时，科室护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问，并提出分析整改意见。5、制定好相应的护理计划，并跟踪观察，及时总结护理后的效果。6、讨论内容应有详细的记录可查，整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。二、出院病例讨论:1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会，作为出院病历归

6、档的最后审查。2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持，主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。3、应对本月出院的病例依次进行审查，特别是对死亡、病危及特一级护理病例，更应重点进行审查:死亡病历必须进行讨论分析。(1)书写方法是否正确，内容有无错误或遗漏。(2)是否按规定顺序排列。(3)护理措施是否到位及时有效。(4)从中应吸取哪些经验教训。(5)今后需努力的方向。(6)新技术、新理论学习讨论会。三、新技术、新业务的病例要求1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课，由护士长，专科医生或专科护士主持，全科护士及相关人员参加，制定好相应护理方案与护理措施，护理要求等，并有记

7、录。2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准，科室内进行学习培训。3、护士长和护理文件书写质控员做好运行期间的文件书写督查工作，遇到问题及时讨论，修改。2022年护理查房、会诊、病例讨论讨论制度（二）1.护理文件管理制度2.患者身份识别制度3.护理安全与不良事件报告制度4.危重患者抢救工作制度5.防坠床、跌倒管理制度6.压疮管理制度7.医嘱查对制度8.服药注射输液查对制度9.输血查对制度10.值班、交接班制度_分级护理制度12.消毒隔离制度13.健康教育制度14.急救药品、物品管理制度15.输血安全管理制度一、护理文件管理制度1.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺

8、、窃取病历，用后必须归还原处。2.护理文件包括医嘱单、体温单、入院评估单、护理记录单、监测单等。护理文件管理由病区护士长总负责，办公室护士具体负责，各班次护理人员均实行谁在班谁负责的管理原则。3.护理文件的书写按卫生部及省卫生厅的相关规范要求执行，书写应客观真实、重点突出，体现及时性、连续性、完整性、准确性，严格遵行“谁执行，谁记录，谁签名”。4.护士长对护理文件的质量把关，定期检查护理文件书写情况，并进行护理文件书写质量分析，将存在问题向护士反馈，并提出改进措施，督促落实。5.死亡、纠纷、危重患者的护理记录护士长必须审阅，并在最后一次记录上签名。6.患者住院期间的护理文件定点放置，体温单、医

9、嘱单、护理记录单、监测单等按在床病历顺序排列，出院(死亡)病历按照出院病历顺序排列，与病案室人员交接并签全名。7.患者会诊或转院时只能携带会诊单或病历摘要；转科时应当由病区指定专人送交病历；因办理案件需要查阅、复印病历或患者本人(代理人)需要复印病历资料时，需按照相关流程进行申请并在医院指定部门复印。8.发生医疗事故争议时，值班人员立即向上级部门报告，由质量监控部门或者专职人员在患者或其代理人在场的情况下封存病历。二、患者身份识别制度1.患者佩戴腕带1.1原则上所有住院患者、急诊抢救室和留观的患者均需佩戴腕带。在重症医学病房、新生儿科、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、有创诊疗、输液输血、抢

10、救、语言交流障碍的患者等必须佩戴腕带，用以识别患者身份。1.2患者新入室时，责任护士向患者说明佩戴腕带的目的和意义，并帮助患者正确佩戴。患者在院期间应始终佩戴腕带，出院时由护理人员协助取下。1.3腕带信息字迹清晰规范，准确无误。1.4对无法进行患者身份确认的无名患者，同样需要佩戴腕带。1.5患者转床、转科时，及时更新腕带。2.患者身份识别方法2.1在进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时做好患者身份确认。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.2核对时至少同时使用两种患者身份识别方式，如床号、姓名、年龄、出生年月、住院号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。3.在为患

11、者进行任何护理操作时，操作前、中、后必须进行患者身份识别，确认患者。4.患者转科交接时身份识别。4.1患者转科交接时应进行身份识别，尤其是重点患者，包括产妇、新生儿、手术、重症监护病房、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等。4.2急诊、病房、手术室、重症监护病房、产房、新生儿室之间的患者转接需填写交接记录单。5.患者外出检查前检查腕带佩戴在位，并携带检查单，便于检查时确认身份并核对。6.护理管理人员应定期、不定期督查患者身份识别的执行情况，进行总结、分析、改进。三、护理安全与不良事件报告制度1.护理人员一旦发现有护理安全事件发生(包括压疮、跌倒、坠床、烫伤、给药差错、输血输

