脑血管病治疗的新进展-讲课

1、高血压性脑出血治疗的新进展关于脑出血治疗的几个前瞻性、随机性试验研究1 国际脑出血手术试验 International Surgical Trail in Intracerebral Haemorrhage (STICH) Lancet 2005;365, 387-972对出血性卒中的认识在我国，出血性卒中占到全部中风病人的，死亡率和致残率居各类卒中首位。发病后月内病死率达，存活者中超过遗留神经功能障碍。吴桂贤等，我国省市脑卒中流行病学特征。中华医学杂志，：3问题：对出血性卒中的治疗保守or手术？手术怎样做效果更好？4 国际脑出血手术试验 (STICH)及历史上的九个随机试验5历史上的九个随机

2、试验1、180例脑出血病人手术和保守治疗的对照试验 McKissock W等。Lancet 1961; 278, 221-262、自发性颅内血肿的内镜治疗和药物治疗：随机性试验 Auer LM等 J Neurosurg 1989;70,530-353、 自发性颅内血肿的治疗：手术和保守治疗的前瞻性、随机性试验 Juvela S等 J Neurosurg 1989;70,755-584、应用纤溶药物立体定向治疗颅内出血：多中心随机对照试验（SICHPA）Teernstra O 等 Stroke 2003 34;968-7465、CT引导立体定向抽吸脑深部血肿：多中心、前瞻性、随机对照试验 12t

3、h欧洲中风会议 20036、提高壳核高血压性出血预后的失败手术：前瞻性、随机试验 Batjer HH等 Arch Neurol 1990;47,1103-067、幕上脑内血肿的早期手术治疗：随机性试验 Zuccarello M 等 Stroke 1999,30:1833-398、脑内血肿的手术治疗（STICH）：单中心、随机临床试验 Morgenstern LB 等 Neurolgy 1998,51,:1359-639、高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较：多中心、前瞻性、随机对照试验 陈衔成等 中国临床神经外科杂志 2001， 9， 365-687 作者 n 6月时死亡率 1、McKiss

4、ock W等 - -2、Auer LM 等 100 内镜手术38% 保守 46%3、Juvela S等 52 皮层下出血 手术30% 保守 70% 深部血肿手术效果差4、Teernstra O 等 71 立体定向抽吸7d时血肿减少手术 18ml 保守7ml5、12th欧洲中风会议 - -6、Batjer HH等 21 总 71%7、Zuccarello M 等 20 无差别8、Morgenstern LB 等 41 手术（96ml) 54% 保守(33ml) 36% 血肿大小一致 1月 手术 6% 保守 24% 6月 手术 17% 保守 24%9、陈衔成 等 593 手术 11.8% 保守 1

5、8.7% 8试验结果2、Auer LM等 内镜清除血肿优于保守治疗3、Juvela S等 皮层下血肿手术效果好，壳核、丘脑血肿保守好。4、Teernstra O 等 立体定向抽吸促进血肿减少，改善预后。6、Batjer HH等 无差别7、Zuccarello M 等 无差别8、Morgenstern LB 等 手术降低早期死亡率，晚期无差别。9、陈衔成等 手术优于保守治疗（主要应用小骨窗血肿清除）9 早期手术与保守治疗对自发性幕上脑出血疗效比较的随机试验：国际脑出血手术试验（STICH）Early surgery versus initial conservative treatment in

6、 patients witch spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial Lancet ,2005, 365:387-9710背景：在卒中相关突发神经系统疾病中，自发性幕上脑出血占20%，发病率、死亡率最高，手术疗效不肯定。本课题（1995年-2003年）进行了前瞻性随机试验比较早期手术与最初保守治疗对脑出血的疗效。11方法：进行平行小组研究。早期手

7、术24 h内进行，最初保守治疗采用药物治疗，必要时后期行血肿清除术。治疗后6个月进行GOS评分。12结果：27个国家、83个中心、1033例患者，手术503例，保守治疗530例。预后良好： 手术组122例，26%。 保守治疗组118例，24%。13结论：脑出血患者早期手术或最初保守治疗预后良好率无显著差别。 早期手术对距皮质表面1cm的血肿的疗效好于深部血肿。14本试验的其他结论（）手术组3/4患者接受了开颅手术，与立体定向或内镜比，开颅术清除脑深部血肿创伤较大，可能抵消了手术的疗效。最明确、最让人失望的结果脑出血伴昏迷患者（GCS8）预后均不良。手术使预后不良的相对风险增加8%，抵消了手术的

