外科护理学课程教学课件13肺癌、食管癌90P

1、第七节 肺癌病人的护理 Primary bronchogenic carcinoma教学目标【掌握】肺癌、食道癌的临床表现、以及围手术期护理。【了解】食道癌、肺癌的病因、病理、辅助检查、诊断和处理原则、。定义肺癌 Lung carcinoma是指起源于支气管粘膜上皮、腺上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤。 肺癌病人以男性居多，男女之比约为3-5：1，发病年龄多在40岁以上。 肺癌多是原发性，部分属于转移癌。流行病学病因长期吸烟长期接触致癌物质 大气污染 身体内在因素癌前病变生长方式一 向管腔内生长二 沿管壁生长三 向管腔外生长向管腔内生长沿管壁生长向管腔外生长分布右肺多于左肺，上叶多于下叶中心型肺癌:起

2、源于主支气管和叶支气管内的肺癌，位置靠近肺门者。 周围型肺癌:起源于段支气管和以下支气管内的肺癌，位于肺的周边部分者。分类右上中心型肺癌周围型：细支气管肺泡癌组织学分型(一)鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)(Squamous carcinoma)(二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌)(Small cell carcinoma) (三)大细胞未分化癌(大细胞癌)(Large cell carcinoma) (四) 腺癌(Adenocarcinoma)（一）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌) 是最常见的类型.多见于老年男性，与吸烟关系密切。以中央型多见。 早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织易变性

3、、坏死，形成空洞 或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术切除的机会相对多；但对放射治疗、化学药物治疗不敏感。 (二)小细胞未分化癌(简称小细胞癌) 是肺癌中恶性程度最高，预后最差的一种，患者年龄较轻，多在40-50岁左右，多有吸烟史。多发生于肺门附近的大支气管，多为中央型。常侵犯支气管外肺实质，易侵犯肺门、纵隔淋巴结。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早.放疗化疗均敏感。(三)大细胞未分化癌(大细胞癌) 少见， 多为中央型。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌转移较小细胞癌晚，手术切除机会较大，多在发生脑转移发现。 (四)腺癌 (Adenocarcinoma) 女性多见，与吸烟关系不大，

4、多生长在肺边缘，多呈周围型。倾向于管外生长，常在肺边缘部形成直径2一4cm的肿块。 腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。 细支气管-肺泡癌(简称肺泡癌) (Bronchioloalveolar carcinoma) 是腺癌的-个亚型. 表现有结节型与弥漫型结节型肺泡 细胞癌弥漫型肺泡细胞癌 转移途径 1、直接扩散：沿支气管壁并向支气管腔内生长，造成支气管腔阻塞。可直接侵入邻近肺组织、肺叶。 2、 淋巴转移：最常见。纵隔、气管及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，也可以在对侧，即所谓交叉转移。 3、血行转移：常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等 肺

5、癌纵隔及肺门淋巴结转移【临床表现】一、早期肺癌症状二、中晚期肺癌的症状临床表现早期 周围型肺癌往往没有任何症状。中心型肺癌起源于较大的支气管，病人可出现间断性咳嗽，痰中带血丝等症状。【中晚期临床表现】一、由原发肿瘤引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状三、由癌肿远处转移引起的症状四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现刺激性咳嗽（干咳）：当癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽（干咳），抗感染、止咳治疗效果不佳。血痰：另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或继续地少量咯血，而大量咯血很少见。由原发肿瘤引起的症状肿瘤局部扩展引起的症状(一)胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁(二)呼吸困难(三)咽下困

6、难 癌肿侵犯或压迫食管(四)声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经 (五)上腔静脉阻塞综合征 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉。 (六)Horner综合征 位于肺尖部的肺癌，压迫颈部交感神经。由癌肿远处转移引起的症状（一）肺癌转移至脑、中枢神经系统（二）转移至骨骼（三）转移至肝（四）肺癌转移至淋巴结癌肿作用于其他系统引起的肺外表现 （副癌综合征）。1. 肥大性肺性骨关节病杵状指 (趾)2男性乳房发育 促性腺激素3. Cushing综合征 促肾上腺皮质激素样物4稀释性低钠血症 抗利尿激素5神经肌肉综合征6高血钙症 肺癌可因转移而致骨骼破坏，或由异源性甲状旁腺样激素引起。诊断检查一、

