老年高血压的治疗进展

1、 老年高血压的处理策略内 容老年高血压流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略； 心血管疾病是对人类健康最大的威胁20年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。2008年2015年2030年0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%22%24%心血管死亡癌症死亡呼吸科疾病死亡糖尿病死亡2008WHO:WORLD HEALTH STATISTICS2000年全球总死亡率:高血压及其他危险因素的作用归因死亡：百万 (total: 55,861,000)发展中国家发达国家087654321高血压烟草高胆固醇不安全的性行为超重体力活动过少饮酒低体重E

2、zzati et al. Lancet 2002;360:134760ESC欧洲高血压指南2009ESC指南再评价2010版中国高血压防治指南 2012KDIGO：CKD血压管理指南2009201120072012 2012加拿大指南JNC8ASH/ISH AHA/ACC/CDCESH高血压指南为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新20102011NICE高血压指南2013-20142013ADA糖尿病指南什么是人口老龄化？人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65

3、岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会中国步入老龄化社会的进程World Population Prospects: The 2004 Revision (2005)美国各年龄段高血压患病率比较Fields LE et al. Hypertension. 2004;44:398-404中国各年龄段ISH的患病率中国心血管病报告2011. P19中国老年高血压患病率呈上升趋势我国老年人高血压患病率呈增加趋势，1991年全国高血压抽样调查显示，64-74岁人群高血压患病率为41.9%，2000-2001年一项全国12省市人群的高血压抽样调查则显示，64-74岁人

4、群高血压患病率为48.8%据2002年全国营养调查数据显示，我国年龄60岁高血压患病率为49.1%，据此患病率和2005年我国人口数算，目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个人中就有1人患有高血压老年高血压比例（%）王薇, 等. 中华老年医学杂志. 2005;24(4):246-7中国老年高血压治疗共识专家委员会. 中华老年心脑血管病杂志. 2008;10(9):641-9两大原因导致我国老年高血压人数持续增加我国老龄化的不断发展人群高血压患病率增加中国老年高血压治疗共识专家委员会. 中华老年心脑血管病杂志. 2008;10(9):641-9根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄60

5、岁的人群占总人口的10.45%，2003年为11.96%，2005年为13.00%1991年全国高血压调查结果显示，年龄60岁人群高血压患病率为40.4%，到2002年增加8.7%，增幅为%。另有研究显示，部分老年人群高血压患病率60%老年高血压患者，心脑血管事件发生风险增加年龄风险70岁60-69岁60岁卒中风险比和95%CILawes CM, et al. J Hypertens. 2003;21(4) 707-16旨在评估血压与心血管事件之间年龄、性别、区域特异性关系研究来自于澳大利亚、中国大陆、香港、台湾、日本、新西兰、新加坡及韩国的亚太群组研究，共纳入425325例受试者ESRD =

6、 终末期肾脏疾病; SBP 165 mmHg.*男性.单纯SBP升高使心脑血管和肾脏疾病的危险性增加疾病相对危险性肾功能衰竭 (ESRD) 2.8脑卒中 2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5Adapted from Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S;. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594;N Engl J Med. 1996;334:13-18; Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Arch Intern Med. 1992;152:56-64.内 容老年高血压

7、流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略；国内流行病学调查：我国老年高血压患者中，有一半以上为ISH在我国22个省、5个自治区和3个直辖市274个调查点中对年龄15岁及以上城乡自然人群950356人进行血压测量 ,我国老年ISH患病率为21.5%, 占老年高血压总人数的53.2%中华心血管病杂志2003 年6 月第31 卷第6 期诊断标准按照1999 年世界卫生组织/ 国际高血压联盟高血压治疗指南的规定划分, 即SBP140 mmHg 和DBP 90 mmHg其他,46.8%ISH,53.2%单纯收缩期高血压的病理机制van Varik BJ, et al. Front Gen

8、et. 2012;3:290ISH患者内皮功能受损，动脉僵硬度增加Hypertension. 2007;50:228-233.随年龄增长，ISH患者主动脉压升高FMD明显下降注：FMD：Flow-mediated Dilation，指血流介导的舒张，评估动脉内皮功能；aPWV： aortic Pulse Wave Velocity，指大动脉脉搏波速度，评估动脉僵硬度FMD下降， aPWV明显上升ISH患者老年对照年轻对照ISH患者老年对照年轻对照老年高血压动脉僵硬度与脉搏反射Mitchell GF, et al. Curr Hypertens Res 2004;6:436-441随着年龄的增长

