五年制本科大课zsy

1、周世有 Tel：02087333391 Email: 刘小红博士研究生：教学秘书 Email: 一、结膜疾病结 膜结膜炎总论 定义: 正常情况下，结膜具有一定的防御才能，但当防御才能减弱或外界致病因素增强时，将引起结膜组织的炎症发生，其特征是血管扩张、渗出、细胞浸润 结膜炎总论病 因：微生物和非微生物，外源性和内源性病因分类： 感染性、免疫性、化学性、 全身相关性、继发性、不明原因性 病程分类： 超急性、急性/亚急性、慢性 按结膜病理反响的主要形态分为： 乳头性、滤泡性、膜性、瘢痕性、肉芽肿性 临床表现 病症: 异物感、灼热感 痒、流泪 疼痛、畏光 结膜炎临床表现体征结膜充血、水肿乳头增生细菌

2、、衣原体滤泡形成病毒、衣原体、寄生虫、药物分泌物增多,真膜及假膜形成(白喉棒状杆菌,溶血性链球菌,腺病毒性结膜炎)结膜下出血(腺病毒,肠道病毒)耳前淋巴结肿大及压痛(病毒,衣原体,淋球菌)临床表现 结膜充血 睫状充血充血原因 结膜炎症 角膜及虹膜睫状体炎症血管来源 结膜后动脉 睫状前动脉血管形态 扩张迂曲 密集毛刷状充血外观 鲜红色 暗或紫红色充血部位 近穹隆明显 血管活动度 可推动 NE实验 血管收缩 角膜缘明显 不可移动 血管不收缩？结膜炎诊断 病症和体征 细胞学检查: 细菌性:多形核白细胞 病毒性:单核细胞 衣原体性:中性粒白细胞,淋巴细胞 病原学检查: 结膜分泌物涂片、刮片 病原体的培

3、养、别离鉴定 治 疗治疗原那么 去除病因、局部为主 、必要时全身治疗 急性结膜炎切勿包扎患眼(?)详细方法 眼药水、眼膏:频繁 结膜囊冲洗:充分 全身治疗：淋球菌性、衣原体性:足量 预 防 防接触传播，患者用具需隔离并消毒 防穿插感染，医务人员检查病人后要洗手消毒 防疾病爆发，公共场所的卫生管理工作 超急性细菌性结膜炎致病菌：淋球菌、脑膜炎球菌淋球菌性结膜炎感染途径：生殖器眼、生殖器手眼产道感染淋球菌性结膜炎临床表现病症: 双眼畏光、流泪，睁眼困难体征: 眼睑高度红肿，结膜充血水肿 黄色脓性分泌物，炎性假膜 耳前淋巴结肿大，压痛 角膜溃疡甚至眼内炎新生儿淋球菌性结膜炎 大量脓性分泌物脓漏眼处理

4、严格隔离冲洗结膜囊局部和全身及时应用足量敏感的抗生素抗生素频繁滴眼、肌注或静滴青霉素或头孢三嗪预防出生后双眼常规涂四环素眼膏或红霉素眼膏治疗和预防急性细菌性结膜炎病症： 流泪，异物感，烧灼感，刺痛，睁眼困难体征： 眼睑肿胀，结膜充血，分泌物增多，中量浆液或脓性分泌物 可有假膜形成(白喉棒状杆菌,溶血性链球菌) 可并发卡他性边缘性角膜浸润或溃疡 涂片见中性粒细胞及细菌急性细菌性结膜炎处理：冲洗结膜囊抗生素眼水频点，晚上眼膏口服敏感抗生素预防隔离急性期患者一眼患病时应防止另眼感染注意个人卫生、集体卫生 流行性角结膜炎腺病毒8、19、29、37特点： 传染性强，易流行起病急，病症重，双眼发病7天后并

5、发角膜上皮下浸润耳前淋巴结肿大压痛涂片见单核细胞增多流行性出血性结膜炎肠道病毒70、柯莎奇病毒A24特点：传染性极强，可大面积迅速流行24h内发病，病症重睑结膜滤泡增生显著球结膜下明显的出血点状角膜上皮炎耳前淋巴结肿大 流行性出血性结膜炎丙类传染病，需上报！（-）（+）（-）假膜滤泡多滤泡多（+）乳头滤泡水样、浆液性水样、浆液性脓/粘液分泌物约1天5-7天1-3天潜伏期肠道病毒 腺病毒细菌病因流行性出血性结膜炎 流行性角结膜炎急性细菌性 结膜炎鉴别诊断流行性出血性结膜炎 流行性角结膜炎急性细菌性 结膜炎抗病毒抗病毒抗生素治疗7-10天2-3周5-7天病程（+）（+）（-）耳前淋巴结肿大浅层点状

