子宫肌瘤概述

1、子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的实体性良性肿瘤。子宫肌瘤目前被人们称为“妇科第一瘤”。子宫肌瘤的发病率高达20-30。子宫肌瘤是由平滑肌组织增生形成的，多见于30-50岁妇女，40-50岁最多，20岁以下少见，可单个或多个生长，大小不一。子宫肌瘤根据其生长部位可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、粘膜下肌瘤、子宫颈肌瘤、韧带肌瘤五类。一般小的或单发的浆膜下和肌壁间子宫肌瘤不影响受孕和妊娠。治疗方法 子宫肌瘤的治疗手段有许多，大致有激素治疗、手术治疗、介入治疗和中药治疗等。 1. 介入治疗法：这种治疗方式不能去根，复发率较高。 2. 激素治疗法：这种治疗方法的副作用较大，治疗后的妇女容易出现男性化特征：生

2、长胡须、喉结突出、声音变粗等。 3. 放射治疗法：放射治疗在杀死肌瘤细胞的同时，也杀死了正常的组织细胞。 另外，放疗可引起暂时性闭经或永久性闭经。 4. 手术治疗法：这种治疗方法的弊端也很明显，子宫切除后、创伤容易形成癌变，例如：宫颈残端癌。 34的子宫肌瘤患者在术后2年内出现卵巢衰竭和更年期症状。那么选用什么方法最好呢？其实，保守与手术，西药与中药各有所长。在选择治疗方法与手段时，应根据以下情况来判断：1. 年龄因素 一般认为子宫肌瘤形成与过量的性激素有很大的关系。因此，若患者年龄在50岁以上，并开始有绝经现象的，临床上又无明显出血过多、疼痛等症状的，则可采取围绝经期的期待疗法。这种方法不用

3、任何药物和其它手术性的治疗。每3个月进行1次妇科内诊、B超检查。若无瘤体快速增长，出血、疼痛症状未加剧，则可通过年龄的增大，性激素水平的日益下降，“期待”子宫肌瘤的日渐萎缩。2. 瘤体因素 肌瘤大小相当于妊娠子宫1.5个月(5厘米)以上的，一般应考虑手术。此外，若肌瘤生长速度较快的，瘤体向腹腔内突出并有扭转倾向的也应手术切除。当然，确定手术还应考虑其它适应证如严重贫血、心脏疾患、全身状况等。 3. 症状因素 子宫肌瘤的主要症状是：阴道出血、瘤体压迫膀胱与输尿管或盆腔静脉所导致的尿频尿急、肾盂积水、下肢浮肿、下腹部或腰背部疼痛坠胀感、白带增多、不孕症等。手术指症 据统计，35岁以上的中年妇女中，

4、大约有15的人患有子宫肌瘤。子宫肌瘤恶化的几率很小，一般在1以下。 所以大部分肌瘤不必手术，只需定期追踪检查。 当有下列情况时，就应该接受手术治疗： 1. 子宫肌瘤造成大量出血，或长期的经量过多、经期过长以致贫血，而药物无法根治。此时，手术切除是有效的解决办法。 2. 子宫肌瘤长到拳头大小(大于5厘米)，造成骨盆中的其他器官受到压迫，手术切除可解除症状，而且大的肌瘤发生恶化的几率比小肌瘤要大。 3. 肌瘤生长速度太快，或者在更年期之后，肌瘤不但不萎缩，反而变大。 4. 妇女不孕而其他一切检查正常，此时不孕的原因可能就是子宫肌瘤。子宫肌瘤还可能造成习惯性流产。饮食宜忌 1. 饮食清淡，不食羊肉、

5、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。 2. 忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。 3. 禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。 4. 多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、水果等。子宫肌瘤(Uterine Leiomyomas)专业概述子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是发生于子宫由平滑肌及纤维结缔组织的良性肿瘤。子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤。常见于3050岁女性。多数患者因无症状而未就诊。一、病因 (etiology)尚不清楚，性激素可能是肌瘤发生的必要因素。临床流行病学资料表明，子宫肌瘤主要发生

6、在育龄期，尚未见关于青春期前发生的报道，因为在青春期前的女性体内，甾体激素水平与男性没有明显差别。肌瘤能随着妊娠过程激素水平的变化而迅速增大；随着绝经后时间的推移，肌瘤可自然缩小或消退。肌瘤组织存在局部高雌激素环境状态，但还没有证实雌激素直接刺激肌瘤生长，可能是雌激素通过其他因子及其受体而促使肌瘤生长。内分泌因素是子宫肌瘤的危险因素之一，雌、孕激素在肌瘤的发生，发展中起着重要的作用。外在环境有害因素包括物理、化学、生物因素，其中农药残留物、食品添加剂、汽车尾气等化学因素占环境有害因素的70%左右。环境化学有害因素除有致癌、致畸、致突变作用外，还可能引起内分泌紊乱，对人类的生殖和发育构成威胁。环

