子宫腺肌病的术后管理课件

1、子宫腺肌病的术后管理1内容提要子宫腺肌病概述子宫腺肌病的诊疗方法子宫腺肌病术后药物管理2什么是子宫腺肌病定义：子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤。分类与分级：分类：局限性包括腺肌瘤或囊性腺肌病（5mm）、弥漫性以及息肉样等；分级：I、II、III与IV级（病理形态上 ）3子宫腺肌病的分类-1自从T. Cullens 100年前定义子宫腺病以来，对子宫腺肌病有各种描述，但是至今依然没有统一的分类。早期子宫腺肌病的各种术语描述子宫腺肌瘤样结节与弥漫性子宫腺肌病 （Thomas Cullens, 1920）;子

2、宫前壁或后壁弥漫性子宫腺肌病 （Kaser O, et,al. 1972）;局灶性与浸润性病灶（Novek, et al. 1979）。4子宫腺肌病的分类-2按照子宫内膜腺体浸润子宫肌层的密度进行分类每个低倍视野1-3个子宫腺肌病腺体（少许）（占23.3%，常伴多量阴道出血）每个低倍视野4-9个子宫腺肌病腺体（中等）（占57.7%，伴疼痛）每个低倍视野大于10个子宫腺肌病腺体（多量）（占19.0%，伴疼痛与阴道出血）5子宫腺肌病的分类-3弥漫性子宫腺肌病局灶性子宫腺肌病子宫腺肌瘤囊性子宫腺肌病息肉样子宫腺肌病典型的息肉样子宫腺肌病非典型的息肉样子宫腺肌病其他类型子宫颈内型腺肌瘤腹膜后腺肌瘤 6

3、子宫腺肌病的病因遗传因素子宫内膜基底层损伤：如多次分娩、刮宫和剖宫产、慢性子宫内膜炎等高雌激素血症病毒感染7子宫腺肌病的临床表现沈铿，马丁，妇产科学，人民卫生出版社，2015年8月，第三版，P363.痛 经不孕或易流产8月经过多子宫增大产生压迫症状内容提要子宫腺肌病概述子宫腺肌病的诊疗方法子宫腺肌病术后药物管理9子宫腺肌病的诊断病史中要特别注意存在的高危因素：三联征（痛经、月经过多与子宫增大）及不孕；超声诊断（包括经阴道、介入超生）；核磁共振（MRI）-金标准；子宫肌层活检（宫、腹腔镜）；其他：HSG、CA-125；最终仍需病理学检查10子宫腺肌病的药物治疗China j obstet gyn

4、ecol,april 2013 ,vol.48,no.4药物治疗雄激素衍生物GnRH-a孕激素COCLNG-IUS口服单孕激素11子宫腺肌病的手术治疗手术治疗保守性手术腺肌瘤或病灶切除术子宫神经阻断术骶前神经切断术子宫动脉栓塞术子宫内膜去除术子宫切除术China j obstet gynecol,april 2013 ,vol.48,no.4其中子宫切除术是唯一明确的根治术，保留或不保留卵巢。适用于年龄较大、无生育要求者.所有子宫腺肌病保守性手术的术后，都需要长期的术后药物管理，以延缓病灶的增长与症状的加重12内容提要子宫腺肌病概述子宫腺肌病的诊疗方法子宫腺肌病术后药物管理13常用药物的作用机

5、理以及副作用药物作用机理主要副作用合成孕激素内膜蜕膜化，萎缩抑制内膜增长，抑制卵巢功能突破出血，胃肠道 症状，体液潴留，抑郁，肝功异常丹那唑抑制月经中期LH峰，慢性无排卵增加血清T去女性化表现男性化表现肝功异常COC抑制排卵，减少 GnRH水平及月经量，异位内膜蜕膜化口服避孕药副反应GnRH-a下调垂体功能，药物去势直接作用于内膜低雌激素血症引起的更年期症状以及骨质丢失上述药物的共同临床应用难点：腺肌病术后需要长期药物控制管理，患者对需要每日服药物及定期肌注的药物依从性差14LNG-IUS在子宫腺肌病术后的应用T型塑料支架设计，由聚乙烯高分子材料构成，其纵臂为激素储药管，内含52mg左炔诺孕酮

6、宫内局部缓释最初释放量20 g/日,5年后约降为10g/日。T型支架 激素储存管尾丝曼月乐的构成15形成子宫、盆腔局部LNG高浓度LNG直接宫内局部缓释作用于子宫内膜，通过子宫内膜基底层的毛细血管网到达病灶，通过对病灶的纤体和间质细胞雌激素受体的调节，阻断雌激素的作用，引起病灶蜕膜化萎缩；LNG进入体循环到达病灶Levonorgestrel-releasing intrauterine device.Ann NY Acad Sci 1991;626:43-9Human Reproduction.2009;24(10):2504251 Current Opinion in Obstetrics

