全科医学教学课件以人为本的健康照顾

1、以人为中心的健康照顾 以人为中心的健康照顾是全科医学的基本特征，全科医生应当采用生物-心理-社会模式来开展全科的医疗、预防、保健、康复等卫生服务。全科医师在诊疗工作中首先要确认和解决病人的现患问题，同时管理病人连续性的健康照顾问题，并为病人及其家庭提供健康及预防疾病方面的建议，从而改变病人的求医遵医行为学 习 提 要内容病人与疾病：两个不同的关注中心以人为中心的病人照顾健康信念与医患交流案例一 一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，

2、并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。 经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法原来这位患者自幼家境 贫寒，靠自己的奋斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜。患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响他的前途，而医师建议他胰岛素治疗使他觉得自己的病情严重，可能无法胜任目前的工作，因此感到恐惧和焦虑。全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊极其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，

3、患者消除了对自己病情及胰岛素治疗的消极观念，并与医师商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素 的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。两个中心 person-centered care专科医疗全科医疗以人为本以疾病为中心启 示病人心理社会问题也可能是造成病人病情变化的非常重要的因素。专科医生并没有仔细探寻病人疾病本身以外的原因。全科医疗病人第一，疾病第二病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病重要得多” 希波克拉底 西医： 籍贯、经历、体质状况、生活方式

4、、 职业、经济 中医： 整体观认为人体是一个多层次的整 体，人体各部分结构上不可分割， 功能上相互协同，病理上相互影响 阴阳五行等学说 注重人与周围环境的统一阴阳五行 在长期医疗实践的基础上，将阴阳五行学说广泛地运用于医学领域，用以说明人类生命起源，生理现象，病理变化，指导着临床的诊断和防治，成为中医理论的重要组成部分，对中医学理论体系的形成和发展，起着极为深刻的影响。. 同样的，医师们用大量的临床研究和科学实验去探索疾病的微观机制，使医学的分支越分越细，医师的关注中心也自然而然地从病人转移到了疾病 科学的分化是在16世纪文艺复兴以后，特别是工业革命以后逐步分化的，到今天已经越分越细，应当说这

5、个分化推动了自然科学的发展。我们今天所享受的各种物质文明，都是近三百多年来自然科学和技术突飞猛进的结果生物医学模式（biomedical model）以疾病为中心 指医学整体思维方式，即解释和处理医学问题的方式医学模式的定义 把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法。该模式以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体。将疾病从病人的社会文化环境中抽离出来，形成了该模式的重要缺陷 生物医学模式以疾病为中心系统器官组织细胞分子生物学以疾病为中心研究病因、症状、体征及高科技的医疗手段病理生理学理论实验室检查影像学检查病理检查尸体解

6、剖 治疗或控制疾病优越性以生物科学为基础，具有客观性和科学性理论和方法简单、直观、易于掌握资料如实验室检查、活体或尸体检查结果可以得到科学方法的确认可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患缺点忽视了病人的需求 医师致力于搜索各种资料作为疾病证据，来解释就诊者的症状和体征，作为评价病人健康状况的标准。而对于病人心理和社会方面的问题，如生命质量，不予评价。医师忽略了病人的主观感受和需求，致使诊疗过程机械化和失人性化医患关系疏远，病人依从性降低 病人被动接受医师的检查和处理，医师的关注重点在于疾病的病理生理变化，对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降

7、低医师思维的局限和封闭 强调症状、体征和实验室检查的客观意义，而忽略了与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素，导致促进健康的措施收效甚微 生物-心理-社会医学模式（bio-psychosocial model）以人为中心 20世纪中期以前，主要疾病仍是各种传染病和营养不良。随着生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行。社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因，生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题 公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高和“家庭瓦解”，是许多心因性疾病的心理社会因素。必须把人作为包括自然环境和社会环境在