6、角膜炎浅层点状炎，上皮下圆点状浸润卡他性边缘性角膜浸润角膜 沙 眼定义：由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎，可致盲沙眼衣原体分类: A,B, Ba,C,D,E,F,J,H,I,K A、B、C或Ba型:地方性流行性沙眼 DK型:生殖泌尿系统感染,包涵体性结膜炎临床表现急性期病症：眼红，眼痛，异物感，粘液脓性分泌物体征：结膜充血，乳头增生，大量滤泡慢性期病症：减轻体征：结膜充血肥厚，乳头增生、滤泡显著 Herbert小凹角膜血管翳临床表现沙眼诊断体征标准 至少符合下述中的二项上睑睑结膜滤泡角膜缘滤泡及后遗症Herbert小凹典型的上方睑结膜瘢痕角膜缘上方血管翳沙眼并发症 睑内翻、倒睫上睑下

7、垂 睑球粘连干眼症慢性泪囊炎角膜混浊沙眼治疗和预防治疗全身 抗生素：四环素、红霉素等局部 利福平、磺胺等眼药并发症处理预防培养良好的卫生习惯、防止接触传染、改善环境、加强对效劳行业的卫生管理免疫性结膜炎主要类型：过敏性结膜炎、春季角结膜炎春季角结膜炎病症：奇痒，伴眼部刺激病症分型： 睑结膜型 角膜缘型 混合型进展期胬肉静止期胬肉 变性性结膜病翼状胬肉结膜病小结炎症 细菌性结膜炎 病毒性结膜炎 沙眼衣原体性结膜炎 免疫性结膜炎变性性疾病 翼状胬肉二、角膜疾病角膜生理横径 垂直径 中央厚度 周边厚度 1mm角膜屈光力 +48.8-5.8=+43D 占眼球全部屈光力3/4 角膜透明无血管，免疫赦免上

8、皮层神经末梢丰富，感觉敏感角膜各层修复特点上皮细胞层：再生才能强 损伤后不留瘢痕前弹力层： 均质透明膜 抵抗力较弱 无再生才能本质层： 胶原纤维束薄板 基质层 损伤后不能再生后弹力层： 较坚韧，抵抗力较强 可再生 内皮细胞层：严密连接，房水屏障 无再生才能上皮层内皮层前弹力层基质层后弹力层角膜内皮层：单层六边形角 膜 盲因角膜透明性或屈光力改变导致的盲目角膜盲为第二位致盲病，全球1000万以上 常见角膜病 炎症、外伤、先天性异常 变性或营养不良、肿瘤 一角膜炎Keratitis病 因外源性 感染、外伤内源性 自身免疫性炎症：蚕蚀性角膜溃疡 全身病引起：维生素A缺乏、Sjgren氏综合征局部蔓延

9、 结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症涉及角膜角膜炎病情开展与归转 治疗 损伤 感染 浸润灶 吸收 坏死 溃疡 瘢痕愈合 云翳、斑翳、白斑 眼内容物脱出 穿孔 眼内炎 继发青光眼 愈合粘连性角膜白斑 角膜瘘 角膜葡萄肿感染性角膜炎的病理过程角膜溃疡形成 溃疡范围扩大、加深 溃疡穿孔眼内炎 后弹力层膨出角膜瘘角膜粘连性白斑 角膜云翳 角膜斑翳角膜葡萄肿 治疗及时眼压增高角膜混浊程度角膜云翳(corneal nebula) 角膜斑翳(corneal macula) 角膜白斑 (corneal leucoma)角膜炎临床表现病史 感冒发热、异物伤、植物外伤、接触镜佩戴主诉 眼部疼痛 刺激病症畏光、流泪、

10、睑痉挛 视力下降与病灶部位有关眼部体征睫状充血或混合性充血角膜炎症病灶 浸润 溃疡组织缺损、荧光素着色 角膜新生血管虹膜睫状体炎 毒性反响 病原体侵入眼内真菌、病毒好发 表现为房水、瞳孔或虹膜改变睫状充血和混合充血睫状充血 混合充血角膜上皮缺损和新生血管辅助检查对感染性角膜炎首先应查找病原体 病原体涂片和培养 活检病理、免疫组织化学 共焦显微镜活体病理 分子生物学方法PCR、核酸杂交，等对非感染性角膜炎要积极查找病因 全身因素 眼局部因素外伤、暴露、神经麻木棘阿米巴包囊涂片 奈瑟氏淋球菌 绿脓杆菌革兰氏阴性菌 (X1000)病原体培养共焦显微镜真菌性角膜炎的共焦显微镜表现角膜活检技术角膜炎的诊