8、相对效益3%和绝对效益2.5% 。此类病人，在40台手术中才有可能出现1例预后较好者。15本试验的其他结论 （）本试验参考既往关于自发性幕上脑出血的前述9项随机对照试验，10个试验一起分析手术治疗没有净效益。立体定向清除脑内血肿（尤其深部血肿）的手术可能有效。对于表面的血肿，开颅手术可能是医生的首选。16结论：脑出血患者早期手术或最初保守治疗预后良好率无显著差别。 早期手术对距皮质表面1cm的血肿的疗效好于深部血肿。17探索高血压脑出血最佳治疗方法的2项研究高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅 庞力 中国临床神经外科杂志， 2001,9, 151-542464例高血压脑

9、出血外科治疗多中心单盲 研究 赵继宗 等 中华医学杂志 2005,85,2238-4218高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅 庞力 中国临床神经外科杂志， 2001,9, 151-54目的：比较微侵袭治疗与内科治疗的效果时间：1998 ，12000，12.参与者：上海市11家二、三级医院。 269例患者，手术144例；内科组105例，排除20例。19高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅 庞力 中国临床神经外科杂志， 2001,9, 151-54手术方法：立体定向穿刺小骨窗穿刺引流内窥镜血肿清除脑室血肿穿刺引流。纳入标准：GCS7，幕上血肿20m

10、L,幕下10mL 等。评定方法：近期疗效（治疗后1月），GOS评分。远期疗效（治疗后6月）GOS评分。20高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅 庞力 中国临床神经外科杂志， 2001,9, 151-54 血肿大小 中线移位内科组 20-96 ML 5.63.3mm (29.611.1)mL外科组 20-100mL 7.23.6mm (43.717.2)mL p0.001 p0.05 21高血压脑出血的微侵袭手术治疗：前瞻、随机、多中心研究 周良辅 庞力 中国临床神经外科杂志， 2001,9, 151-54近期疗效 ： 外科组好于内科组(p0.001)，死亡率基本一致(p

11、=0.471)。 远期疗效： 外科组好于内科组(p=0.006)，死亡率外科组低于内科组（p0.05)。 22结论 1 根据 Kanaya 的报告，（7010例壳核出血患者，手术3375，保守3635）小血肿不手术，中等血肿穿刺抽吸+注射尿激酶，大血肿伴昏迷或脑疝者开颅手术。 Kanaya H, Kuroda K, Development in neurosurgical apporachs to hypentensive intracerebral hemorrhage in Japan. In Kaufmann HH 9(ed): intracerebral hematoma. NY; R

12、aven Press, 1992;197-20023结论 2目前人们的共识：GCS15分，血肿 50mL，GCS710分，大骨瓣清除血肿并减压。本试验回答了对于GCS7分，幕上血肿20mL时，微侵袭治疗好于内科治疗。242464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 赵继宗 等 中华医学杂志 2005,85,2238-42目的：比较高血压脑出血的传统开颅、CT引导血肿吸引、微骨窗入路三种手术方法的疗效。方法：2001年9月-2003年11月，135家医院，2464例患者，术后3个月随访。252464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 赵继宗 等 中华医学杂志 2005,85,2238-42纳入

13、标准：发病72h内。手术24h内进行GCS5分幕上出血30mL，幕下出血10mL14岁年龄75岁。 262464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 赵继宗 等 中华医学杂志 2005,85,2238-42结果：传统组639例，微骨窗组409例，吸引组1416例。1个月死亡率19.3%，3个月死亡率21.1%。3个月时死亡率：传统组24.6%，微骨窗组17.6%，吸引组20.6%。术后并发症：传统组29.9%，吸引组24.8%（p=0.015）。272464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 赵继宗 等 中华医学杂志 2005,85,2238-42术前GCS8分，术后3个月死亡率是GCS8分的3.5倍。术后有并发症者，3个月死亡率是无并发症的 4.4倍。丘脑出血，3个月死亡率是皮层出血的2.4倍。282464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究 赵继宗 等 中华医学杂志 2005,85,2238-42出血量与术式：本组出血量50mL 占44.5%,出血量30-5