8、内的生态系统的组成部分，从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病，并采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康钟南山：最大的成功就是健康地活着 雾霾与肺癌的关系在健康问题上，你自己比老天爷全世界最不好的习惯是抽烟多喝水，水是生命之源人不是老死的，不是病死的，是气死的走路是非常好的锻炼方式喝醉一次酒，等于得一次急性肝炎家庭不和睦，人就会生病病人的宏观世界与微观世界 病人不仅仅是指患某种疾病的人，还包括有健康问题而需要医务人员帮助的社会成员。病人首先是人，是在特定环境中从事物质生产活动和精神文化活动并能表现自己独特个性的存在物。人有自然性和社会性。人首先具有自然特性，是由自然物质，如蛋白

9、质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成。最终人又分解成这些物质回归自然。这些自然物质构成了人的微观世界（microcosmic world），是生物医学可以采用自然科学的方法加以研究、量化和精确测定的 其次，人有其社会性，具有特定的背景，包括个人背景、家庭背景、社区背景乃至社会背景等；每个人还有特定的社会关系，包括人与人、人与家庭、社区、社会、国家，人与生态环境等诸多关系。人的社会性受到法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响。人的特定的背景和各种关系构成了人的宏观世界（magnificent world），是属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等

10、许多社会科学的研究范畴，是一个复杂的、多元的、难以量化的世界 人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点。宏观世界与微观世界相互联系、相互作用，任何世界中的变化都会对人的健康产生重大的影响。作为人类存在的人有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的，个性也是影响人健康的重要因素 医学的目的：保护人类健康，提高生命质量 人 社 心 类 会 理 学 学 学解 微 生 生剖 生 理 物 学 物 学 学学 学 病人背景生物医学模式 (疾病为中心) 生物心理社会医学模式 (以人为中心)生 环 社 国 社 文 家 经态

11、 境 会 家 区 化 庭 历系 器 组 细 分统 管 织 胞 子 疾病定位生 环 社 国 社 文 家 经态 境 会 家 区 化 庭 历生 环 社 国 社 文 家 经态 境 会 家 区 化 庭 历个 人. 医学除了要关注疾病这一生命科学领域所研究的微观世界，还要关注人文社会科学领域所研究的人的宏观世界。 病人是既具有疾病特征（微观世界），又具有社会文化背景（宏观世界）的个体，是具有其独特个性的人。因此医学和医学研究者和实施者的医师就应当为病人提供以人为中心的健康照顾。进入病人的世界，了解人的个性 以人为中心的基本点生物医学模式视野下 在生物医学模式中，病人是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，

12、医师是负责修理各种零部件的工程师 生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要 全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性理由一 病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康 因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了解病人的心理过程理由二 具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健康产生影响 因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可

13、能完整地认识病人，也就无法全面了解和理解病人的健康问题 总之，全科医师要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家 全科医师的“病人”范畴 医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定 疾病 有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调 病患 指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态 患病 三种情况可以单独、同时或交替存在 一

14、个人可能有明显的“病患”，如胸闷、心悸，但查不出“疾病”，但他如果因此就医或者告诉别人，就被认为“患病”了，被别人视为“病人”。以人为本，以病人为中心 医师进入病人世界，用病人的眼光面对疾病，三种情况同等对待以疾病为中心 疾病拿到医师的世界中，病理学解释疾病，忽视了病患和患病两种情况两个不同中心进入病人的世界，了解人的个性 以人为中心的基本点 专科医院 疑难杂症 无法解释种种身心不适，生物学与行为学的相关性全科医疗 需特定的照顾方式以及立体的、全方位的思维方式，解决病患，即有病的感觉问题 生物医学 生物医学模式强调疾病的地位，以“病人为中心”的生物-心理-社会医学模式则强调对三种情况同等对待。

15、总之，全科医师应当具有三种眼光 用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶 用肉 眼 审视目前的病人，了解其患病的体验 用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况Disease (疾病：生物学异常)Illness (病患：有病的感觉)Sickness (患病：社会承认)(三者可单独、同时、交替存在) 病人医师显微镜：细胞.Disease肉 眼：人Illness望远镜：社会背景.Sickness就医目的期望情感科学与艺术的结合病人的需求与医师的眼光全科医师的任务无疾病时（易感期） 预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的发生（一级预防）疾病尚未分化（临床早期） 尽早识别问题，