11、断病史 角膜外伤史、使用药物史、既往史、全身情况临床表现 眼部刺激病症 睫状充血 脓性分泌物 角膜浸润混浊或角膜溃疡 注意分析溃疡的形态特征辅助检查角膜炎的治疗治疗原那么 去除病因 控制感染、促进愈合 减少疤痕形成、预防和处理并发症 药物治疗 抗感染抗细菌、真菌、病毒和棘阿米巴 辅助药物非甾体、胶原酶抑制、散瞳 手术治疗 切除病灶、恢复角膜透明性抗感染药物治疗给药途径 局部给药：眼药膏、滴眼液，球结膜下注射 全身给药：静脉推注或滴注给药原那么 选用敏感药物、初期结合用药 首次加载剂量给药、急性期频繁给药 常见滴眼液和眼膏 抗细菌：庆大霉素、妥布霉素、氧氟沙星、环丙沙星 抗病毒：疱疹净、无环鸟苷

12、、环胞苷、 抗真菌：二性霉素、咪康唑、氟康唑 抗棘阿米巴原虫：普罗帕米、结合咪唑类抗真菌药辅助药物 消炎药物 非甾体消炎药消炎痛、双氯酚酸钠 类固醇激素慎用，急性期一般不用合并虹膜睫状体 扩瞳(托品酰胺、阿托品眼膏其他药物 胶原酶抑制剂、维生素C. 和B co.溃疡期手术治疗球结膜瓣遮盖、角膜移植 静止期手术治疗反复角膜移植失败者 可行人工角膜植入角膜混浊，视力 行角膜移植角膜炎分类感染性炎症 细菌性 病毒性 真菌性 棘阿米巴性非感染性炎症 免疫性蚕蚀性角膜溃疡 角膜基质炎 神经麻木性 暴露性感染性角膜炎细菌性角膜炎真菌性角膜炎病毒性角膜炎棘阿米巴角膜炎细菌性角膜溃疡常见而严重的感染性角膜炎主

13、要致病菌 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎双球菌 绿脓杆菌、大肠杆菌、链球菌，等临床表现发病急(伤后2448小时)、刺激病症重眼部病症 混合充血，角膜浸润和溃疡灶 反响性虹膜炎(前房积脓、虹膜后粘连不同菌属、菌株表现不同 G+菌：角膜分散局灶性脓肿病灶 G-菌：弥漫性，扩散迅速，灰白色液化性坏死圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔革兰氏阳性菌所致角膜溃疡革兰氏阴性菌感染： 溃疡开展迅速、呈液化性坏死绿脓杆菌性角膜溃疡多见于角膜异物剔除术后，戴角膜接触镜角膜伤后12天发病角膜化脓灶开展迅猛细菌产生蛋白分解酶，数天内涉及全角膜、穿孔眼部反响严重疼痛、刺激病症

14、重球结膜水肿严重，低热绿脓杆菌性角膜溃疡细菌性角膜炎药物治疗初期广谱抗生素滴眼液频点眼最有效途径 头孢类+氨基糖苷类自配先锋V+妥布霉素 氨基糖苷类+喹喏酮类妥布+氧氟/环丙沙星根据药物敏感试验选择敏感药物滴眼液、眼膏、结膜下注射、全身给药细菌性角膜炎的首诊治疗 病原体 抗生素 点眼浓度 结膜下剂量Gram+球菌 先锋 万古霉素 Gram-杆菌 妥布霉素 头胞他定 喹喏酮类 0.3%无微生物或 先锋多种微生物 妥布霉素 /喹喏酮类 0.3%Gram-球菌 头胞曲松 头胞他定 手术治疗敏感抗生素控制感染无效，濒于穿孔 或已穿孔，行治疗性穿透性角膜移植真菌性角膜溃疡fungal keratitis

15、常见致病菌镰刀菌属、念珠菌属、曲菌属青霉菌属、 酵母菌等诱因和流行病学眼部广谱抗生素皮质类固醇滥用多有植物损伤角膜病史树枝、甘蔗叶、稻谷等赤道地区发病率高 我国湿热潮湿气候季节南方收割季节临床表现发病经过 起病相对缓慢，病程较长角膜病灶特点： 灰白色，欠光泽，外观枯燥，外表微隆 溃疡周围因胶原溶解而出现浅沟或 因真菌抗原抗体反响而形成免疫环 有时可见“伪足或“卫星灶 角膜后可出现斑块状沉着物菌苔 前房积脓粘稠、致密 即使未穿破也可致真菌性眼内炎“苔藓样、“牙膏状白色隆起的角膜病灶伪足状扩散灶“免疫环、病灶周围沟状凹陷特征性的干白色基质浸润和羽状边缘镰刀菌引起的真菌性角膜炎诊 断角膜植物损伤后感