12、液反应、输液外渗、非计划性拔管、针刺伤、自杀走失等意外事件、存在的安全隐患等)，应立即向科室护士长汇报，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者健康的损害或将损害降到最低程度。2.如为一级护理安全事件，科室或当事人应立即采取电话等一切可利用的形式通知护理部(工作时间)或护理总值班(非工作时间)。接报者立即向院领导汇报，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究对策，在_分钟内将处理方案反馈至报告人并着手处理，避免安全事件的进一步升级，保护护患双方的利益。事后由汇报科室护士长填报护理安全与不良事件报告表单。3.如为二级护理安全事件，科室护士长_小时内在系统中填报护理安全与不良事件报告表单，大科、护理部在接

13、到报告后_小时内进行相应处理，给予回复。4.如为三级护理安全事件，科室护士长_小时内在系统中填报护理安全与不良事件报告表单，大科、护理部在接到报告后_小时内进行相应处理，给予回复。5.科室应主动报告护理安全事件，对主动报告的科室和个人有关信息将严格保密，并根据安全事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励。6.对隐瞒不报的科室或个人，一经发现，除按医院规定处理事件外，视情节轻重扣除科室综合目标分，对相关人员进行经济处罚并与绩效考核、评优等挂钩。7.科室针对发生的护理安全事件认真分析原因，制定改进措施，通报全科护理人员，切实落实改进工作。8.院护理质量管理委员会每季度召开_次例会，总结分析，制定相应

14、的防范措施，杜绝安全隐患，并在护士长例会进行反馈，保证护理安全。9.院护理质量管理委员会定期对改进措施的落实，包括修订后的工作制度或流程执行情况等进行督查及评价。四、危重患者抢救工作制度1.凡有危重、急症病员病情危及生命者，应立即进行抢救。参加抢救的人员必须做到严肃认真，分秒必争。2.抢救工作需组织健全、统一指挥、全力以赴、分工协作，抢救工作事先有充分准备，做好各项抢救预案。3.对重大抢救工作，应逐级上报，涉及法律纠纷时需报告医患沟通办公室及保卫处。4.急救药品、器材应保持完备状态，固定放置、专人管理、定期检查，及时请领补充，原则上不外借。5.抢救人员必须熟练掌握各种抢救技能，医生未到之前，护

15、士应根据病情采取必要的急救措施。6.护士执行口头医嘱时应复述，并保存药品空安瓿，经二人核对无误后方可弃去。7.抢救过程中应加强护理，密切观察病情，发现病情变化立即报告医师，并严格执行查对和交接班制度。8.一切抢救工作均应做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整。9.经抢救病情稳定需转科的患者应有专人护送，对无家属的患者的物品应妥善保管。10.在抢救过程中，及时做好家属的解释安慰工作，力求家属配合。11.抢救环境要保持清洁整齐，无关人员不得入内，谢绝探视。12.抢救完毕及时做好清理及消毒隔离工作。五、防坠床、跌倒管理制度1.贯彻预防为主的管理原则，对各级人员进行相关知识培训，强化安全意识。2.

16、制定统一的预防跌倒/坠床的防范措施及发生跌倒/坠床后的处置与报告程序，且医务人员知晓。3.对新入院患者进行预防跌倒/坠床的安全教育并采取安全防范措施。4.患者入院时，护士应用评估量表对患者进行评估，在患者转科及病情、用药等发生变化时及时进行再次评估，高风险患者采取相应的措施并做好记录。5.对高风险患者重点巡视，做好交接班。6.对高风险患者，主动与其或家属沟通，告知跌倒/坠床的风险及防范措施，做好记录。7.全院各部门共同协作，为患者提供安全的就医环境，包括安置走廊扶手、卫生间及地面防滑、使用统一的警示标识等。8.一旦患者发生跌倒/坠床，立即按相关程序进行处置。各部门包括医生、护士、医技人员、后勤

17、保障人员等需密切合作，处理好后续事务，避免引起不必要的矛盾。9.对患者跌倒/坠床的事件进行总结分析，吸取教训，涉及到的部门自觉完善各项防范措施，保障患者安全。六、压疮管理制度1.护理人员应具备安全防范意识，熟练运用Braden压疮危险因素评估表对患者进行正确评估。2.护理人员根据评分结果，填报压疮预报表至护理部，护理部与压疮专科小组针对性开展工作。3.根据患者实际情况，制定压疮预防措施，必要时请压疮小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施。4.对压疮高危患者实施全程监控，做好压疮预防效果的跟踪。护士要密切观察和加强皮肤护理，做好交接班工作，护士长每天监控，检查防范措施的落实情况，科护士长每周进