16、早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程（二级预防）疾病确诊时(临床期) 减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作式的医患关系，提高病人的依从性 （三级预防） 专科医师接受处理的多为疑难危重病人；基层的全科医生面对的多是常见病、慢性病、轻症病人以及健康人群 各自服务的对象不同，决定了全科医师的责任不仅是对病种或知识、技术负责，更必须对人负责 全科医师所处理的不限于健康问题的类型，甚至不局限于严格定义上的健康问题，而且全科医生不会因为疾病的治愈，疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务 因此，全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系

17、，提供人格化的服务或称人格化的照顾（personalized care） 全科医师的责任还在于维护其服务人群的健康，这就要求全科医师有群体观念，熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作，提高其服务人群的生命质量 生物医学模式采用客观和实证主义方法，而生物-心理-社会医学模式要求全科医师不但要重视这种客观现象，更要重视服务对象的主观感受，重视病人的生命质量 全科医师是 “守门人”，也是卫生资源的管理者。要求全科医师具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用 全科医师的服务对象包括病人、亚健康和健康的人群。不同的人群有

18、着不同的医疗保健需要，全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务9月11日，国务院办公厅发布关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（下称指导意见），文件提出了专病试点的举措，并制定了分级诊疗试点工作考核评价标准。 2009年以来，郑州大学第一附属医院建设全国领先的“省-市-县-乡-村/社区”五级联动远程医疗云服务系统，开展免费远程会诊、远程专科诊断、远程医学教育、远程图书资源共享、远程健康管理、数据分析与应用等便民惠民服务，实现了基层群众足不出户即可获得高水平医疗资源、基层医疗技术人员身不离岗即可获得持续的医学教育。 以人为中心的病人照顾 全科医师应诊的任务 案例二 一位4

19、8岁的男性病人，近1月来反复感头晕、疲劳，测血压160/105mmHg，他有高血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高就服用12片开搏通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。母亲有高血压史 一、确认和处理现患问题 是应诊的核心任务 在弄清问题的基础上，全科医生需要就病人的具体情况制定一个处理方案：现存问题就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景病人的看法、顾虑、期望以生物-心理-社会医学模式确认现患问题病人陈述其健康问题 医师了解两类同等重要的事项 医师的事项 病

20、人的事项 病史 期望 查体 情感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 整体评价与干预计划 与病人协商 现患问题的性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求制定处理计划向病人解释病情，并表示同情、理解向病人说明处理方案了解病人的看法 病人满意 改善遵医行为与病人达成共识，协商、调整处理方案 增进病人健康争取病人的自主性，鼓励其承担自我管理的责任二、连续性问题的管理慢性病干扰病人正常生活，需要医疗保护慢性病影响病人形象、地位、他人观感 因此，全科医师除了在应诊时处理病人的现患问题外，还应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。与病人一起制定慢性病长期管理目标，针对该目标指导病人改变生活方式，

21、协助病人和家属对付长期的困境。这种持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题 医师要考虑现患问题对慢性病的影响长期用药非药物方法：低盐 情绪 随访血压三、根据时机，提供预防性照顾以医疗为切入点，在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导，医师在处理现患问题的同时适时提供个体化、适当的预防照顾 一级预防：病因预防，切断危险因素和病因 二级预防：临床前期预防，筛查、早发现、早诊断、早治疗 三级预防：临床期预防，防止并发症或后遗症、康复治疗例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重 50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查 绝经期妇女进行骨

22、质疏松的评定 家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作 加拿大家庭医学专家Mcwhinney 四、改善病人就医遵医行为教育病人：如何有效地利用医疗服务两个误区：1. 就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理浪费资源2. 就医过少:健康意识不够或为经济条件所限延误诊治 医疗服务自我服务 2/3问题能解决亲友帮助全科医师处理专科医师处理教育内容什么情况下就医什么情况下不该就医什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构如何加强自我管理全科医生应诊中的四项主要任务（四）Stott 和Davis于1979年将上述内容归纳为四点：确认

