血气分析的快速阅读及呼吸机的使用和血气分析

1、血气分析的快速阅读及呼吸机的使用和血气分析2022/8/181血气分析血气分析：判断机体是否存在酸碱失衡以及缺氧和缺氧程度。氧合功能：血液中气体 O2 , CO2酸碱平衡状况：血液中酸碱: H+ , HCO3- 2022/8/182从动脉血气中得到了什么？2022/8/183呼酸合并代碱 单纯性呼酸单纯性代酸 代酸合并呼酸代酸合并呼碱单纯性呼碱呼碱合并代酸呼碱合并代碱单纯性代碱代碱合并呼酸代碱合并呼碱 血气分析参数 Ph7.45 酸中毒 碱中毒 PaCO2 45 HCO3-22 PaCO227 主为呼酸 主为代酸 主为呼碱 主为代碱 呼酸合并代酸2022/8/184动脉血液气体分析指标PH：是

2、H+的负对数。血液PH值实际上是没有分离血细胞的血浆的PH，正常值为7.357.45。 pH异常可以肯定有酸碱失衡， pH正常不能排除无酸碱失衡。pH不能区别是代谢性还是呼吸性酸碱失衡PO2:血浆中物理溶解的O2产生的分压。正常值：80100mmHg。低氧血症：PaO279mmHg，6079mmHg为轻度；4059mmHg为中度；呼吸衰竭40mmHg为重度 80mmHg重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmHg 呼碱2022/8/186其他常见血气指标动脉血氧饱和度 （SaO2 ）：间接反映组织缺氧的程度，评价组织摄氧能力。正常值：9598肺泡动脉氧分压差（PA-a O2或 AaDO2）：指肺

3、泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差值。是判断肺换气功能正常与否的一个依据。呼吸指数（RI）: PA-a O2或 AaDO2 PaO2吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min）2022/8/187血浆总CO2含量：指血浆中各种形式存在的CO2的总含量，其中HCO3结合形式占95，物理溶解约5 ，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 。正常值：284 mmol/L。碱剩余（BE）: 表示血浆或全血碱储备的情 况, 是观察代谢性酸(碱)中 毒的重要指 标。正常值为(+3-3) mmol/L,平均0。实际碳酸氢根（AB）： 血浆中HCO3-的实际含量。标准碳酸氢根（SB）

4、：PaCO2为40mmHg, HbO2时测得的HCO3-含量。正常人AB=S B=2227mmol/L,均值 24mmol/L2022/8/188缓冲碱（BB）： 体液阴离子中有一组抗酸物质如HCO3-、HPO42-、Pr-总称BB，正常值为4254mmol/L。CO2-CP：指血HCO3-中CO2的含量，正常值为：5071Vol%(2331mmol/L)。血氧饱和度（S-O2）：为HbO2被全部Hb除所得的百分率。正常值为9299%。血氧含量（C-O2）：血液中所含O2的总量。C-O2=HbS-O21.34PO22022/8/189血气分析三步法是否存在酸中毒或碱中毒，看pH值如果为碱中毒酸

5、/碱中毒是呼吸性还是代谢性，看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性 异向改变为呼吸性如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg 则pH值反方向改变0.08（0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒 2022/8/1810练习（1）病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH 值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高 20.08（0.02）即 7.560.02，与实际 pH值相符，因此该病人为单

6、纯性呼吸性碱中毒2022/8/1811练习（2）病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg 第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高20.08（0.02）即为 7.560.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸 2022/8/1812动脉血气六步分析法第一步：验证血气结果是否正确第二步：判断是否存在酸碱失衡第三步：确定原发呼吸还是代谢第四步：利用公式明确是否失代偿第五步：计算阴离子间隙（代谢性酸中毒）第六步：评价阴离子间隙升高与H

7、CO3-降低的关系2022/8/1813第一步：结果血气结果是否正确根据 Henderseon-Hasselbach公式PH HCO3-/PaCO2 HCO3-/H2CO3评估血气数值的内在一致性：H+=24(PaCO2)/HCO3-H+和PH换算法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 202022/8/1814PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 实际H+ 158 126 100 70