16、染史角膜病灶特征实验室检查确诊治 疗药物 抗真菌药滴眼：0.25%二性霉素、0.5%咪酮康唑 5%匹马霉素 q1h 抗真菌眼膏：克霉唑眼膏 qn 口服抗真菌药：酮康唑，200400mg/日 球结膜下注射：咪康唑，510mg/次 静脉注射：咪酮康唑400600mg/次手术治疗 药物不能控制、濒于穿孔结膜瓣遮盖 穿透性角膜移植真菌性角膜溃疡术前真菌性角膜溃疡术后单纯疱疹病毒性角膜炎herpes simplex keratitis单纯疱疹病毒 型主要感染眼部、口腔、唇部 型进犯生殖器，偶可进犯眼部原发性感染：发生幼儿 急性滤泡性结膜炎 假膜性结膜炎耳前淋巴结肿大 树枝状角膜炎埋伏于三叉神经节，角膜本

17、身也可为埋伏感染基地第一位数量可致盲的感染性角膜炎诱发、复发因素免疫力降低 、感冒发热应用皮质类固醇、免疫抑制剂紫外线损伤 导致埋伏病毒DNA激活，沿三叉神经节逆行至靶组织 ，引起角膜炎临床表现成人几乎都是复发型，主要有三种类型： 最初表现为树枝状斑点浸染，上皮脱落后呈树枝状表浅溃疡，荧光素染色阳性，病灶边缘玫瑰红染色，病灶区角膜知觉减退，误用激素可开展至地图状树枝状HSK地图状HSK单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎 中央角膜基质出现盘状水肿和增厚 后弹力层皱折，少许KP发病机理 病毒抗原引起细胞免疫反响 病毒进犯基质或内皮细胞 偶因单疱小梁炎致继发青光眼单疱病毒性角膜炎3.坏死性角膜基质炎

18、角膜严重浸润、坏死血管形成、瘢痕、变薄或穿孔诊 断感冒后发病，反复发作病史溃疡特征 树枝状、地图状溃疡，可新老病灶并存 溃疡面较干净，无脓性分泌物 特征性的基质病变实验室检查：PCR技术、病毒培养别离抗病毒药物治疗：局部或全身使用 阿昔洛韦、更昔洛韦 环胞苷、干扰素辅助治疗：同细菌性角膜炎 盘状角膜基质炎局部可使用激素，必须结合抗病毒 树枝状或地图状角膜炎禁用激素手术治疗：角膜移植治 疗棘阿米巴角膜炎(acanthamoeba keratitis)病因与流行病学棘阿米巴原虫存在于土壤、淡水、海水、空气、谷物、家畜中角膜接触棘阿米巴原虫污染的水源引起本病通过污染棘阿米巴原虫的角膜接触镜片及其清洗

19、液为重要感染途径临床特点单侧发病，双眼罕见有接触污染水源或戴污染接触接触镜史病情开展 初期为上皮混浊，假树枝或点状染色 继而基质浸润，有卫星灶，中央似盘状浸润 或沿神经放射状浸润，称放射状角膜神经炎 可伴眼部剧痛，常有前房积脓放射状角膜神经炎 环形浸润诊 断病史：眼部接触污染的水源、接触镜或清洗液体征：慢性起伏的上皮/基质角膜炎 实验室检查 角膜刮片或角膜活检 琼脂大肠杆菌平板培养 角膜接触镜及其保存液找原虫 共焦显微镜角膜检查治 疗药物治疗普罗帕咪滴眼液和眼膏：疗程4个月克霉唑、咪康唑、酮康唑眼水眼膏止痛手术治疗早期上皮清创 去除病原体，增加角膜对药物穿透性炎症局限，药物无效 行治疗性角膜移植非感染性角膜炎免疫性角膜炎 蚕蚀性角膜溃疡 角膜基质炎其他类型角膜炎 暴露性角膜炎 神经麻木性角膜炎 大泡性角膜炎 角膜软化症蚕蚀性角膜溃疡Moorens ulcer多发于成人自发性慢性进展性边缘性疼痛性刺激病症重基质性角膜炎角膜基质深层的非化脓性炎症病因：先天性梅毒 结核临床表现：角膜上皮完好，中央区基质呈盘状水肿，一般不伴有炎性细胞浸润神经