23、并处理现患疾病管理连续性的问题适时提供预防性照顾改善病人的就医遵医行为 确认现患问题管理连续性问题预防性照顾改善就医行为 应 诊问诊方式 社区的长期综合性健康管理与慢性病控制的关键指标和管理环节 用BATHE方法评估病人的心理状态，作出相应的处理 Background：引出病人的背景“Whats you story?” Affect：情绪状态“你心情如何？”，病人现时的情绪状态 Trouble：烦恼“Whats your trouble?”，了解问题对病人的影响程度 Handling：处理“你是如何处理那件事的？”，了解病人的自我管理能力 Empathy：移情，对病人倾诉表示理解和同情关切，使

24、他感受到医生对他的支持。“你可是不容易啊！”医师还可以用SOAP来缓和病人的心理、社会压力S：(support)支持 把问题正常化、普通化“其实，很多人都有类似的麻烦。”启发病人“你可以从什么方面入手来处理此事呢”O：(objective)客观性 保持适度的职业界限和自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望“最糟糕的事情会是什么呢？”。“我们一起想法子，一定会解决。”A：(acceptance)接受 但不予判断，鼓励病人对自身、家人的乐观态度“这是完全可以理解的。”“你对自己太苛刻了，我认为你做的已经很好了。”P：(present focus)关注现在 走好眼前的每一步，不要

25、一味悲叹过去，担心将来“如果换个方式是不是更好些？”“如果你按着自己的想法去做，因该会有所收获的”1986年推出的BATHE法结合生物医学与心理学例：75岁女性高血压病人，血压控制不好，服药不规则B：医师：最近你生活中发生了什么事，才导致你这样？ 病人：我丈夫两个月前去世，心里难过极了。A：医师：真不幸，难怪呢。 病人：我天天梦见他，我没小孩，我们一直相依为命T：医师：这件事给你带来了什么烦恼？ 病人：从今以后天各一方，太孤独。H：医师：你是如何应付？ 病人：只好参加社区老年活动来分散我的思念之情。E：医师：生离死别是最难过的，我体会到你现在的心情 一定非常痛苦，我以后一定会更关心你的健康，

26、现在来量血压，听听心脏好吗？ 病人：好，谢谢你。 慢性病管理及COOP/WONCA功能状态量表 慢性病管理概念框架 全科医师能系统、有效地对社区慢性病进行管理与评价树立最佳健康目标，有好的生活质量不单是疾病临床状态，而是全方位强调咨询、干预，医患互动发挥慢性病人的自我管理多方面评价管理结果COOP/WONCA功能状态量表 1987年，世界家庭医师学会推荐的对病人的生理状况、情感状况、日常工作与生活能力、社会活动、疼痛状况变化、整体健康状况、生活满意度、社会支持等反映生活质量和功能状态的评价工具COOP/WONCA功能状态量表1 体能：在过去两周内，下列何种运动你可以做到2分钟以上？ 非常剧烈如

27、：快跑 剧烈如：慢跑 中度如：快步行走 轻度如：中速行走 非常轻度如：慢走或不能 行走2 感受：在过去2周内，你有没有受到情绪困扰，如：焦虑急躁、情绪低落？ 完全没有 轻微 中度 相当严重 非常严重3 日常活动：在过去2周内，你的身体或情绪健康有没有导致你日常的室内 室外活动或工作出现困难？ 全无困难 轻微 有点困难 很困难 根本不能做4 社交活动：在过去2周内，你的身体或情绪健康有没有限制你和亲人、朋 友、邻居或团体间的交往活动？ 全无限制 有一点限制 稍有限制 有很大的限制 有非常大的限制5 健康变化：和2周前相比，你现在的健康状况是： 好得多 好一点 大致一样 稍差一点 差得多6 整体健