7、胸部X线检查：普查二、CT CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构；胸部X线检查CT诊断检查3、痰细胞学检查4、纤维支气管镜检查5、放射性核素检查6、经胸壁肺穿刺检查 病例分析 患者，男，56岁。发热，咳嗽，咳少量粘液脓性痰，有时痰中带血，感左胸部隐痛2周。吸烟史30余年。体格检查：T 38.6 P 98次/分 R 20次/分 BP 130/86 mmHg。胸部体检：左上胸部语颤减弱，叩诊浊音，可闻及局限性喘鸣音，心脏检查无异常。应用抗生素治疗10天，肺部阴影不消失。 血常规：WBC：12109/L Sg O.8要求： 应该首先考虑什么诊断？ 应作哪些检查以明确诊断？ 【 治 疗】

8、一、手术治疗二、化学药物治疗（化疗）三 、放射治疗（放疗）四、局部治疗五、生物治疗六、中医中药治疗手术治疗 手术目的:彻底切除肺原发肿瘤和局部转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。5年生存率30-40%。切除范围:决定于病变的部位和大小。周围型肺癌:肺叶切除术；中心型肺癌:肺叶或一侧全肺切除术。术前应行肺功能测定，再考虑手术手术效果：鳞癌腺癌大细胞癌小细胞癌二、化学药物治疗（化疗） 小细胞肺癌首选化疗,近年报道缓解率达50%90%。非小细胞肺癌缓解率20%.三 、放射治疗（放疗） 1. 根治性放疗: 因解剖原因不便手术或病人不愿手术者; 2. 姑息性放疗: 抑制肿瘤发展,延迟肿瘤扩散和缓解症状.

9、副作用:放射性肺炎.围术期护理术前护理减轻焦虑纠正营养和水分的不足改善肺泡通气换气功能、预防术后感染:术前指导腹式呼吸 是以隔肌运动为主的呼吸。病人用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气1-2秒，以使肺泡张开，呼气时让气体从口中慢慢呼出。咳嗽训练 病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半开状态，吸气后屏后3-5秒后用力从胸部深处咳嗽，不要从口腔后面或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对术后胸痛、呼吸肌疲劳的病人，可先轻轻的进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咯出。 术后护理维持呼吸道通畅:维持生命体征平稳:术后2-3小时，每15分钟测一次。P、BP平稳后0.5-1小时测一

10、次。观察有无呼吸窘迫。术后24-36小时，血压波动。若血压持续下降，考虑是否有出血、疼痛、缺氧、循环血量不足。术后护理合适体位:全麻未醒，去枕平卧，头偏一侧。血压稳定，半坐卧位。肺叶切除，平卧或左右侧卧。肺段或楔形切除，健侧卧位，促进患侧肺扩张。全肺切除，避免过度侧卧，可1/4侧卧。减轻疼痛，增进舒适术后护理维持体液平衡、补充营养:严格掌握输液量和速度:全肺切除应限钠，补液2000ml/24h，速度20-30滴/min。记录出入量。意识恢复无恶心，拔除气管插管可饮水。肠蠕动:流质半流质普食，高蛋白、高热量、高维生素、易消化。术后护理活动与休息:早期下床，预防肺不张，改善呼吸循环。第1天，下床或

11、床旁站立，第2天，室内行走3-5min。促进手臂、肩膀运动，预防肩关节强直及失用萎缩。伤口护理:维持胸腔引流通畅:钳闭引流管，每次放液体不超过100ml。术后并发症预防及护理肺不张与肺部感染：多发生于术后48小时内，预防：术后早期协助病人深呼吸、咳痰及床上运动，避免限制呼吸的固定和绑扎急性肺水肿：一旦出现立即减慢输液速度，迅速采取利尿、强心等治疗措施心律失常食管癌Esophageal Carcinoma食管的解剖分段颈段:食管入口至胸骨柄上沿。胸段: 胸上段 胸中段 胸下段腹段 流行病学我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最

12、高，以河南省占首位。食管癌发病率以男性为高，男女之比约为2：1。发病年龄多在40岁以上。病因学化学病因：亚硝胺。生物性病因：真菌。缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。饮食习惯：进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。 疾病：食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流、口腔不洁等因素。食管癌遗传易感因素。病理肿瘤部位 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30% 病理类型鳞状上皮癌：95%腺癌：源于食管腺体或异位柱状上皮鳞腺癌腺棘癌：腺癌鳞化未分化小细胞癌食管癌起源于食管粘膜上皮大体形态早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原 位癌），未见明显肿块。 1.隐伏型：全部为原位癌 2.糜烂型： 3.斑块型：