8、 63 50 40 32 25 20男性， 76岁，糖尿病肾病患者，咳嗽、咳痰、发热一周，尿少3天入院查血气pH 7.14，PaCO232mmHg，PO262mmHg，HCO3- 8mmol/L第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-=2432/8=96pH 7.14 pH和H+数值不一致，该血气结果有误2022/8/1815第二步：判断是否存在酸碱失衡 PH 7.35 酸血症 PH 7.45 碱血症 通常这就是“原发异常”即使PH值在正常范围也可能存在酸中毒或碱中毒。2022/8/1816第三步：确定原发呼吸还是代谢PH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系： 在

9、原发呼吸障碍时，PH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时，PH值和PaCO2改变方向相同2022/8/1817第四步：利用公式明确是否失代偿通常情况下，代偿不会过度；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。2022/8/1818第五步：计算阴离子间隙AG（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)= 122， 正常的阴离子间隙约为10mmol/L。正常值：AG 124（8-16）mmol/L 异常：AG16mmol/L为高AG代酸第六步：如果AG升高，评价AG升高与HCO3-降低的关系查看AG与HCO3-的关系，判断是否存在混合酸碱失衡20

10、22/8/1819呼吸机Vela 呼吸机是美国鸟牌第四代呼吸机。具备有创及无创通气模式。2022/8/1820呼吸机介绍呼吸机：借助人工呼吸机装置，产生或辅助患者呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。呼吸机类型或模式不同，工作原理也不尽相同，但最终目的还是改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。具体作用环节：产生呼吸动作，改善通气，改善换气，减少呼吸做功，纠正病理性呼吸动作。主要改善通气，对改善换气功能能力有限。2022/8/1821呼吸机分类使用类型：控制性（CMV）和辅助性（AMV）。 控制性（CMV）:自主呼吸消失或减弱状态下，完全由呼吸机产生、控制和调节患者的呼吸。

11、辅助性（AMV）：自主呼吸存在状态下，由呼吸机辅助或增强患者呼吸动作。按吸呼气相切换方式：定压、定容、定时通气频率：高频与常频（60次/分）适合对象：婴儿、小儿、成人对人体危害：有创、无创2022/8/1822呼吸机与病人的连接 优点：无创、安全、有效缺点：需密切监护避免延缓插管时机缺点:密封不好,胃胀气发生率高,口腔分泌物增加 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 可长期使用缺点：经过一次手术优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定 导管较长 吸痰不易彻底2022/8/1823呼吸机机械通气的作用1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换

12、功能，维持有效的气体交换。3.纠正低氧血症，呼吸性酸中毒4.减少呼吸肌的作功。5.肺内雾化吸入治疗。6.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。7.用于浮动胸壁患者可以起到内支撑作用。2022/8/1824机械通气的相对禁忌证：气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血气管-食管瘘但在出现致命性通气和氧合障碍时，应在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等）的同时，不失时机地应用机械通气，以避免患者因为严重CO2潴留和低氧血症而死亡。机械通气无绝对禁忌症。2022/8/1825适应症任何原因引起的心跳呼吸骤

13、停：心肺复苏中毒所致呼吸抑制和呼吸衰竭神经肌肉功能障碍：外伤导致高位截瘫脑部疾病：脑卒中，脑外伤，脑炎，脑部手术，癫痫持续等各种导致脑水肿，脊髓、神经根、呼吸机肉受损造成的呼吸抑制、减弱、停止胸、肺部疾病：ARDS、严重肺炎。COPD急性加重，哮喘急性发作。胸部外伤致肺挫伤，连枷胸等，只要出现低氧血症需要强化气道管理保持呼吸道通畅，防窒息，应用呼吸抑制药预防性使用心胸外科手术2022/8/1826应用指针经积极治疗后病情恶化，意识障碍：1.呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次/分或68次/分2.呼吸节律异常。3.自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：1.PaO250mmHg

14、，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；2.PaCO2进行性升高，pH动态下降。3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg2022/8/1827使用呼吸机的基本步骤1.确定是否有机械通气的指征。2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。3.确定控制呼吸或辅助呼吸。4.确定机械通气方式（ A/C 、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、 IPPV ）5.确定机械通气的分钟通气量(MV）。6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).2022/8/18288.确定PEEP

