胸部软组织挫伤

1、首次病程记录1、病例特点：1） 患者，毛福先，男,39 岁，胸部损伤伴疼痛一天。2、临床表现： 患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛，咳嗽时加重，皮肤无裂伤，无出现，无呼吸困难，无昏迷不醒，无恶心呕吐，脸部及四肢未见伤痕，患者于2013.12.5日来我院就诊，门诊以“胸部软组织挫伤”收住我科，自入院以来，患者精神，饮食，睡眠稍差，二便正常。3、查体： T 36.7 P 84 次分R 20 次分Bp 110/90mmHg发育正常， 营养中等， 神志清楚， 检查合作。 巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆， D 3mm，对光反射灵敏，外耳道无溢脓，鼻翼无煽动，口唇无

2、发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓两侧对称，胸壁见一 4CM长抓痕，未见出血，胸壁少量青紫，骨质未见明显异常，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率 84次分律齐，未闻及杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，活动自如，双下肢不肿。生理反射正常，神经病理征未引出。4、辅助检查： 详见报告单诊断依据： 1. 胸部损伤伴疼痛一天。胸廓两侧对称，胸壁见一 4CM长抓痕，未见

3、出血，胸壁少量青紫，骨质见明显异常。5、鉴别诊断： 根据专科检查明确诊断。入院诊断： 1、胸部软组织挫伤。6、诊疗计划： 1、完善相关检查。2、抗炎，营养及对症治疗。3、请上级医师指导治疗医师签名：1 / 5住院病历姓名：毛福先出生地：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三组性别：男民族：白族年龄： 39岁职业：务农婚姻：已婚住址：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三组联系电话：子邮件：入院时间： 2013-12-05记录时间： 2013.12.6病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉： 胸部损伤伴疼痛一天。现病史： 患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛，咳嗽时加重，皮肤无裂伤，无

4、出现，无呼吸困难，无昏迷不醒，无恶心呕吐，脸部及四肢未见伤痕，患者于2013.12.5 日来我院就诊，门诊以“胸部软组织挫伤”收住我科，自入院以来，患者精神，饮食，睡眠稍差，二便正常。既往史： 平素身体状况良好，否认传染病史, 否认手术史 , 否认外伤史 , 否认输血史 , 否认药物或食物过敏史, 预防接种史不详。个人史： 生于原籍 , 长期居住大理洱源, 生活在血吸虫病疫区，否认有血吸虫病史, 否认性病及冶游史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。婚育史： 已婚 ， 20岁结婚，配偶健康，子女健康。家族史： 父母健在，兄弟姐妹健康，状况体健, 否认遗传病及传染病家族史。体格检查T 36.7 P 84 次

5、分R 20 次分Bp 110/90mmHg 发育正常 , 营养良好 , 步态正常 ,面容正常，表情自如, 神志清楚 , 语言正常 , 合作程度合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，无皮疹, 无皮下出血，毛发分布正常，弹性正常，无脱屑，温度与湿度 : 正常，无蜘蛛痣，无水肿。浅表淋巴结： 未触及明显肿大。头颅：无畸形，无压痛，无包块，无凹陷。2 / 5眼：眉毛无稀疏 , 无脱落；眼睑正常，无倒睫；结膜正常；角膜正常；眼球正常，无震颤，无运动障碍；巩膜无黄染；角膜正常；瞳孔等大、等圆, 对光反射正常。耳：耳廓正常，无牵拉痛，无耳前瘘管；外耳道无分泌物；乳突区无压痛；听力粗试无障碍。鼻：外形正常，鼻窦无压痛

6、。口腔： 口唇红润，口腔粘膜正常，腮腺导管开口正常，舌苔正常，伸舌居中，无震颤，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽部无充血，无淋巴滤泡增生。颈部：无抵抗感，双侧颈动脉搏动正常，双侧颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺正常。胸部：胸廓正常 , 心前区无膨隆 , 胸骨无叩击痛 , 乳房正常。肺部：望诊： 呼吸运动正常，肋间隙正常，触诊： 双侧语颤正常，双侧无胸膜摩擦感，双侧无皮下捻发感，叩诊： 正常，肺下界和移动度正常,听诊：呼吸频律规整， 呼吸音正常， 无啰音，双侧语音传导正常， 双侧无胸膜摩擦音，心脏：望诊： 心前区无隆起，心尖搏动正常，搏动位置正常，触诊： 心尖搏动正常，无震颤，无心

7、包摩擦感，叩诊： 心脏相对浊音如下图：右侧 (cm)肋间左侧 (cm)2.532.543738.5听诊：心率 84次 / 分, 心律齐 , 心音 S1正常 ,S2 正常 , 无S3, 无 S4, 无额外心音 , 未及奔马律 , 无杂音 , 无心包摩擦音。周围血管： 无异常血管征，3 / 5腹部：望诊： 外形正常，无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，脐正常, 无分泌物，无腹纹，皱褶处无褐色沉着，无手术瘢痕，触诊： 全腹无腹肌紧张，全腹无压痛，全腹无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝：未触及，脾：未触及，肾：未触及，双侧输尿管无压痛点，胆囊： 未触及，无压痛，莫非氏征阴性，叩诊： 肝

8、浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线6肋间，无移动性浊音，双侧肾区无叩击痛。听诊： 肠鸣音存在，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠： 未查。生殖器： 未查。骨骼肌肉： 脊柱正常，活动度正常。四肢正常, 肌张力正常 , 无肢体瘫痪 , 无肌肉萎缩Lasque征 , 无下肢静脉曲张 , 无杵状指趾。神经系统：生理反射： 腹壁反射存在，角膜反射存在，双侧肱二头肌反射存在，双侧肱三头肌反射存在，双侧膝腱反射存在，双侧跟腱反射存在病理反射： 双侧巴彬斯基征阴性，双侧霍夫曼氏征阴性，双侧欧苯海姆征阴性，双侧克氏征阴性，双侧布氏征阴性，双侧踝阵挛阴性，双侧髌阵挛阴性专科情况： 胸廓两侧对称，胸壁见一 4CM长抓痕，未见