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文档简介
1、行政调解案件登记簿序号双方当事人当事人联系电话争议纠纷主要内容调解机关受理日期结案日期调解过程调解结果案件类型复杂/简易行政调解宣传工作台账序号标题(活动)刊登媒体(活动场地)时间备注行政调解口头协议登记表(简易程序)行政调解口头协议登记表编号:2017()号当事人:姓名及基本情况信息,联系方式调解主要事实和争议事项:经调解,双方自愿达成如下协议(包括履行方式、期限): 纠纷来源:依申请调解/主动调解/受委托或移交调解。纠纷类型:婚姻家庭;邻里纠纷;房屋宅基地;合同纠纷;生产经营;损害赔偿;劳动争议;村务管理;山林土地;征地拆迁;环境保护;道路交通事故;物业纠纷;医疗纠纷;其他纠纷 。调解情况
2、:(1)调解成功;(2)调解不成,告知当事人其他途径解决。履行情况:(1)履行;(2)未履行。本纠纷涉及当事人名。当事人签名: 。 行政调解员(签名):(行政调解单位印章)年月日备注:(1)此表用于口头调解,并由行政调解员填写,做到一案一表及时存档。(2)在相关栏目序号上打“”。行政调解卷宗格式(试行)(一)卷 宗 卷宗类别:年度: 卷号:卷名: 调解员: 结案日期:立卷人: 立卷日期:保管期限:备注:(二)行政调解申请书 申请人(自然人或法人的基本信息):被申请人:行政调解请求:事实及理由:特申请予以调解。 申请人(签名)申请日期年月日 (三)行政调解受理通知书:于年月日向本机关提出的行政调解申请,经审查,符合行政调解条件,本机关决定受理你(单位)的行政调解申请。特此通知。 单位名称: 日期: (四)行政调解调查笔录 时间地点事由当事人参加人:调解员:记录人:笔录: 当事人(签名)调解员(签名)记录人(签名)(五)行政调解协议书 编号: 当事人(自然人或法人的基本信息):纠纷概况: 经调解,自愿达成如下协议: 履行协议的方式、地点、期限:本协议一式份,当事人、行政机
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