居民健康档案培训教学课件

1、 国家基本公共卫生服务规范（山东2017版）居民健康档案管理服务规范解读服务主体（谁来做）服务对象（为谁做）服务内容（做什么）服务方法（如何做）服务要求工作指标谁来做基层机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居 民健康档案、更新信息、保存档案；其他机构其他医疗卫生机构负责将相关医 疗卫生服务信息及时汇总、更新至 健康档案；管理部门卫生健康行政部门负责健康 档案的监督与管理为谁做辖区内常住居民(居住半年以上的户籍及非户籍居民)。一般人群重点人群06岁儿童、孕产妇、 老年人、 慢性病患者、严重精神 障碍患者、肺结核患者、 艾滋病患者做什么01建立居民健康档案02使用、更新、

2、维护健康档案03终止、保存健康档案居民健康档案的内容：个人基本信息表（0-6岁儿童除外）居民基本信息复核更新记录表 健康体检表重点人群健康管理记录表接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单做什么一般人群重点人群医疗卫生服务记录如何做如何维护健康档案如何使用、更新、维护健康档案如何终止健康档案如何终止、保存健康档案如何建立健康档案建档途径，重要表格的填写要求如何建立健康档案建立健康档案的途径门诊就诊居民来基层医疗机构门诊就诊时入户服务医生入户服务或调查时机会服务疾病筛查、健康体检、健康宣教等所有跟居民接触的机会如何建立健康档案由医务人员负责为居民建立居民健康档案；也可通过网页、公众号、小程序途径，由居

3、民填写信息-机构专人对接核实完善-形成完整居民健康档案根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。已建立居民电子健康档案信息系统的地区应为个人建立居民电子健康档案。强调家庭医生在公共卫生项目服务中的重要作用-医防融合如何建立健康档案健康档案重要表格的填写要求：个人基本信息表及复核更新记录表健康体检表接诊记录表：在档案使用和更新中讲述重点人群健康管理记录表个人基本信息表蓝色字体为考核项个人信息变动-档案复核更新联系人姓名及电话血型如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，同时在个人基本信息复核更新记录表中添加修改内容。如实填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，不能填写乡医等提供服务者的电话。A

4、BO血型是核实档案真实性的重要指标，不了解血型的居民应进行血型检测。医疗费用支付方式如居民参加了城镇或省直职工医疗保险、居民基本医疗保险需要填写社保卡卡号；若居民为贫困救助对象，也应填写具体卡号。个人基本信息表家庭情况：家庭人口数和家庭结构以户口本为准，家庭结构按照代际层次填写。 例如：一个家庭构成为夫妻+两位老人+两个孩子，可填写为：222”居住情况：仅65岁以上老年人填写，根据实际情况将相应项目前的“”内做勾选。个人基本信息复核更新记录表核实方式可以为门诊、家庭、电话核实健康体检表1本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者

5、、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目。不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。血压测量：为了排除血管疾病的影响，首诊时要测量双上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。（一般为右上臂）一般正常人两上肢血压有5-10mmhg的差异，如差异持续超过20mmhg，可考虑有上肢动脉闭塞或主动脉弓缩窄。水银柱血压计的读数只能为偶数，电子血压计可为奇数。健康体检表注意体检表内、个人信息表、随访表三者之间的逻辑关系。65岁以上老年人体

6、检抽取10份档案全部无症状，齿列正常无缺，不符合老年人生理特征。同日体检与随访，体检表和随访表的用药不一致。视力左眼右眼都一样。左侧血压大于右侧，不符合生理特征。健康体检表心血管疾病-高血压其他系统疾病-糖尿病现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身 体健康状况的疾病，可以多选。本表与个人信息表的既往疾病史，内容应一致统一。主要用药情况：服药依从性是指对此药的依从情况，以是否按照医嘱为据判断。健康体检表健康评价包括对疾病评价和检查发现的异常结果。 新发疾病为上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断 的新发疾病。凡记录在现存主要问题里的新发疾病，均应在健康评价中体现；并与个人基本信息

7、表中的既往史描述一致。无异常：无新发疾病、原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常有异常：填写具体异常情况，包括高血压、 糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。异常情况记录：生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”；体格检查异常结果如血压高、超重/肥胖、中心型肥胖以及查体异常等；辅助检查填写有临床意义的异常 结果，可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”等。健康体检表健康指导纳入慢性病患者健康管理是指高血压、 糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体 检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。健康体检表结果反馈（纸质版）：将体检结果

8、、健康评价等告知民居或家属后，居民或家属签字确认，反馈人员签字并注明时间。增强基层医护人员自我保护意识我们需要思考=逐步取消纸质档案后的结果反馈工作及形式如何使用和更新档案医疗服务时：利用好接诊机会进行健康管理，认真完成四项 接诊任务，做好SOAP接诊记录门诊就诊时 家庭医生或接诊医生要查阅其健康档案和随 访记录、以往就诊记录，根据情况进行诊间随访和签约服 务，并将就诊情况和服务情况及时更新、补充到健康档案。强调医疗和公共卫生项目的有机结合，尚未实现就诊信息互联互通的地区，应完善纸质档案并保存。入户医疗服务时转诊、会诊时包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等包括查体、实验室检查、影像检查等结果根据

9、就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计 划、病人及家属的健康教育指导计划等。接诊记录表S：就诊者的主观资料O：就诊者的客观资料A：评估P：处置计划档案使用更新要求更新及时建立健康档案定期复核维护制度，对年内未接 受服务或无动态更新记录的居民健康档案进行核实更新。记录完整将医疗管理服务完整记入健康档案，针对重点 人群，按规范要求提供服务连续规范实现全生命周期的健康管理如何终止和保存健康档案终止档案居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录前往地点的基本情况、 档案交接记录等。1保存档案

10、居民健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。门诊档案保存15年，住院病历保存30年。2服务要求健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新。保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。指定专（兼）职人员负责健康档案管理和维护工作，保证健康档案完整、安全。积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。工作指标电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区 内常住居民数100。2020年目标值90% 注：其中0-6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在 “新生儿家庭访视记录表”上。健康档案使用率档案中有动态记录的档案份数/档 案总份数100。2020年目标值60% 注：有动态记录的档