13、4.乳头型：中晚期食管癌 髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色，恶性高。蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻 塞程度较轻。缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出 现阻塞。 扩散及转移 直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向 上下全层浸润，侵袭临近器 官。淋巴转移：主要转移途径 ，粘膜下淋 巴管区域淋巴结。血行转移：较晚 。临床表现 早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛临床表现 典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难 难咽干的食物 半流质 水 和唾

14、液不能咽下 临床表现 外侵症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘临床表现 体检：一般无阳性体征注意锁骨上淋巴结有无肿大， 肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。诊断 线检查带网气囊食管脱落细胞检查食管镜检查或EUS检查 线检查 早期食管癌线表现： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 中晚期食管癌线表现： 明显的不规则狭窄和充盈缺损。带网气囊食管脱落细胞检查 早期病例阳性率可达90%-95% 适用于普查或早期诊断 食管镜检查 对临床高度怀疑

15、而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查 。或EUS检查 了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义 鉴别诊断 早期无吞咽困难者： 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张鉴别诊断 食管炎相似：胸骨后刺痛或灼痛鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查 治疗 外科手术治疗放射治疗化学治疗综合治疗 手术疗法 外科手术是食管癌治疗的首选方案。 我国食管外科始于1940年， 吴英恺教授首次国内行食管胸内切除胃食管弓上吻合术，至今已有60多年的历史。 目前手术切除率已达8095，手术死亡率仅23，已处于世界先进水平。 手术路径：常用左胸切口，中

16、段食 管癌有时用右胸切口。食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。 手术疗法方法：下段食管癌弓上吻合； 中段或上段食管癌颈部吻合。 代食管器官：胃，有时结肠或空肠。术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄手术疗法 姑息性减状手术： 对不能手术切除的病人，梗阻症状又重，为解决进食问题，提高生活质量，可选用:A.胃造瘘术：B.食管腔内置管术；C.食管分流术:即在肿瘤上行胃食管吻合分流或食管结肠吻合分流。手术禁忌证 病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象有远处转移全身情况差，呈恶病质严重心、肺、或肝、肾功能不全 放射疗法 术前照射：提高手术切除率，减少术中癌的播散，放疗后23周再作手术。术后照射：术中切除不完全病变

17、，术后36周开始。单纯放疗：禁忌手术而癌病变不长，一般情况尚好。颈段、胸上段食管癌：多采用放射治疗 。化学治疗 全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的。显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。围术期护理术前护理心理护理。营养支持。保持口腔卫生。呼吸道准备.胃肠道准备:术前1周口服抗生素。术前3天流质，术前1天禁食。进食后有滞留或返流，术前1日晚NS100ml加抗生素冲洗。结肠代食管，术前3-5天口服肠道制菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。术日晨常规置胃管。术后护理1、生命体征观察 每30分钟一次，平稳后1-2小时一次。2、胸腔闭式引流观察： 食管癌术后引流量在500ml

18、/24小时左右。 若术后引流量每小时超过200ml，连续3小时以上，并且有血压下降，心率增快、烦躁不安等血容量不足的表现，考虑有活动性出血术后护理饮食护理:术后3-4天，吻合口水肿，应禁饮食、胃肠减压。禁食期间不可下咽唾液。肛门排气、胃肠引流减少可拔胃管。拔管24小时后，无异常时可先饮水，术后5-6天全量清流质，100ml/2h，6次/d，3周后普食。避免生、冷、硬。 术后胃液返流，病人返酸、呕吐，平卧加重，饭后2小时内勿平卧，睡眠时垫高枕头。术后护理胃肠减压的护理术后3-4天胃肠减压。 保持通畅、妥善固定、观察记录。 警惕吻合口出血。 胃管脱出应密观，不应再盲目插入。术后护理胃肠造瘘术护理经皮胃及胃空肠造瘘术是一种对那些不能经口腔摄取营养，而胃肠功能正常的病人提供再造营养通路的介入技术，操作简便，损伤小，病人痛苦少，适用范围广泛且设备要求简易。 措施1.术后造瘘管妥善固定：造瘘管长短适宜，避免病人在床上翻身活动时管子扭