7、and Gynecology.2005;17:359365LNG-IUS治疗子宫腺肌病的机制16LNG-IUS深层作用机制研究发现，人类子宫存在完善的恶胰岛素样生长因子（IGF）系统，并有自分泌和旁分泌的信号调节途径；雌激素是通过调节IGF系统中各因子表达水平而达到调节子宫内膜的作用；LNG-IUS放置后内膜的病理变化包括腺上皮细胞萎缩间质细胞蜕膜样变IGF-1表达显著下降LNG-IUS对子宫内膜的抑制作用可能与其对IGF-1表达的抑制直接相关17LNG-IUS治疗子宫腺肌病的疗效月经量及子宫体积月经失血图(PBAC)评分子宫体积(ml) *较LNG-IUS放置前P0.05纳入47例子宫腺肌病

8、患者，放置LNG-IUS，观察放置前后月经量情况及子宫大小，共随访了36个月Am J Obstet Gynecol. 2008 Apr;198(4):373.e1-7.*18 疼痛明显缓解LNG-IUS治疗子宫腺肌病的疗效腺肌病导致的痛经Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.0246810基线3个月6个月VAS评分1929例患者随访6月的结果，MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小LNG-IUS治疗子宫腺肌病的疗效对缩小病灶的作用Bragheto AM, et al. Contraception. 2007.12图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌病交

9、界区的厚度为21mm图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌病交界区的厚度减小为 7mm20LNG-IUS治疗腺肌病（中国患者的数据） 83例中重度痛经的AM患者分析2004-2008年间83例中重度痛经的AM患者分为两组直接放置组 40例（未经GnRHa处理）GnRHa后放置组 43例（用GnRHa3个周期后放置）平均随访17.113.9个月评估指标：疼痛评分、子宫体积、CA125变化、月经情况及续用率宋楠, 冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的临床观察. 生殖医学杂志. 2009;18(6):508-12.21两组子宫体积均有明显减少直接放置组术后6个月开始子宫体积有明显

10、差异（P=0.002）GnRHa组术后3个月开始子宫体积有明显差异（P=0.002）子宫体积(cm3 )*放置后 VS 0个月，P0.05*宋楠, 冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的临床观察. 生殖医学杂志. 2009;18(6):508-12.LNG-IUS治疗腺肌病（中国患者的数据）子宫体积*22两组痛经VAS评分均有明显减少3个月时GnRHa组有效率明显高于直接放置组（P=0.04） 6个月后两组无明显差异宋楠, 冷金花. 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的临床观察. 生殖医学杂志. 2009;18(6):508-12.LNG-IUS治疗腺肌病（中国患者的数据）痛经结论

11、：LNG-IUS缓解痛经症状的长期疗效是显著的，GnRH-a可作为诱导用药在LNG-IUS完全起效前联合使用增加疗效23LNG-IUS常见副反应处理LNG-IUS的临床应用过程中有一些常见的副反应，建议放置前充分告知以增加患者放置后的依从性：点滴出血：放置36个月内较为常见，出血量不大可不作特殊处理，不影响性生活闭经：少部分女性放置后会出现闭经，但这只是孕激素在子宫内局部抑制子宫内膜的表现，不影响全身内分泌环境，过于担心的患者可以查性激素水平以明确可能出现卵囊生理性囊肿：乳房胀痛：多于3个月内自然消退，对于极个别持续存在的病例，可B超监测随访24LNG-IUS用于腺肌病术后管理的优势显著缓解中

12、、重度痛经及深度性交痛，缩小病灶，明显减少月经量疗效显著有效期至少五年，解决了疾病需要长期控制管理，但患者对口服或肌注药物依从性不佳的矛盾长期有效对卵巢功能无影响，不影响排卵，即使是闭经状态下也可有排卵不影响卵巢功能不会产生其它口服药物类似的明显雄激素样作用、血管舒缩症状等，最常见的不良反应是点滴出血，多于6个月内停止无严重不良反应25宫腔深度低于12cm，一般都可以正常放置放置经验较少时，建议宫腔深度低于10cm时，可以放置宫腔深度较大患者，可以使用GnRH-a 13个月后放置月经量较多患者，建议避开月经量多时放置4321子宫腺肌病患者放置LNG-IUS时机26总结随着平均生育年龄的延后及人流量的增加，子宫腺肌病的发病率逐渐升高。子宫切除术是唯一可根治的治疗手段，但仅适用于接近绝经且无生育的患者传统药物治疗如达那唑、