18、行追踪监控、指导。5.正确使用压疮防护用具，对患者及家属进行压疮防范的健康教育，进行正确的卧姿指导，对病情限制不能翻身的患者做好记录，对拒绝翻身的患者做好心理护理，必要时做好记录。6.一旦发生压疮，填写压疮报告表，及时上报护理部，对不可避免发生的压疮及院外带入的压疮，要采取积极的治疗护埋措施，促进压疮的愈合。七、医嘱查对制度1.医嘱由经治医师直接输入电脑，办公护士正确处理并负责打印出各类长期医嘱核对单、执行单及标签，并进行核对。2.在规定时间内准确执行各项医嘱。3.责任护士执行医嘱后及时在相应的单子或电脑上签名及执行时间。4.对有疑问的医嘱核查后方可执行，必要时与相关人员沟通、汇报。5.抢救患

19、者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍待医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人与补开医嘱核对无误后弃去。6.班班查对，本班交班前查对本班医嘱执行情况，下一班查对上一班医嘱执行情况并及时在医嘱核对记录本上签名，保证所有医嘱得到相应处理，无遗漏，无差错。7.护士长每周参加医嘱总核对至少一次。八、服药注射输液查对制度1.配药(备药)查对1.1治疗护士根据静脉输液单、静脉注射单、注射单、辅助治疗单配置药液。配置药物前核对药品名称、规格、用量、用药时间，检查药品质量，注意有无变质、絮状物等，安瓿针剂有无裂痕，溶液有无霉菌、沉淀，瓶口有无松动，是否在有效期内，如不符合要求或标签不清者不得使用

20、。1.2配药后再次核对药品名称、规格、用量、用药时间，无误后签名。1.3静脉输液由配置中心配置后送入病区时，治疗护士依据核对单认真清点、核对并签字，核对无误后按患者床号顺序摆放。1.4一次应用多种药物时，注意有无配伍禁忌。1.5摆药后必须经二次核对，无误后方可执行。2.用药时查对2.1服药、注射和输液时严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法(操作前查除七对内容外，需查药物内容是否符合患者病情及药物有效期；操作后查除七对内容外，需查滴速)。2.2执行患者身份识别制度，使用两种方法确认患者的身份。2.3易致过敏的药物，给药前应询问有无

21、过敏史，第一次用药时，即使过敏试验阴性亦需密切观察。2.4操作过程中如患者提出疑问，应及时查清，并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。2.5使用毒麻、限制药时，必须双人核对，用后保留空安瓿。九、输血查对制度1.严格实行_人1配血，杜绝同时配_人血型。2.病员服务中心携带临床用血取血单、专用取血箱到血库取血。3.与输血科工作人员核对血袋、输血记录单、临床用血取血单。核对内容：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、产品码、血型、Rh血型、血液类型、血量、交叉配血试验结果。4.检查血液的有效期、血液的外观质量、配血条是否完整。5.有疑问及时向输血科工作人员提出。6.回科室后检查血液外观质

22、量、血袋上采血日期和配血条是否完整，双人核对输血记录单与血袋标签：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、产品码、血型、Rh血型、血液类型、血量、交叉配血试验结果，核对后两人签署全名于输血记录单。7.输血前确认患者既往输血史无异常。8.输血时，双人携带输血记录单、输血用物至患者床边核对，核对内容：(1)血袋标签与患者核对：床号、姓名、血型；(2)血袋标签与腕带(床头卡)核对：床号、姓名、住院号。核对后两人签署全名于输血记录单的相应血袋号前。9.执行患者身份识别制度，使用两种方法确认患者的身份。10.输血操作中、后再次核对，严密观察患者反应。11.输血结束后输血记录单保留在病历中。12.出

23、现输血反应时，按输血反应应急预案进行处理，双人重新核对病历、输血记录单及血袋标签并签名，如有问题立即处理、汇报，无异常则保留输血装置和血袋备检。13.在护理记录单记录输血治疗过程。14、配血时要求携带交叉配血申请单，双人至病人床边采血。十、值班、交接班制度1.科室护理工作实行_小时值班制，严格遵照医嘱和患者个性化情况对患者实施整体护理。2.值班人员坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。3.值班人员在交班前完成本班的各项工作，并核对工作完成情况，整理物品、环境，为下一班做好准备。接班者提前_分钟到岗准备接班。4.各班交接时均进行口头、书面及床边交接班。5.交接班时严格清点物品，