15、：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2-4cmH2O或0.1L/S。2022/8/1829 vela呼吸机组成及板面按钮功能分类 2022/8/1830主机湿化器移动支架2022/8/18312022/8/18

16、32报警消除报警静音屏幕冻结手动通气雾化锁定2022/8/1833吸气保持呼气保持纯氧确认锁定取消2022/8/1834触摸屏参数旋钮预设模式2022/8/1835模式触摸按钮对话框2022/8/1836 呼吸机的常用辅助呼吸模式2022/8/1837 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时 B.辅助呼吸(assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自

17、主呼吸好 但潮气量不够的病人多功能呼吸机 A/C模式（AMV/CMV）：AMV与CMV不取决于呼吸机类型，主要取决于患者是否有呼吸动作。对有自主呼吸的就是AMV，对无自主呼吸的就是CMV。2022/8/18382022/8/18392022/8/1840 C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用

18、2022/8/18412022/8/18422022/8/1843 D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气在脱机前使用2022/8/18442022/8/1845 E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。呼吸频 率由病人决定 .2022/8/18462022/8/1847其他呼吸机的常用辅助呼

19、吸模式压力/容量双控模式:压力调节容量控制(PRVC),容量保证压力支持（VAPS）指令分钟通气（MMV）容量支持通气（VSV）压力释放通气（APRV）成比例辅助通气（PAV）2022/8/1848呼吸机功能呼气末正压通气（PEEP）呼气延迟叹息吸气末屏气反比通气自动流量自动气道补偿2022/8/1849 VELA 呼吸机其他监测项目2022/8/1850屏幕选择2022/8/18512022/8/18522022/8/18532022/8/18542022/8/18552022/8/18562022/8/1857工作时间2022/8/1858呼吸机的参数设定1潮气量（TV）呼吸频率=分钟通气

20、量（MV）成人潮气量一般为815ml/kg，68ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。同时兼顾呼吸频率，自主呼吸频率过快时，初始设置频率与自主频率接近。并适当降低TV。2022/8/1859呼吸机的参数设定2呼吸机机械通气频率的设置1.自主呼吸频率 正常16-24次/分 为减少无效腔、保障有效肺泡通气，可采用低频高TV方式，呼吸频率12-15次/分。2 .COPD 为降低气道阻力，稍慢频率12-15次/分 。3.限制性肺部疾病 气道阻力基本正常，气体交换减少，可选稍快频率18-24次/分

21、4.肺功能正常 12-15次/分 5.中枢性呼吸不规则或频率过快，呼吸频率不宜过慢，必要时24次/分 ,否则容易出现呼吸机对抗.2022/8/1860呼吸机的参数设定3呼吸机吸/呼比的设置1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。202

22、2/8/1861呼吸机的参数设定4大多数触发灵敏度均是针对吸气相压力触发-1-2cmH2O流量触发1 -3Lmin设置水平越高,触发难度越大.流量触发较压力触发敏感.2022/8/1862呼吸机的参数设定5通气压力(吸气压力)，抵消胸肺的弹性阻力使肺膨胀。一般15-20cmH2O,主张25-30cmH2O应用呼吸机治疗时，完成TV设置就等于设置了合理的通气压力，一般只需设置上限和下限通气压力与肺、胸顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意的TV2022/8/1863呼吸机的参数设定6PEEP（呼气末正压）一般5-10cmH2O常规低水平3-5cmH2O具体操作需依靠临床经验及技巧PEEP过低致不能使萎陷肺泡复张， PEEP过高致呼吸机相关肺损伤。2022/8/1864呼吸机的参数设定7FiO2为纠正低氧血症可将FiO2设置为100应控制在30分钟-1小时内,随着低氧血症纠正将FiO2逐渐降低至6050%应警惕氧中毒2022/8/1865根据动脉血气调整呼吸机通气参数PaO2 判断低氧血症的标准。接受呼吸机治疗后，低氧血症被纠正说明所设置的各种纠正低氧血症的参数基本合理。FiO2 40-50% 暂不作调整。 FiO2较高应逐渐降低FiO2，直到降至相对安全水平40-50%。