28、康：在过去2周内，你的整体健康状况是： 非常好 很好 还好 不太好 很差7 疼痛：在过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛？ 完全不痛 很轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 剧烈疼痛健康信念与医患交流 健康的定义（WHO）良好的体格平衡的精神状况良好的社会适应能力不仅仅是没有疾病和衰弱的状态 躯体健康：一般指人体生理的健康心理健康：人格完整，自我感觉良好；情绪稳定，有较好的自控能力；能保持正常的人际关系；对未来有明确的生活目标，能切合实际地、不断地进取社会适应良好：指一个人的心理活动和行为，能适应当时复杂的环境变化，为他人所理解，为大家所接受道德健康：最主要的是不以损害他人利益来满足自己的需要，

29、有辩别真伪、善恶、荣辱、美丑等是非观念，能按社会道德规范的准则约束、支配自己的行为，能为他人的幸福作贡献健康信念模式对就医/遵医行为的作用对健康不同的理解：无病即健康对健康的理解不同，行为就不同生病时，才关注健康，才就医健康信念模型Rosenstock和Becker设计（上世纪五十年代） 被用来规划健康促进计划和解释人们能否养成新的健康习惯的原因该模型提出影响病人采取相应措施的因素对该疾病的严重程度的认识针对疾病采取相应措施的利弊得失，采取行动所存在的障碍 病人采取行动的可能性将思想转化为实际行动的触发因素体现以病人为中心的医患交流 一、在交流时应注意1.倾听2.开放式的叙述（引出病人社会和心

30、理方面的主诉，从中获取某些发病原因方面的资料）3.坐姿与形体4.注意感情的交流以人为本的咨询干预以人为本的设施圆桌角以人为本的小发明这是什么？ 开放式问诊 往往没有明确的对象和目的，只是指出一个话题，要求病人去组织回忆，同时发表自己的意见和看法。 开放式问诊的引导常常涉及以下几个方面： 问题发生的自然过程。 “请你告诉我问题是怎样发生的？” 问题所涉及的范围。 “你认为问题与哪些因素有关？” 病人的疾病因果观和健康信念模式。 “你如何看待这个问题？” 病人对医生的期望和病人的需要。 “你最希望医生为你做些什么？” 封闭式问诊与开放式问诊的比较D：你有什么不舒服？ P：四肢麻木，胸闷，心慌 胃口

31、不好.D：还有什么不好吗？P：大小便也不好，小便多， 很急，量很少。老想拉 大便，可又没有。D：多长时间了？P：快2个月了。D：让我替你检查一下（心 率52次/分，心律不齐， 未闻明显杂音，肠鸣音 亢进，无其他阳性发现）D：你有什么问题？P：胸闷、心慌、四肢麻 木，全身都不自在D：别急，慢慢说，说详细点。P：开始时只是早上醒得早，脑子里想得太多，梦也多，醒来后很难睡着后来一个人在家老觉得胸闷、喘不过气来。最近胃口不好了，经常想拉大便，可又没有D: 大概有多长时间了？P：快2个月了。 D：去作一些化验检查（除EKG报告窦缓伴窦性心律不齐外，其余15项检查均正常）D：你得的是神经官能症。P：严重吗

32、？D：这不算什么病。回去休息一段时间就好了。P：但我觉得很难受，有时心慌、胸闷都快受不了医生，能住院替我好好治治吗？ D：你说的这些情况有没有什么规律性？P：干活的时候感觉不明显，一静下来就不行了。D：那你认为是什么原因造成的？P：我觉得我的生活环境不太好，家里大部分时间都是我一个人，单位里的事又看不惯，相互之间明争暗斗，真让人受不了D: 你觉得自己的病严重吗？D：不需要住院，越住越严重，再说，对你这种病，医生也没什么好办法。P：那P：怎么不严重啊！有时痛苦起来自杀的心都有了，我想是得了什么怪病了，吃了很多医生开的药，越吃越严重了可家里人都说我“神经病”D：那你希望我为你做些什么呢？P：赶快替我把这毛病治好，要不然，我的生活就一团糟了。D：让我替你检查一下（