24、并进行记录、签名。6.交接记录6.1需书写交接记录的患者：出院、转出、新入院、转入、当日手术、危重、抢救、明日手术、中大手术后二天内、特殊检查治疗前后、当班内病情发生变化、思想情绪波动、死亡患者；6.2书写交接记录时字迹工整、清晰、简明扼要，无执业资格的护士书写的交班记录须有上级护士审阅并签名，上级护士修改、签名用红笔；6.3交班人员在交班前完成本班的各项护理记录，交班内容符合患者的实际情况；7.床边交接班7.1交接班人员共同巡查病房，要求达到清洁、整齐、安静，落实各项管理制度；7.2床边交接时与每位患者有交流，向患者做好解释及自我介绍(夜间、患者入睡等特殊情况除外)；7.3交清患者病情、特殊

25、治疗情况、危重患者皮肤、各种导管等专科症状体征、夜间睡眠情况及有无不适等，重点交接新入院、危重、抢救、大手术、特殊检查处置、有病情变化及思想情绪波动的患者。8.接班后，接班人员能说出病区一般情况，包括患者总数、出入院、转院、转科、分娩、手术、危重、_人数及请假患者、有思想情绪波动的患者等。9.接班后，管床护士了解所分管床位患者的病情及目前的护理问题。10.交接班中如发现患者病情、治疗、药品、物品等交代不清，立即查问，接班时发现问题由交班人员负责，接班后发现问题由接班人员负责。十一、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，以保证护理质

26、量，保障患者安全；也使护理人员明确工作重点，合理安排人力，保证护理工作顺利进行。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理【分级标准】1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。【护理标准】1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患

27、者病情，正确实施基础护理和专科护理：如：整理床单元、更衣；面部清洁和头发护理；口腔护理；防压疮护理；进行气道护理、管路护理；实施安全措施等；5.保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压疮预防及护理等；6.提供护理相关的健康指导；7.实施床旁交接班。二、一级护理【分级标准】1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理且病情随时可能发生变化的患者。【护理标准】1.一级护理病危、病重患者每_分钟巡视，其余患者每小时巡视，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，记录_小时出入

28、量。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，评估患者生活自理能力，正确实施基础护理和专科护理：如：整理床单元、更衣；面部清洁和梳头、洗头；口腔清洁；擦/洗手及脚、擦澡；床上使用便器；协助患者进食/水、服药；翻身及叩背；功能锻炼；给予鼻饲；吸痰；会阴护理；气道护理、管路护理；实施安全护理措施等；5.提供护理相关的健康指导；6.实施床旁交接班。三、二级护理【分级标准】1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。【护理标准】1.每_小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，评估患者的生活自理能力，

29、给与和协助患者实施正确护理措施和安全措施：整理床单元、更衣；面部清洁和梳头、洗头；口腔清洁；擦/洗手及脚、擦澡；床上使用便器；协助患者进食/水、服药；翻身及叩背；功能锻炼；给予鼻饲；会阴护理；管路护理；实施安全护理措施等；5.提供护理相关的健康指导；6.实施床旁交接班。四、三级护理【分级标准】1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。【护理标准】1.每_小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征，整理床单位，做好患者安全管理；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导；5.实施床旁交接班。十二、消毒隔离制度1.工作人员上班时

30、间应着工作服，保持服装清洁整齐干燥。2.保持病房内空气流通，定时开窗通风。3.无菌操作时，严格遵守无菌技术操作原则。4.严格遵循WHO手卫生的“五个时刻”：接触患者前、无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境后。5.清洁物品与污染物品分开，无菌物品与非无菌物品分开，分类放置标记明显。6.无菌物品按失效日期先后顺序依次放入专柜，定期检查无菌物品是否过期。7.重复使用后的器械使用科室应冲洗可视污染物，再送消毒供应中心集中处理。8.环境周围及物体表面无污染时清水擦试，有污染时随时消毒液擦试。9.定期更换浸泡物品的消毒液，保证消毒液浓度符合要求。10.做好病室、治疗室、办公室、公共区域、卫生间等地面墙面的清洁消毒。11.严格