三甲医院全程医疗质量控制方案

1、- PAGE 9 - PAGE 8 -三甲医院全程医疗质量控制方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良 好的社会效益和经济效益。我院的质量方针“质量是永恒的责任”，质量目标是“技术水平精良，诊疗科学合理，服务环节方便、社会评价满意”。为保证我院保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施 标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者 就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动 的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管理控制内 容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与 科室目标责任制结合，保证质控措

2、施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制 度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为 最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对 多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门 调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管 理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任 主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控 制办公室作

3、为常设的办事机构。其职责分述如下：1.医疗质量管理委员会职责教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思 想，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。审校医院内医疗质量管理的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及 时制定措施，不断提高医疗护理质量。对重大医疗、护理质量问题进行控制，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。对院内质量标准进行讨论、修定。2.医疗质量控制办公室职责医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。定期组织会议收集科室主任和质控小组反

4、映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾 。抽查各科室环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。收集门诊和病案质控组反馈的各科室終末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改 意见。每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，落实奖惩制度。每季度进行医疗质量通报。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科 室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：各科室医疗质最控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，

5、责任落实到个人 。定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独 立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是 质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程 中，特别要强调三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨 论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务 人员的要求分述如下：1.门诊医师严格执行首诊医师负责制。询问病史详细、体格检查认真，要有初步诊断。门诊病历书写完整、规范、准确。合理检查，规范书写申请单。在病历中记载具体用

6、药。药物用法、用量、疗程和配伍合理。处方书写合格。第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；C.收住院。患者拒绝住院需履行签字手续。按专科收治病人。2.病房住院医师病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。按规定时间完成病历书写。病历书写完整、规范，不得缺项。（5）48 小时内完成血、尿化验，并根据病情尽快完成其它所需的辅助检查。按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、与病人家属谈话和签字 、出院小结和死亡

7、讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作， 防止医院感染发生。若有医院感染病例，及时填表报告。病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱 并交代注意事项。3.病房主治医师对下级医师的医嘱及操作进行必要的指导。新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断 依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事 项。新入院的急，危、重病人随时检查、处理，并向上 级医师汇报病情。及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。入院 3 天未能确诊或有跨

8、专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示疑难病例讨论或院内会诊。按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。加强围手术期病人的管理，按手术分级管理标准进行审批。负责患者出院的审批。4.病房主任（副主任）医师组织或参与本科室质量管理。指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。对新入院的普通病人要求 48 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房。查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及几诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方 面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断 思路和方法

9、；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当 前的主要问题；解决主要问题的方法。疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好国手术期的医疗工作。重大手术和重要治疗、新开展的 手术和治疗要亲自参加。审签主治医师市查的转科、出院病历。三、考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗、院外部分 医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为：（一）门诊医疗挂号、分诊咨询处、挂号室：按照专业病种及病情轻重级急指导患者挂号。分诊护士：对儿科、发热患者应测量体温。加强巡视，视病

10、情轻重，决定病人是否需要提前就诊。根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离， 并指导就诊。复查再分诊，保证患者专科专治。2.首诊医师：首诊医师负责制：a、询问病史详细，体格检查认 真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门 诊、急诊病历。b.建议专科门诊就诊。c.收住院。第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a.建议专 科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院 d.患者拒绝住院应履行签字手续。当惠者需入院诊治时，应由开具入院通知卡。（二）病房医疗1.24 小时内病人入院 30 分钟内应给予初步处理。由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内

11、讨论或院内会诊。急、危、重病人随时请上级医师查看，并完成病历 书写。入院 2 天内确诊者按诊疗常规进行。未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、 会诊。入院后 1 周未确诊者，必须进行科内疑难病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，仍未能确诊者须进行院 外会诊。治疗措施药物治疗药物选择：加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案；注意观察药物的不良作用，注意药物间的相 互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。手术治疗.术前按诊疗常规做好术前准备；按 手术分级审批； .按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。转归：治愈出院，门诊随访。好转专科门诊随访。未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。死亡24 小时内完成死亡记录，1 周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。（三）出院治愈者由主治医师审批后即可出院。好转者向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注 意事项，并批准方可出院。未愈患者要求出院，需履行签字手续方可出院。管床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结”。 注：危重病人应床