9、，肾小球发生硬化Gerontology. 1998;44(3):123-31.肾小球硬化与年龄的关系中-重度AS者（n=57）轻度AS者（n=57）注：研究者对57例轻度全身动脉硬化与另外57例年龄、性别匹配的中-重度动脉硬化者进行了尸检肾小球硬化一方面使肾血管阻力增大，有效的肾血浆流量减少有效肾血浆流量Kidney International, Vol. 51(1997), pp. 1196 -1204肾血管阻力青年血压正常老年血压正常老年高血压老年心衰青年血压正常老年血压正常老年高血压老年心衰有效肾血浆流量（2）肾血管阻力（mmHg/ml/min）研究分4个组：正常血压青年组(N=24，男

10、性13例，平均年龄263岁)；正常血压的老年组 (N=29，男性13例，687岁)；老年高血压患者(N=25，男性13例，706岁)；老年伴轻-中度心衰组(N=14，男性6例，696岁).ISH患者的病理生理特点：水钠潴留；动脉僵硬度增加肾小球硬化肾血浆流量肾血管阻力局部RAS激活肾脏滤过钠排出盐敏感高血压增龄动脉僵硬度增加水钠潴留利钠物质生成 肾内钠/钾-ATP酶活性 水钠潴留外周血管阻力RAAS过度激活血管收缩+中华高血压杂志 2012年 4月 第20卷 第4期.325-330老年高血压患者常有昼夜节律异常杜瑞雪, 等. 实用老年医学. 2007;21(1):36-8旨在观察治疗中的老年高

11、血压患者血压昼夜节律的控制情况，并分析其影响因素入选638例老年高血压患者，男性563例，女性75例，平均年龄为（）岁%不同血压波动类型的心血管风险与正常的杓型血压患者相比，超杓型和反杓型血压波动类型高血压患者无症状性脑梗死发生率更高且卒中预后更差J Cardiovasc Pharmacol.2003;41 Suppl 1:S61-6.卒中发生率(%)单发性SCI血波动类型无症状性脑梗死发生率(%)总共54例35例(65%)缺血性7(13%)例出血性12(22%)未知超杓型(n=64)杓型(n=153)非杓型(n=111)反杓型(n=33)超杓型(n=97)杓型(n=230)非杓型(n=185

12、)反杓型(n=63)血波动类型12例14例14例14例多发性SCI非致死性卒中致死性卒中老年患者，血压波动增大血压波动大：表现为清晨高血压增多、高血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多清晨高血压发生率在年龄40-79岁为19.4%，80岁及以上为21.8%中华医学会老年医学分会, 等. 中华老年医学杂志. 2014;33(7):689-701血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事件密切相关卒中（缺血性和出血性）无症状脑梗死白蛋白尿肾血管阻力血管止血功能异常血小板聚集脑心脏肾微血管功能障碍颈动脉内中膜厚度血管僵硬度血管炎症不稳定性斑块心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期冠心病血压晨峰升高

13、Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27IDACO: 短时BPV的预测价值Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.7.399.3010.7912.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.3010.7912.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡 心血管死亡心血管事件心脏事件卒中Systolic AVR (mm Hg)非心

14、血管死亡事件数(每1000人年)事件数(每1000人年)The International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular OutcomeASCOT-BPLA研究显示：随着血压波动性的逐渐增加，冠脉事件逐渐增加血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素ASCOT-BPLA研究显示：随着血压波动性的增加，卒中风险逐渐增大血压波动性是卒中的重要预测因素15175例高血压病人降压药物1年及4年的依从性Conlin et al. Clin Ther 2001; 23: 1999-2010P0.05 vs

15、ARBsP0.01 vs ARBs药物数量增加，依从性下降Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152降压和降脂治疗前的药物数量01依从性降低依从性升高1.73 (1.561.90; p0.001) 1.25 (1.131.39; p0.001) 0.96 (0.861.06; p=0.41)0.87 (0.790.94; p80%）比数比 (95% CI; p )非校正2350.65 (0.590.71; p0.001) 612ARB加小剂量利尿剂持续用药比例最高Poluzzi E, et al, Eur J Clin Pharmaco

