职业病危害项目申报表【模板】

1、申报登记号：（省市简称）卫职申（ 年度）第 号数据库编号：申报日期：年 月 日职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制申报单位提交的资料申报单位提交的资料（资料用 A4纸附后）1、基本情况表2、职业危害因素汇总表3、主要产品的名称和产量4、产要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）5、生产工艺流程图6、其它需提交的资料（可列出）申报单位基本情况表申报单位申报单位地址邮政编码联系电话企业规模企业注册类型行业分类填报类别第一次申报变更申报变更原因全年总产值万元全年总利税万元年末职工人数生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数建厂

2、时间填表部门填表人注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。序号职业病危害因素名称职业病危害来源作业方式作业场所浓（强）度卫生工程防护设施名称应急救援设施备 注有无三、职业病危害因素汇总表填表人签字:审核人签字:单位签字:职业病危害项目申报表填报说明根据中华人民共和国职业病防治法，编制职业病危害项目申报表 （简称申报表）。申报单位应依照本填报说明如实填报申报表。填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事 部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一 档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它

3、分类，在本栏填入相应代码。参 照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。表1企业规模代码表代码企业规模代码企业规模1特大型5中二型2大型一档6小型3大型二档7其它4中一型【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为 3位数字。 事业单位不填写此项。表2企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型1 1 0国有企业1 6 0股分有限公司1 2 0集体企业1 7 0私营企业1 3 0股份合作企业1 9 0其它企业1 4 0联营企业2 0 0港、澳、台商投资企业1 5 0有限责任公司3 0 0外商投资企业【行业分类】按GB/T4754-94国民经济行业分类和代码填报，为4位数

4、字。注意与行业小类所填列的内容相对应。【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划【变更原因】用于变更申报登记用，参照3中所列的变更原因，填写相应的代 码，为2位数字。表3变更原因代码表代码申报变更原因1 1采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变1 2采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变1 3采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变1 4改建、扩建、技术改造、技术引进项目1 5其它变更原因二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】 按职业病危害因素分类目录填报。如职业病危害 因素超过1 2个可加页续填。【职业病危害因素来源】产生或存在职业病危害因素的

5、工序和装置名称。【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。【应急求援设施】根据实际情况，在相应处划三、其他资料【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生 产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在的部位。四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写 附件2职业病危害项目申报回执（省市简称）卫职申字（_年度）第_号_申报单位名称： 申报单位地址： 法 定代 表 人 ： 申 报 日 期 ： 申报主要职业病危害内容及存在的作业场所：卫生行政部门（盖章）经办人（签名）

6、中华人民共和国卫生部制职业病危害项目申报表填表说明一、用人单位进行职业病危害项目申报时需要交以下几个部分的内容（一）、职业病危害项目申报表，它包括申报单位基本情况表和职业病危害因素汇总表。（二）、除职业病危害项目申报表外的其它需要用A4纸另外附后包括以下七项内容1、主要产品的名称和产量（具体数字可参考前一年）2、主要原辅料及中间品的名称和消耗量（具体数字可参考前一年）3、生产工艺流程图4、职业卫生管理领导机构5、职业卫生管理制度6、职业病防治计划7、职业病危害事故应急救援预案注意：以上七项内容，每项内容需签上企业公章。二、填写过程中需注意的事项（一）、在填写职业病危害项目申报表时，1、在申报单

7、位基本情况表中，须注意年末职工为数它是指包括管理人员在内的企业总工人数，因此年末职工人数应当大于生产工人数2、在职业病危害因素名称汇总表，此表包括职业病因素名称、职业病危害来源、作业方式、卫生工程 防护设施名称和应急救援设施等。职业病因素名称和职业病危害来源可以参考附表一。作业方式它是企业生产过程中采取何种生产方式，如：手工操作、自动化、半自动化等，企业根据自己企业实际情况填写。卫生工程防护设施它是指企业在生产车间内设有何种职业卫生防护设施如：局部抽风排毒设备、外墙排风扇等。附表行业名称主要职业危害因素名称主要职业病危害因素来源1、制鞋苯、甲苯、一甲苯、汽油、正 已烷等刷胶、支跟包头、绷帮、活性酸面、包鞋跟、胶 木跟、外底粘合、皮革装饰、料片粘合2、鞋材苯、甲苯、一甲苯、汽油、正 已烷等压模、清洗3、箱包苯、甲苯、一甲苯、汽油、正 已烷等刷胶、粘合4、制革二甲基甲酰胺、DMF、丙酮r皮革装饰、皮革糅制、皮革喷涂、皮毛硝染5、印刷汽油、苯、铅活字排版、活字铸造、铅板制板、油墨调配6、家具