7、境内分泌干扰物（EEDs）能影响机体激素合成、分泌、传递、结合等环节，对生殖、神经和免疫系统功能产生干扰。EEDs与受体结合，影响内源性激素及其受体的合成、代谢、转运，干扰正常的内分泌功能，导致激素依赖性肿瘤的发生。此外，外环境中也存在着大量诱发子宫肌瘤的物理因素。如生育期的妇女长时间接受大剂量的放射线照射，可破坏卵巢功能并引起激素分泌紊乱；长时间使用电脑、 、微波炉产生的电磁辐射会引起痛经，经期延长等内分泌紊乱的表现，并具有诱发子宫肌瘤的倾向。人群流行病学调查发现，子宫肌瘤的发病危险性与肉食的过多摄入有明显的相关性，而大量食用蔬菜有防止肌瘤发生的作用。研究发现有素食习惯未绝经妇女的粪便中雌激

8、素水平比非素食者高三倍，且血浆中雌激素水平下降15%20%。素食者的高纤维低脂肪饮食可能是由于改变粪便菌群和减少雌激素的肝肠循环，限制了雌激素的重吸收、使粪便中雌激素排泄增多并降低了血清中雌激素水平。饮食结构的不同可以影响未绝经妇女体内雌激素的代谢，进而影响子宫肌瘤发生的危险性。对月经初潮年龄与子宫肌瘤发生的相关性研究发现，月经周期的过早建立，使体内激素过早地处于较高水平，导致控制子宫平滑肌增殖的相关基因突变率升高，使生殖期子宫肌层细胞分化增加，从而导致子宫肌瘤的发病危险性升高。青春期初潮早的女性成年后多好发肌瘤，这与体内高激素水平密切相关，与激素是诱发子宫肌瘤发生的观点相一致。既往研究发现宫

9、颈糜烂、盆腔炎、输卵管炎、卵巢炎等妇科炎症与子宫肌瘤的发生有关。宫颈糜烂是子宫肌瘤的重要危险因素，慢性损伤或感染引起的宫颈炎症，使病原体潜藏于子宫，长期刺激肌细胞分裂生长而促使子宫肌瘤发生。盆腔炎亦是子宫肌瘤发生的一个危险因素，盆腔炎症可引发慢性充血，刺激子宫肌组织中未分化的组织向肌瘤组织转化，诱发子宫肌瘤发生；慢性盆腔炎亦可导致慢性输卵管卵巢炎，使卵巢内分泌功能紊乱，直接造成局部组织雌、孕激素水平持续偏高，并诱导激素依赖性子宫肌瘤的发生与发展。二、分类(classification)按生长部位：宫体肌瘤（95%98%）、宫颈肌瘤（2%8%）按肌瘤与子宫肌壁的关系：1、肌壁间肌瘤（intram

10、ural myoma ）最常见60%70%2、浆膜下肌瘤（subserous myoma）20%3、黏膜下肌瘤（submucous myoma)10%15%若不同类型的子宫肌瘤同时发生或肌瘤数超过2个，称多发性子宫肌瘤。三、肌瘤变性(degenerative changes)肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性，可继发于血液供应障碍、绝经后萎缩、感染等。少数可发生恶变，多数退行性变无临床意义。1、玻璃样（透明）变（hyaline degeneration）最常见60%切面漩涡状结构消失，代之以均质透明状物。2、囊性变（cystic degeneration ）4% 常继发于玻璃样变，组织液化坏死所形

11、成。3、红色变（red degeneration ）特殊类型的坏死。多发生于妊娠期或产褥期，可有急腹症的表现。4、肉瘤样变性（sarcomatous change）即肌瘤恶性变，发生率低于1%，多见于年龄较大的患者，由于无明显症状，易被忽视。肌瘤在短期内增长迅速，出现不规则阴道流血或绝经后肌瘤继续增大，则考虑有肌瘤恶变的可能。5、脂肪变(Fatty degeneration)多见于绝经后患者。剖面呈皇色，漩涡状结构消失。6、钙化(degeneration with calcification ) 继发于脂肪变性。7、感染(infections)肌瘤表面粘膜坏死脱落，形成溃疡，可继发感染。四、临