16、l. 2005 Sep;61(8):603-9. Epub 2005 Aug 5.持续用药换药停止治疗增加其它药物依从性差的患者心血管风险增高，所以，治疗方案应注重提高患者依从性Medical Care 2010; 48(5):420-425*依从性是通过MPR药物持有率=总的药物供应天数/研究的随访时间（3年）100% MPR80%：依从性好；MPR80%：依从性差。59,647名原发性高血压患者的队列研究,入选患者年龄在4585之间,既往没有明确心血管疾病,在1999年到2002年之间新诊断并治疗,共随访三年。内 容老年高血压流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略；众多证

17、据一致表明，降压可降低高龄高血压患者卒中风险研究平均年龄（岁）随访时间结果老年高血压欧洲合作组研究71.53.2年与安慰剂相比，药物治疗可降低脑血管死亡达43%（P=0.15），非终点脑血管事件达52%（P=0.026）老年高血压基础治疗随机试验68.84.4年与对照组相比，药物治疗使致死性卒中风险下降30%（P0.025），所有卒中风险降低58%（P0.03）老年收缩期高血压项目71.64.5年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达36%（P=0.0003），对于5年卒中风险，每1000人可降低30例卒中；与安慰剂相比，药物治疗可降低缺血性卒中达37%（95%CI：0.48-0.82），出血性

18、卒中达54%（95%CI：0.21-1.02）瑞典老年高血压试验75.725月与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达47%（95%CI：0.33-0.86），致死性卒中达76%（95%CI：0.04-0.91）医学研究委员会试验70.35.8年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达25%（P=0.04），利尿剂治疗降低所有卒中达31%（P=0.04），阿替洛尔降低所有卒中达18%欧洲收缩期高血压试验70.32年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达42%（P=0.003），非致死性卒中达44（P=0.007）中国收缩期高血压试验66.53年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达38%（P=0.01），

19、致死性卒中达58%（P=0.02）高龄老年高血压试验83.61.8年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达30%（P=0.06），致死性卒中达39%（P=0.05）Aronow WS. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):582-9在临床研究中可以达到的收缩压的数值100110 120 130 140150160Uncomplicated HT120130140150160170180190HT in the elderly14813014013015014514913814213717215018016217014318816716815416215516015215

20、9144149145147138BPABenefitPartial benefitNo benefitBPABenefitPartial benefitPLActiveZanchetti Grassi,et al. J Hypertens 2009;27:923-934 OS HDFP AUS MRC FEV EW SHEP MRC S.China SCOPE CW STOP S.Eur HYVET JATOS 老老年高血压降压治疗心血管死亡率的汇总分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372老老年高血压降压治疗总死亡率

21、的汇总分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372降压治疗对老年痴呆的预防作用Peters R For HYVET-COG研究组. Lancet Neurol. 2008; 7:683-689 血压与心血管事件及总死亡率的J型曲线关系Dorresteijn JA, et al. Hypertension. 2012; 59:14-21老年高血压血压水平及步行速度与总死亡率的关系Sabayan B et al. Stroke. 2013; 44:15-20从ISH患者特点看适宜治疗的药物主要病生特点：水钠潴留更易发生靶器官

22、损害大动脉僵硬度增加排钠提供靶器官保护改善动脉僵硬度ISH患者特点治疗药物需要具备的特点服药依从性差简化治疗方案，提高患者依从性2000年前，以利尿剂和CCB为基础的治疗是老年ISH治疗的主要方案研究时间研究样本量药物事件降低 %卒中冠心病 总死亡率1991年SHEPn=4736氯噻酮阿替洛尔-36-27-13 (n.s.)1997年Syst-Eurn=4695尼群地平依那普利氢氯噻嗪-42-30 (n.s.)-14 (n.s.)1998年Syst-Chinan=2394尼群地平卡托普利氢氯噻嗪-38+6 (n.s.)-39JAMA. 1991;265:3255-3264.Lancet 199

23、7; 350: 75764Journal of Hypertension 1998, 16:18231829SHEP、Syst-Eur、Syst-China三大研究主要心血管事件与死亡422000年后，ARB类药物在ISH治疗中的地位得到认可2002年2003年2004年2005年2010年氯沙坦，LIFE研究ISH亚组缬沙坦，VAL-SYST研究坎地沙坦，SCOPE研究替米沙坦，ARAMIS研究缬沙坦，VALISH研究LIFE研究 ISH亚组：ARB 显著降低ISH患者心脑血管事件及死亡心血管死亡脑卒中46%40%P P ARB老年ISH治疗中循证医学证据日渐丰富（n=1326）JAMA.

