高血压病分类和诊断PRIMARYHYPERTENTION

1、高 血 压 病分类和诊断PRIMARY HYPERTENTION1一定义 高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。继发性高血压(secondary hypertension)：不到5%。原发性高血压(primary hypertension， essential hypertension)亦称为高血压病：病因不明（95以上）。2二血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999） 类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 理想血压 12080 正常血压 130 85 正常高值 130139 8580 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 2级高血压

2、(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压(ISH) 140 90 3二血压水平的定义和分类(WHO/ISH,1999） 类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 理想血压 12080 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 100 1602期高血压或 90-99 140-

3、159 1期高血压或 80-89120-139 高血压前状态 和 80 120 正常舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 血压分类JNC 7: 成人血压的分类和治疗6说明1、正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。110110119120129130139140149150159160+SBP, mm Hg% of men302520151050Adjusted relative risk5432107070747579808485899094100+DBP, mm Hg% of men302520151050Adjusted relative risk32.521.510.5

4、0959972、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。3、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据。4、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人（18岁），对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。8美国少年儿童高血压诊断参考标准年龄（岁） 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 112 (118) 74 (82) 116 (124) 76 (84) 122 (130) 78 (86) 1012 126 (134) 82 (90) 1315 136 (144)86 (92) 1618 142 (150)98 (98)说明：要避

5、免对少年儿童过早地诊断高血压，对于血压升高无靶器官损害者，进行非药物方法治疗，继续随访，血压持续升高，超过括号中读数时，要考虑给予药物治疗。9三流 行 病 学Epidemiology1011.88%7.73%5.11%高血压患病率1979年1959年1991年121086420西方国家中国15% 2011高血压发病率411214454646501020304050607018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+年龄（年）高血压发病率（%）收缩压140mmHg舒张压90mmHg高血压是发病率最高的临床综合征之一12 70% 59% 34%美国成人高血压患者的知晓率、治疗

6、率及控制率 (19992000)我国1991 年普查：城市：36.3% 17.4% 4.2%农村：13.7% 5.4% 0.9% 知 晓 率 治 疗 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(%)13 70% 59% 34%美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000)我国最新资料统计：44.7%， 28.2% 8.1% 知 晓 率 治 疗 率 控 制 率 Awareness(%) Treatment(%) Control(%)14四病因及发病机制尚未阐明在一定的遗传背景下由于多种后天因素作用所致。15（一）血 压 的 调 节BPCO

7、PR 心率和心肌收缩力阻力小动脉的结构血管壁顺应性动脉的舒缩状态交感神经受体激动、血管紧张素、内皮素1等物质使血管收缩 一氧化氮、前列环素、缓激肽、心钠素等物质的作用使血管扩张，阻力降低。心输出量周围血管阻力16 （二） 遗 传 学 说 多基因隐性遗传原发性高血压是在一定的遗传背景下与多种环境因素相互作用而引起的多因素疾病。17（三）肾素血管紧张素系统(RAS) Ang血管紧 张素原Ang 肾素ACE小动脉平滑肌收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压增高组织中RAS系统，在高血压形成中可能具有更大作用18（四）钠与高血压食盐摄人量与高血压的发生密切有关, 高钠摄人导致血压升高常有遗传因素参与。 机

8、制：尚不清楚。细胞外液容量增加，心排血量增加；血管平滑肌细胞内Na+增高导致细胞内Ca2+升高，血管收缩反应增强，外周血管阻力升高。19（五）精神神经学说大脑皮层兴奋交感神经活动增强小动脉收缩RAS激活血压升高视觉刺激精神紧张环境噪音20（六）血管内皮功能异常PGI2 EDRF（NO）前列环素 内皮源性舒张因子（一氧化氮nitic oxide）血管舒张物质血管收缩物质内皮素(ET1)血管收缩因子(EDCF)血管紧张素等21 (七) 胰 岛 素 抵 抗 insulin resistance大多数高血压患者空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有胰岛素抵抗现象胰岛素的以下作用可能与血压升

9、高有关： 使肾小管对钠的重吸收增加。 增强交感神经活动。 使细胞内钠、钙浓度增加。 刺激血管壁增生肥厚。22（八） 其 他肥胖、吸烟、过量饮酒、低钙、低镁及低钾。23五病理心排血量增加和全身小动脉张力的增加小动脉血管壁“重构”（remodelling）：玻璃样变、中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、管腔狭窄)心、脑、肾缺血损伤促进动脉粥样硬化的形成及发展主要累及中、大动脉高 血 压2425中膜弹性增生26增厚的内膜脂质沉积管腔27心肌梗塞-肥厚心脏的横断面2829颅内出血3031脑梗塞32 直 接 间 接 心 脏冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭 脑 脑出血 脑梗塞 肾肾小球囊内压升高，肾小球纤维化

10、、萎缩 肾衰竭视网膜 小动脉痉挛、硬化 出血、渗出 左心室肥厚扩大（高血压心脏病）33六、临床表现及并发症1、症状： 头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣 特点：起病缓慢，可多年无症状；症状与血压不一定平行。（一）一般表现342、体征：2、主动脉瓣区SM，或收缩早期喀喇音。有LVH者可闻及S4。35 （二）并发症 的表现 、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。、血管：主动脉夹层，破裂可致命。36七、实验室检查1诊断高血压病需进行下列检

11、查：血、尿常规，肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、超声心动图、胸部X线和眼底检查。37眼 底 检 查目前采用KeithWasener眼底分级法， I 级：视网膜动脉变细、反光增强；级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；级：上述血管病变基础上有眼底出血、 棉絮状渗出；级：上述基础上出现视神经乳头水肿。 大多数患者仅为I、级变化。38 2动态血压监测ambulatory blood pressure monitoring，ABPM 39 2动态血压监测ambulatory blood pressure monitoring，ABPM 40正常值可参照以下正常上限标准：24小时平均血压值13

12、080mmHg，白昼均值13585mmHg，夜间12575mmHg。夜间血压均值比白昼降低1020%（dipper type，杓型）；如降低不及10，可认为血压昼夜节律消失（非杓型）。41中、轻度高血压患者血压昼夜波动曲线与正常类似，但血压水平较高，伴明显靶器官损害或严重高血压患者其血压的昼夜节律可消失（非杓型）。在诊所内血压升高，而诊所外血压正常；诊断“白大衣性高血压”（white coat hypertension)，42八诊 断 和 鉴 别 诊 断43 类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg) 理想血压 12080 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压(“

13、轻度”) 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 100 160 2期高血压根据强适应证选用药物及其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，BB，CCB或联合使用是 或 90-99 140-159 1期高血压根据强适应证选用药物 无使用降压药指征是 或 80-89120-139 高血压前状态 鼓励 和 80 120 正常有强适应证没有强适应证初

14、始药物治疗 生活方式改变 舒张压* mmHg 收缩压* mmHg 血压分类*治疗按照最高血压的分类决定有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应130/80mmHg2、成人各类高血压处理89根据强适应证选用药物利尿剂, ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标 (140/90 mmHg， 对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg）初始药物治疗生活方式改变2级高血压（SBP160mmHg或DBP100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或受体阻滞剂,或CCB1级高血压（SBP140-159或D

15、BP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊高血压治疗流程强 适 应 证 的 降 压 药 选 择JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发A20B20A20BaselineMonotherapy- 10- 20A20C20B20mmHg重要的高血压理论10的法则（Rule of TENS）1 additional drug for every additional 10 mmHg reduction in BP其它（p267)老年人收缩