12、床表现(clinical presentations)（一）、症状(symptoms)：多数患者无症状，仅10%40%的患者出现症状。1、月经改变，经量增多及经期延长 是最常见症状，主要见于较大的肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤。粘膜下肌瘤伴坏死或感染时还可有持续阴道流血和脓血性排液。2、下腹包块 子宫增大超过12周妊娠大小时可于下腹正中触及不规则质硬包块。3、白带增多 合并感染时可致脓血性白带。4、疼痛 一般不疼痛，肌瘤增大压迫盆腔脏器、血管、神经可出现下腹胀痛或隐痛；带蒂肌瘤扭转、红色变时可导致急性腹痛；黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可致痉挛性疼痛；肌壁前肌瘤可致继发性痛经。5、压迫症状 压迫膀胱引起尿频

13、；压迫膀胱三角区致尿潴留；压迫直肠引起便秘。6、对生育的影响 可致不孕，增加流产和早产的发生率。7、贫血 长期经量过多可致继发性贫血，严重者乏力、面色苍白、心慌、气短。（二）、体征(signs)：体积较大的肌瘤可在下腹部触及肿块；肌壁间肌瘤表现为子宫增大活动，质硬，外形不规则，有单个或多个结节突起；浆膜下肌瘤可游离于子宫外，活动度大，易与附件肿瘤混淆；黏膜下肌瘤时子宫均匀性增大，带蒂的黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤可自宫颈口脱出至阴道内。五、辅助检查1、B超：较准确的评估子宫大小和肌瘤大小、数目及位置。2、MRI：非常准确的显示子宫浆膜层、肌层和粘膜层的关系。3、宫腔镜检查：协助诊断粘膜下肌瘤。4、诊断

14、性刮宫：对于有异常出血症状的患者应行诊刮，将刮取的宫颈管内膜和子宫内膜分别送病理检查，以便排除子宫内膜增生和其他内膜病变。六、鉴别诊断（differential diagnosis）1、妊娠子宫2、卵巢肿瘤3、子宫腺肌病和子宫腺肌瘤4、子宫恶性肿瘤5、盆腔炎性包块6、子宫肥大症七、治疗(therapy)根据患者年龄、症状、生育要求、以及肌瘤的部位、大小、增长速度、有无合并贫血情况等进行个体化治疗。1、 观察随访(observation and following-up)：肌瘤较小、无症状者，特别是近绝经期患者，36个月行妇科检查和B超检查。若肌瘤大小稳定或增长缓慢，可每年随诊一次。若肌瘤增长迅

15、速或绝经后继续生长，则考虑手术治疗。2、 药物治疗(medical management)：小于2个月妊娠子宫、症状轻、近绝经期、全身状况不宜手术者、肌瘤过大术前用缩小肌瘤体积。（1）非甾体抗炎药 抑制前列腺素合成，减少月经量和盆腔不适。（2）雄激素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩；使肌层和血管平滑肌收缩，减轻盆腔充血，减少出血。如：丙酸睾丸酮，甲基睾丸素。（3）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：抑制垂体-卵巢轴，降低雌孕激素水平。用于术前36个月，控制症状、缩小肌瘤、减少术中出血；提前绝经。如：亮丙瑞林 ，戈舍瑞林。（4）米非司酮：受体水平的孕激素拮抗剂，用于术前缩小肿瘤体积，或用于近绝

16、经期患者诱导绝经，达到控制症状和抑制肌瘤生长的目的。3、 手术治疗(surgical therapy)手术指征：1、子宫超过10周妊娠大小；2、重度继发性贫血保守治疗无效，特别是黏膜下肌瘤致重度贫血；3、出现膀胱和/或直肠压迫症状；4、肌瘤生长迅速，疑恶变；5、肌瘤反复流产和不孕；6、宫颈或阔韧带肌瘤。手术治疗术式：（1）肌瘤切除术(myomectomy)：适用于年轻、有生育要求的患者。浆膜下及肌壁间肌瘤可开腹或行腹腔镜手术；黏膜下肌瘤突向宫腔者可在宫腔镜下切除；突出宫颈口或阴道者可经阴道切除。（2）子宫切除术(hysterectomy) ：适用于肌瘤多而大、症状明显、无生育要求的患者。50岁

17、以下或未绝经者，若卵巢外观正常，应保留附件。术前应行宫颈细胞学检查、诊刮排除子宫内膜病变。分类：按肌瘤所在部位分为：1、宫体肌瘤（占92%）2、宫颈肌瘤（占8%）根据子宫肌瘤与子宫肌壁的关系可分为以下三类：1、肌壁间肌瘤占60%-70%；肌瘤位于子宫肌壁内，周围均被肌层包围。2、浆膜下肌瘤约占20%；肌瘤向子宫浆膜面生长，子宫肌瘤表面仅有子宫浆膜层覆盖。3、粘膜下子宫肌瘤占10%-15%；肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，仅有粘膜层覆盖。肌瘤变性：肌瘤失去原有典型结构时称肌瘤变性。常见的变性：玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤变、钙化。临床表现：1、症状：多无明显症状，症状出现与肌瘤部位、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、