24、2002;288:1491-1498J Am Coll Cardiol 2004;44:1175 80Journal of Hypertension 2005, 23:20552061CLINICAL THERAPEUTICS/ VOL. 25, NO. 11, 2003Hypertension. 2010;56:196-20243加利尿剂,-阻滞剂.加利尿剂,-阻滞剂.氨氯地平加量氨氯地平 5mg/day坎地沙坦 48mg/day坎地沙坦加量BP recordingInformed consentBP recordingEnrollment3 years or more1 month坎地沙坦

25、 :4 to 8 mg/day. If necessary,the does was increased up to 12 mg/day.氨氯地平:2.5 to 5mg/day. If necessary.the does was increased up to 10 mg/day. If the response was insufficient,diuretics or -blockers etc were added to the regimen in both groups.CASE-J试验流程坎地沙坦氨氯地平两组血压控制结果相似1801601401201008060Baseline6

26、12182430364248SBPDBPMeanSD(months)坎地沙坦 :162.514.2/ 91.611.0134.413.0/ 76.29.7 (4years)氨氯地平 :163.214.2/ 91.811.4133.211.8/ 76.48.2 (4years)(mmHg)首要终点复合心血管事件氨氯地平(%)484236302418126Baseline坎地沙坦(months)坎地沙坦 氨氯地平 Proportion of patients with first event国内外指南推荐利尿剂、CCB和ARB用于老年ISH的治疗2013年ESH/ESC高血压指南2003年WHO/

27、ISH高血压指南2010年台湾高血压指南ISH单药治疗推荐利尿剂、CCB、ARB2010年中国高血压防治指南ISH治疗降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARBISH单药治疗推荐利尿剂、CCBISH单药治疗推荐利尿剂、CCB47ARB+HCTZ更适合高盐摄入/盐敏感人群容量增加循环RAAS激活组织RAAS激活低肾素型高血压高肾素型高血压高盐摄入应激ARB+HCTZ有效ARB有效HCTZ有效Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2010;11:124-126.复代文 ：具有“双重排钠+扩张血管”作用，机理上契合ISH患者病理

28、生理特点中华高血压杂志 2012年 4月 第20卷 第4期.325-330外周血管阻力水钠储留二者联用，更全面干预缬沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体复代文ValVET 研究：复代文有效降低ISH患者SBP，安全降低DBPJ Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:722730.在第4周时，各治疗组对坐位收缩压、舒张压的控制ValVET（The Valsartan Very Elderly Trial）：缬沙坦治疗老老年患者研究。入选3

29、84例ISH患者，随机分为复代文组、缬沙坦160mg/d组 和氢氯噻嗪组。在第4、8或12周时，如患者血压未能140/90mmHg，则上调剂量最大至缬沙坦/HCTZ 320/25mg17.3 mmHg基线4周8周12周16周2周168164160156152148144140平均坐位收缩压（mmHg）87858381797775平均坐位舒张压（mmHg）基线4周8周12周16周2周10mmHg复代文有效降低ISH患者SBP复代文安全降低ISH患者DBP复代文（n=126）复代文（n=126）ValVET 研究：复代文ISH患者安全性良好J Clin Hypertens (Greenwich).

30、 2011;13:722730.ValVET 研究中 低血压及因不良事件停药率（%）复代文并不会增加低血压及因不良事件停药率复代文显著提高患者依从性和治疗持续性Curr Med Res Opin 2008;24(9):2597-607.持续性(定义为患者连续治疗365天)复代文组 n=1628缬沙坦 与氢氯噻嗪片自由联合组 n=56154%19%62.1%53.0%依从性(药物持有率)随访12个月，患者治疗持续性和依从性比较HYVET研究研究设计入选标准年龄80岁收缩压160-199mmHg +舒张压110mmHg签署知情同意 安慰剂吲达帕胺 SR 1.5mg+ 培哚普利 2mg+ 培哚普利

31、4mg安慰剂+ 安慰剂+ 安慰剂M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目标血压：150/80mmHgBeckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. n=3845HYVET研究血压的变化15mmHg 6 mmHg 708090100110120130140150160170180012345随访(年)血压 (mmHg)安慰剂活性治疗组中位随访期：年Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. HYVET研究30%0 1 2 3 4安慰剂组N= 1912活性治疗组N= 1933876543210随访时间(年)事件数/100名患者所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中随访时间(年)543210Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):188